2016

ATA

甲亢指南亮點(diǎn)解讀2016ATA甲亢指南解讀過去二十年，美國共發(fā)布了4版甲亢/甲狀腺毒癥相關(guān)指南1.SingerPA,etal.JAMA.1995Mar8;273(10):808-12.;2.BaskinHJ,etal.EndocrPract.2002Nov;8(6):457-469.;3.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;4.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATA=美國甲狀腺學(xué)會(huì);AACE=美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)《甲亢和甲減患者的診療指南》1ATA《甲亢和甲減的評(píng)估和診療臨床實(shí)踐指南》2AACE《甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其它原因引起的甲狀腺毒癥診療指南》3ATA&AACE1995200220112016《甲狀腺功能亢進(jìn)和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》4ATA.根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，定期更新臨床指南，對(duì)規(guī)范甲亢的診療及甲亢患者的臨床實(shí)踐具有很大的指導(dǎo)意義22016ATA甲亢指南解讀與2011版指南相比，2016新版指南增加了推薦及證據(jù)數(shù)量2011ATA&AACE2016ATA1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.推薦數(shù)量引用參考文獻(xiàn)2011版12016版2100個(gè)358個(gè)124個(gè)678個(gè)32016ATA甲亢指南解讀2016版指南提出以患者為中心的最佳診治策略的核心理念

“一旦診斷確立，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生和患者應(yīng)當(dāng)就每一種治療選擇進(jìn)行開誠布公的討論，包括治療方法是否容易獲得、獲益、疾病恢復(fù)的速度、缺點(diǎn)、可能的副作用，以及治療的花費(fèi)。基于這些詳細(xì)的分析和討論，醫(yī)生根據(jù)最佳的臨床判斷做出推薦，患者結(jié)合個(gè)人價(jià)值觀和喜好，做出最終的決定。”

RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.42016ATA甲亢指南解讀主要內(nèi)容以患者為中心的最佳診治策略RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.疾病評(píng)估治療方案選擇52016ATA甲亢指南解讀全面評(píng)估GD的嚴(yán)重程度RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.FT3=游離三碘甲腺原氨酸;FT4=游離甲狀腺激素對(duì)所有已發(fā)現(xiàn)的或懷疑甲亢的患者均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)全面的問診和體格檢查甲亢癥狀的嚴(yán)重程度并不與FT3和FT4存在很強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，反而與年齡成負(fù)相關(guān)心臟評(píng)估可能必要，尤其對(duì)年長患者，包括：超聲心動(dòng)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖或心肌灌注方面的檢查甲狀腺腫大的程度、阻塞癥狀及Graves眼病的嚴(yán)重程度可與甲亢的程度及癥狀不符62016ATA甲亢指南解讀生化學(xué)評(píng)估TSH＜0.01mU/LT3型甲亢：血清T3

而TT4和FT4正常，常在疾病早期臨床型甲亢：TT3、FT3和FT4升高，甲亢表現(xiàn)明顯亞臨床型甲亢：T3、T4正常，可有或無甲亢表現(xiàn)TSH正常甲功正常的高甲狀腺激素血癥：TBG功能紊亂導(dǎo)致血清TT4

(通常TT3

，TBG

)而

無甲亢表現(xiàn)影響T4向T3轉(zhuǎn)化的藥物或狀況，如胺碘酮、高劑量心得安、極高海拔、濫用安非他明等TSH正常或升高FT4

時(shí)需進(jìn)一步排除“甲功正常的高甲狀腺激素血癥”后，需考慮TSH介導(dǎo)的甲亢，如垂體瘤甲狀腺激素抵抗：編碼甲狀腺激素受體基因突變，導(dǎo)致垂體及周圍組織對(duì)甲狀腺激素抵抗或不敏感(通常FT4

,TT3

)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TSH=促甲狀腺激素;T3=三碘甲腺原氨酸;FT4=游離甲狀腺激素;TT4=總甲狀腺激素;TT3=總?cè)饧紫僭彼?TBG=甲狀腺結(jié)合球蛋白初篩：測(cè)血清TSH水平懷疑甲亢初篩：測(cè)血清TSH+FT4+TT3高度懷疑甲亢72016ATA甲亢指南解讀基于目前研究顯示，

TRAb檢測(cè)方法的敏感性和特異性可分別達(dá)到97%和99%敏感性(95%置信區(qū)間)特異性(95%置信區(qū)間)敏感性特異性TRAb第3代手工檢測(cè)TRAb第3代自動(dòng)檢測(cè)TozzoliR,etal.AutoimmunRev,2012,12:107–113.意大利一項(xiàng)薈萃分析，利用MEDLINE數(shù)據(jù)庫，納入1990至2012年關(guān)于GD患者TRAb測(cè)定的相關(guān)文獻(xiàn)，評(píng)估TRAb第3代免疫測(cè)定法在GD診斷中的敏感性和特異性。82016ATA甲亢指南解讀TRAb的應(yīng)用使GD診斷成本降低47%，平均診斷時(shí)間增快46%GD診斷直接總成本GD誤診總成本GD診斷支付總成本（直接成本+誤診成本）診斷平均時(shí)間每10萬實(shí)驗(yàn)者成本（USS）每10萬實(shí)驗(yàn)者成本（USS）每10萬實(shí)驗(yàn)者成本（USS）TSI檢測(cè)的應(yīng)用（%）TSI檢測(cè)的應(yīng)用（%）TSI檢測(cè)的應(yīng)用（%）TSI檢測(cè)的應(yīng)用（%）AverageTimetoDiagnosisPerPatient(Weeks)AmyMcKee,etal.AmJManagCare.2012,18:e1–14.GD=Graves病；TSI：促甲狀腺激素免疫球蛋白美國一項(xiàng)研究，建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)學(xué)模式，評(píng)估TSI（TRAb）應(yīng)用在GD診斷中的成本，及對(duì)診斷時(shí)間的影響92016ATA甲亢指南解讀由此，TRAb檢測(cè)在疾病評(píng)估中的應(yīng)用得到擴(kuò)展用于支持Graves病診斷評(píng)估ATD的治療是否需要停藥評(píng)估胎兒/新生兒Graves病甲亢的風(fēng)險(xiǎn)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421102016ATA甲亢指南解讀2016版指南新增TRAb測(cè)定用于病因診斷2016ATA指南建議對(duì)可能患GD的人群(對(duì)稱性甲狀腺腫大、中重度甲亢或新發(fā)眼病)開始便行TRAb測(cè)定，更劃算、方便，同時(shí)還可避免放射性碘暴露。

——更加依賴抗體試驗(yàn)1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺受體抗體;TMNG=毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;TA=毒性腺瘤;GD=Graves病2011ATA1當(dāng)有甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)，但不能診斷為GD者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行以下檢查放射性碘攝取率當(dāng)有甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)加做甲狀腺核素顯像2016ATA2如果根據(jù)臨床表現(xiàn)和生化學(xué)檢查的結(jié)果不足以診斷GD，則應(yīng)當(dāng)考慮做以下診斷性檢查TRAb測(cè)定放射性碘攝取率超聲測(cè)定甲狀腺的血流當(dāng)臨床表現(xiàn)提示為毒性腺瘤或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)行123Ior99mTc核素顯像112016ATA甲亢指南解讀2016版指南強(qiáng)烈建議TRAb作為患者是否停藥的預(yù)測(cè)指標(biāo)TRAb經(jīng)治療12-18月后轉(zhuǎn)陰、甲狀腺功能恢復(fù)可以考慮停藥繼續(xù)ATD治療或調(diào)整為放射碘治療、甲狀腺切除術(shù)1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺素受體抗體2011ATA1推薦20:

建議停用抗甲狀腺藥物前復(fù)查TRAb水平，以預(yù)測(cè)患者是否可以停藥，且水平正常提示緩解的幾率更高。(弱推薦低質(zhì)量證據(jù))2016ATA2推薦21:建議停用抗甲狀腺藥物前復(fù)查TRAb水平，以預(yù)測(cè)患者是否可以停藥，且水平正常提示緩解的幾率更高。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))TRAb持續(xù)陽性122016ATA甲亢指南解讀研究顯示，停藥時(shí)TRAb水平與甲亢復(fù)發(fā)相關(guān)GD患者M(jìn)MI停藥后結(jié)局MMI停藥時(shí)血清TRAb值（UI/L）甲亢復(fù)發(fā)的時(shí)間（周）MMI停藥時(shí)血清TRAb值（UI/I）r=0.38;p<0.03CarellaC,etal.Thyroid,2006,16:295–302.意大利一項(xiàng)研究，回顧性分析58例接受MMI治療的GD患者，評(píng)估18個(gè)月治療停藥后TRAb水平與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示甲亢復(fù)發(fā)的發(fā)生率及甲亢復(fù)發(fā)時(shí)間均與停藥時(shí)TRAb水平有關(guān)132016ATA甲亢指南解讀TRAb陰性的患者，停藥后復(fù)發(fā)率更低LaurbergPetal.EurJEndocrinol2008;158:69-75應(yīng)用18個(gè)月抗甲狀腺藥物治療后的復(fù)發(fā)率(月)***0兩組相比*p<0.05甲亢復(fù)發(fā)(n=16)為50%甲功正常(n=30)為3.3%血清-TRAb#18個(gè)月時(shí)TRAb陽性率:2008年P(guān)eterLaurberg等發(fā)表的一項(xiàng)研究，共納入179例新診斷GD患者，年齡在20-55歲，隨機(jī)分入抗甲狀腺激素藥物治療組、甲狀腺切除術(shù)治療組和放射性碘治療組(年齡>35歲)，在適當(dāng)時(shí)機(jī)予左甲狀腺素鈉以維持甲功正常。抗甲狀腺藥物治療在18個(gè)月后停用。從治療起始前到治療5年后監(jiān)測(cè)血清TRAb水平，評(píng)估不同治療方法對(duì)TRAb的影響。甲亢復(fù)發(fā)組與甲功正常組在藥物治療18個(gè)月中TRAb的變化#指125I標(biāo)記TSH結(jié)合的抑制百分比142016ATA甲亢指南解讀2016版指南強(qiáng)烈建議應(yīng)重視GD患者妊娠期的TRAb監(jiān)測(cè)1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;3.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab,2004,18:289–302.;4.DonnellyMA,etal.ObstetGynecol,2015,125:1059–1062.有研究顯示胎兒甲狀腺在12周開始分泌甲狀腺激素，在20周時(shí)甲狀腺TSH受體開始對(duì)TSH受體抗體有反應(yīng)3。而另一個(gè)病例報(bào)道，發(fā)現(xiàn)胎兒早在18周即可由于母體TRAb的存在而出現(xiàn)GD4。2011ATA1推薦75：在孕前使用放射碘或甲狀腺切除術(shù)治療Graves病，需在妊娠22-26周或早孕期開始并在妊娠22-26周再次使用敏感的方法監(jiān)測(cè)TRAb水平。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))推薦76：妊娠期診斷Graves’病的患者需在診斷時(shí)使用敏感的方法測(cè)定TRAb水平，如果水平升高，需在妊娠22-26周時(shí)重復(fù)測(cè)量。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))

推薦77：妊娠22-26周時(shí)測(cè)定的TRAb水平應(yīng)用于指導(dǎo)新生兒監(jiān)測(cè)。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))2016ATA2推薦93：即使妊娠前接受RAI消融和外科手術(shù)的Graves患者，仍建議在妊娠早期行抗體測(cè)定。如果陽性，應(yīng)在妊娠18-22周重復(fù)測(cè)定。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))推薦94：妊娠前接受ATDs治療者，一旦妊娠或者妊娠期間出現(xiàn)GD應(yīng)立即檢測(cè)TRAb水平。如果陽性，應(yīng)在妊娠18-22周復(fù)查。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))推薦95：在妊娠18-22周TRAb仍陽性者，應(yīng)在妊娠晚期(30-34周)復(fù)測(cè)TRAb水平，用于指導(dǎo)新生兒監(jiān)測(cè)。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))152016ATA甲亢指南解讀主要內(nèi)容以患者為中心的最佳診治策略RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.疾病評(píng)估治療方案選擇162016ATA甲亢指南解讀加強(qiáng)與GD患者溝通以更好選擇個(gè)體化治療方案BritoJPetal.Thyroid25(11):1191,2015美國JuanP.Brito等發(fā)表的一項(xiàng)研究，納入68例GD患者，其中37例患者分入傳統(tǒng)醫(yī)療組(UC組)，31例患者進(jìn)入GD治療決策工具組(GDChoice)，兩組基線情況相似，治療討論時(shí)長相似，在他們就診時(shí)獲得治療選擇方面的知識(shí)相似，除此之外，GD治療決策組組了解更多關(guān)于GD治療方面各種考慮、治療相關(guān)并發(fā)癥、治療方案對(duì)患者的影響等信息。評(píng)估兩組對(duì)患者臨床治療決策的參與和醫(yī)生對(duì)治療決策分享的影響。從上圖可知，與傳統(tǒng)醫(yī)療組比，GD治療決策組更多獲取到關(guān)于手術(shù)永久性瘢痕、術(shù)后何時(shí)癥狀可消失、手術(shù)后聲嘶的可能性、治療花費(fèi)等信息。終身需要甲狀腺激素替代治療抗甲狀腺藥物治療實(shí)施抗甲狀腺藥物治療化驗(yàn)血監(jiān)測(cè)頻率手術(shù)永久性瘢痕什么時(shí)候癥狀可以消失放射性碘治療接觸避孕措施手術(shù)后聲嘶的可能性治療花費(fèi)放射性碘治療對(duì)生育能力的影響了解問題患者的百分比(%)p=0.07p=0.1p=0.1p=0.08p=0.04p=0.02p=0.07p=0.01p=0.01172016ATA甲亢指南解讀根據(jù)患者不同臨床特點(diǎn)選擇不同治療方案√√=優(yōu)選的治療；√=可接受的治療；！=謹(jǐn)慎使用；-=非一線治療但根據(jù)具體臨床情況可接受的治療；X=禁忌a妊娠6個(gè)月內(nèi)；b根據(jù)GO的活動(dòng)程度及其他風(fēng)險(xiǎn)因素確定臨床表現(xiàn)ATDRAI手術(shù)妊娠a√√/!X√/!合并癥會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和/或縮短預(yù)期壽命√√√X非活動(dòng)性GO√√√活動(dòng)性GO√√b√√肝病!√√√對(duì)ATDs有嚴(yán)重不良反應(yīng)X√√√既往有頸部手術(shù)或外部放射治療√√√!缺乏有經(jīng)驗(yàn)的外科手術(shù)醫(yī)生√√√!緩解可能性較大(尤其是女性,癥狀較輕,甲狀腺腫較輕,TRAb陰性或滴度較低)√√√√伴有周期性麻痹√√√√√患有右肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭√√√!具有合并癥的老年人√√!確診或疑診甲狀腺惡性疾病-X√√一個(gè)較大的甲狀腺結(jié)節(jié)√-√√同時(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)--√√RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421182016ATA甲亢指南解讀ATD為主3日本歐洲拉丁美洲美國GD患者隨機(jī)分配至以上任一種治療后在長期生活質(zhì)量方面是等同的4甲亢治療方案的選擇具有地區(qū)特點(diǎn)1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;2.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97:4549-58.;3.WartofskyL,etal.Thyroid.1991;1(2):129-35.;4.Abraham-NordlingM,etal.Thyroid.2005;15(11):1279-86.ATD=抗甲狀腺藥物;GD=Graves病;RAI=放射性碘美國醫(yī)生最常選擇放射碘治療，但近幾年有下降趨勢(shì)，而ATD治療有上升趨勢(shì)1研究顯示放射碘治療由20年前的69%下降為59.7%2RAI作為初始治療的比例192016ATA甲亢指南解讀

以患者為中心，不同甲亢治療方案的評(píng)價(jià)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421需頻繁監(jiān)測(cè)甲功ATD的潛在副作用疾病復(fù)發(fā)的可能優(yōu)勢(shì)不足非破壞性治療藥源性甲減可逆可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輻射暴露手術(shù)治療ATDs治療RAI=放射性碘;ATDs=抗甲狀腺藥物;TH=甲狀腺激素RAI治療202016ATA甲亢指南解讀ATDs的適應(yīng)證與禁忌1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺受體抗體2011版12016版2緩解可能性較大(尤其輕癥，輕度甲狀腺腫大，TRAb陰性或低滴度的女患者)—妊娠期伴增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疾病的老年或預(yù)期壽命較短者居住養(yǎng)老院等護(hù)理?xiàng)l件有限的地方，不能保證碘輻射安全頸部曾接受手術(shù)或經(jīng)受過外照射缺乏診治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生中到重度活動(dòng)性Graves眼病—需快速達(dá)到生物學(xué)疾病控制ATDs治療適應(yīng)證禁忌：已知既往對(duì)ATDs有嚴(yán)重不良反應(yīng)2011版212016ATA甲亢指南解讀ATD治療的每一個(gè)Graves病患者均應(yīng)使用MMI進(jìn)行治療。除了在妊娠早期、甲亢危象、對(duì)MMI治療不敏感同時(shí)又拒絕RAI或手術(shù)治療的患者推薦選用PTU外。強(qiáng)烈推薦2016版指南強(qiáng)化了甲巰咪唑用于治療GD的推薦RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥物;RAI=放射性碘;GD=Graves病;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶222016ATA甲亢指南解讀2016版指南推薦ATD治療GD的劑量，并需結(jié)合患者具體情況而定PTU作用時(shí)間較短，根據(jù)甲亢的嚴(yán)重程度，常需每天2到3次給藥起始劑量：50-150mg/次×3次/天減量至：50mg/次×2-3次/天臨床癥狀和甲功恢復(fù)正常后RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.PTU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巰咪唑;FT4=游離甲狀腺激素初始MMI治療，根據(jù)FT4水平?jīng)Q定起始劑量：初始劑量：5-10mg10-20mg30-40mg減量至維持劑量：5–10mg/天甲功恢復(fù)正常FT4水平2-3倍正常上限1.5-2倍正常上限1-1.5倍正常上限正常水平具體治療方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定，應(yīng)綜合考慮患者癥狀、甲狀腺大小及血清T3水平等因素232016ATA甲亢指南解讀應(yīng)用MMI一個(gè)足療程后仍為甲亢時(shí)，應(yīng)考慮RAI或甲狀腺切除術(shù)。對(duì)尚未恢復(fù)且傾向ATD治療的患者可繼續(xù)小劑量MMI治療12-18個(gè)月以上。首選MMI治療GD時(shí)，治療療程約12-18個(gè)月，當(dāng)TSH及TRAb正常時(shí)可考慮停藥。2016版指南推薦ATD治療GD的療程可結(jié)合病情和患者意愿延長強(qiáng)烈推薦弱推薦RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥物;MMI=甲巰咪唑;TSH=促甲狀腺激素;GD=Graves病;TRAb=促甲狀腺受體抗體;RAI=放射性碘242016ATA甲亢指南解讀ATD長期治療的有效性在不同人群中得到驗(yàn)證歐洲68%50-60%ATD治療5-6年后患者的緩解率2ATD治療2年后患者的緩解率11.KonishiT,etal.EndocrJ.2011;58(2):95-100.;2.MazzaE,etal.JEndocrinolInvest.2008;31:866-72.ATD=抗甲狀腺藥物;TRAb=促甲狀腺受體抗體252016ATA甲亢指南解讀應(yīng)用ATD導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏主要發(fā)生在起始治療90天內(nèi)，

PTU導(dǎo)致的肝功能異常發(fā)生率更高7%72%85%60天內(nèi)90天內(nèi)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥的累積發(fā)生比例(%)7%中有部分是在停藥很長一段時(shí)間后再次服藥時(shí)出現(xiàn)該副反應(yīng)高達(dá)4%服用PTU的患者極可能出現(xiàn)三倍正常上限以上的肝功能異常，比服用MMI的顯著肝功能異常發(fā)生率更高，但有研究發(fā)現(xiàn)PTU的肝臟毒性時(shí)間平均發(fā)生周期為服藥后120天2120天后新發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥的比例(%)1.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2013;98:4776–83.;2.CooperDSandRivkeesSA.JClinEndocrinolMetab,2009;94(6):1881-2.ATD=抗甲狀腺藥物;GD=Graves病;PTU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巰咪唑日本一項(xiàng)研究納入754名服用ATD后導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥的GD患者(725名服用MMI，28名服用PTU，1名同時(shí)服用兩種藥物)，研究發(fā)現(xiàn)1：262016ATA甲亢指南解讀強(qiáng)烈推薦輕微的過敏反應(yīng)可以不必停用ATD輕微的皮膚反應(yīng)可在不停用ATD的同時(shí)加用抗組胺藥治療。出現(xiàn)ATD持續(xù)性的輕微副作用時(shí)可停藥，改為RAI治療或手術(shù)治療，若無法行RAI或手術(shù)治療時(shí)可選擇其他ATD繼續(xù)治療。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病例不推薦使用其他ATD。RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥物272016ATA甲亢指南解讀

以患者為中心，不同甲亢治療方案的評(píng)價(jià)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421破壞性治療，發(fā)生不可逆甲減，需終身替代治療可加重Graves眼病避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和ATD的潛在副作用RAI治療手術(shù)治療ATDs治療RAI=放射性碘;ATDs=抗甲狀腺藥物;TH=甲狀腺激素優(yōu)勢(shì)不足282016ATA甲亢指南解讀RAI的適應(yīng)證與禁忌ATDs=抗甲狀腺藥物2011版12016版2計(jì)劃妊娠（期待接受放射碘治療達(dá)4-6個(gè)月以上且甲功正常時(shí)懷孕）計(jì)劃妊娠(期待接受放射碘治療達(dá)6個(gè)月以上且甲功正常時(shí)懷孕)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高曾經(jīng)接受過手術(shù)或頸部經(jīng)受過外照射缺乏診治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生ATDs治療禁忌ATDs治療禁忌或ATDs治療效果不佳—合并低鉀周期性麻痹、右心功能衰竭、肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭適應(yīng)證禁忌：妊娠、哺乳，合并或懷疑合并甲狀腺癌，缺乏對(duì)放射性治療安全指南依從性，及在4-6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.RAI治療292016ATA甲亢指南解讀RAI治療前，即使無甲亢癥狀，也應(yīng)預(yù)防性使用β受體阻滯劑β受體阻滯劑的應(yīng)用可以預(yù)防RAI治療后因甲狀腺激素升高而導(dǎo)致心率增快等臨床不良反應(yīng)。2011ATA1Graves病患者因甲亢加重使并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)（如：臨床癥狀非常顯著或游離T4達(dá)到正常高限2-3倍），在放射碘治療前需使用β受體阻滯劑。(強(qiáng)烈推薦低質(zhì)量證據(jù))2016ATA2因RAI治療可能導(dǎo)致GD患者出現(xiàn)一過性甲亢癥狀加重，故對(duì)由甲亢病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加者(如高齡、有合并癥)，即使目前無甲亢癥狀，也應(yīng)在RAI治療前應(yīng)用

受體阻滯劑。(弱推薦低質(zhì)量證據(jù))1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.302016ATA甲亢指南解讀RAI治療前后，可適時(shí)應(yīng)用ATDsATDs=抗甲狀腺藥物；RAI=放射性碘；GD=Graves病；MMI=甲巰咪唑RAI治療前后適時(shí)應(yīng)用ATDs不僅可以穩(wěn)定甲功，改善甲亢癥狀，同時(shí)不影響RAI治療成功率。2011ATA1Graves病患者因甲亢加重而使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)（如：臨床癥狀非常顯著或游離T4達(dá)到正常高限的2-3倍），在放射碘治療前需使用甲巰咪唑。(弱推薦低質(zhì)量證據(jù))2016ATA2除β受體阻滯劑外，對(duì)由甲亢病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的GD患者，應(yīng)考慮RAI治療前應(yīng)用甲巰咪唑預(yù)治療，MMI應(yīng)在RAI治療前暫停2-3天。(弱推薦中等質(zhì)量證據(jù)）對(duì)由甲亢病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的GD患者，應(yīng)考慮在RAI治療后3～7天重新開始MMI治療。(弱推薦低質(zhì)量證據(jù))1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.312016ATA甲亢指南解讀RAI治療后1周重新應(yīng)用MMI可穩(wěn)定甲功，避免RAI治療后因甲功波動(dòng)引起的臨床癥狀FT4指數(shù)變化（%）**131I治療前3周后6周后FT3指數(shù)變化（%）***131I治療前3周后6周后*P<0.001,**P=0.004BonnemaSJ,etal.EurJEndocrinol,2003,149:485–4922003年丹麥一項(xiàng)研究，共納入149例甲亢患者，停用甲巰咪唑4天后予RAI治療，治療后隨機(jī)分為兩組，一組在治療7天后重新予MMI，另一組未重新使用MMI，評(píng)估RAI治療后重新應(yīng)用ATD對(duì)治療結(jié)局的影響。322016ATA甲亢指南解讀RAI治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)甲功水平，根據(jù)機(jī)體反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案由于在甲亢糾正后1個(gè)月或更久時(shí)間內(nèi)，TSH水平可以維持被抑制的狀態(tài)，其水平應(yīng)被謹(jǐn)慎的解釋，且應(yīng)與FT4及T3一同分析。RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.GD=Graves病;FT4=游離甲狀腺激素;TT3=總?cè)饧紫僭彼?TSH=促甲狀腺激素;RAI=放射性碘GD患者接受RAI治療1-2月內(nèi)隨訪應(yīng)包含對(duì)FT4、TT3和TSH水平的評(píng)估。在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)每隔4-6周行一次生化檢測(cè)，直到出現(xiàn)甲減，且經(jīng)替代治療后甲狀腺功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。強(qiáng)烈推薦RAI治療后6個(gè)月Graves甲亢仍存在，或治療3個(gè)月后機(jī)體的反應(yīng)極小，則建議再次行放射碘治療。弱推薦332016ATA甲亢指南解讀

以患者為中心，不同甲亢治療方案的評(píng)價(jià)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421破壞性治療，發(fā)生不可逆的甲減，需終身替代治療存在術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)快速和完全控制甲亢避免放射線暴露和ATD的潛在副作用RAI治療手術(shù)治療ATDs治療RAI=放射性碘;ATDs=抗甲狀腺藥物;TH=甲狀腺激素優(yōu)勢(shì)不足342016ATA甲亢指南解讀外科手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌TRAb=促甲狀腺受體抗體2011版12016版2計(jì)劃4