病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷姓名：科室：成績：一、選擇題：（每題1分，共20分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少2天記錄一次病程記錄。3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時內(nèi)完成。4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行。6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。8、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過25個字。9、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是：無記錄者不按搶救計算。10、主訴的寫作要求下列哪項不正確：指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后。本試卷為《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷，共有10道選擇題，每題1分，滿分20分。1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。2、對于病情穩(wěn)定的患者，書寫日常病程記錄時至少要記錄2天。3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成。4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行。6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。8、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過25個字。9、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是：無記錄者不按搶救計算。10、主訴的寫作要求中，指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后是不正確的。11、正確答案為B，出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中。入院記錄需在24小時內(nèi)完成，接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫，轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫，手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫。12、正確答案為A，您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎。其他選項中，B和E的描述有誤，C中的“里急后重”應(yīng)為“頻繁”。13、正確答案為A，術(shù)后6小時。其他選項中，術(shù)后8小時、10分鐘、即刻、24小時都是錯誤的。14、正確答案為D，主任醫(yī)師有審簽院外會診的權(quán)利。其他選項中，科主任、經(jīng)管主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、住院醫(yī)師都沒有這個權(quán)利。15、正確答案為B，24小時。其他選項中，8小時、48小時、72小時、6小時都是錯誤的。16、正確答案為B，兩月一次。其他選項中，每月、由上級醫(yī)師決定時間長短、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)都不夠準(zhǔn)確。17、正確答案為C，住院醫(yī)師（包含住院醫(yī)師）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師可以書寫表格式病歷。其他選項中，實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師（不包含住院醫(yī)師）、試用期醫(yī)師都不符合要求。18、正確答案為D，2個。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過2個。19、正確答案為A，骨折復(fù)位、骨牽引允許不履行書面知情同意手續(xù)。其他選項中，CT強化掃描、神經(jīng)封閉、周圍淺靜脈切開都需要履行書面知情同意手續(xù)。20、正確答案為A，不得修改。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改，除非有醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。部分修改也是不允許的。是非題：1、正確。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。2、正確。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。3、錯誤。門診病歷應(yīng)當(dāng)使用黑色油水的圓珠筆書寫。4、正確。現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。5、正確。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。未能及時書寫病歷的