老年甲狀腺疾病

第四章+老年人甲狀腺疾病(1)老年人甲狀腺疾病第四章+老年人甲狀腺疾病(1)正常老年人中甲狀腺功能的變化甲狀腺出現中度萎縮

呈非特異性組織病理學異常：纖維化、淋巴細胞浸潤等T4產生量約下降30%，但血清中T4濃度維持不變血清T3和FT3水平下降第四章+老年人甲狀腺疾病(1)主要內容1.老年甲狀腺功能減退2.老年甲狀腺功能亢進3.老年甲狀腺結節第四章+老年人甲狀腺疾病(1)概述:甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成、分泌或生物效應不足所致的全身代謝減低綜合征。本病臨床上并不少見，各年齡均可發病，以中老年婦女多見。不具有甲減特異的臨床癥狀和體征，血清TSH升高（伴或不伴FT4下降），稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥（簡稱亞臨床甲減）。

第四章+老年人甲狀腺疾病(1)甲狀腺功能減退癥粘液性水腫面容第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

流行病學

老年人甲減患病率我國尚無大規模普查資料，各國報告的甲減患病率相差甚遠，其主要原因可能與各地區的種族、飲食中含碘量不同及檢查方法差異有關。國內報告從0.5％-14.5％，甚至更高。其中亞臨床甲減病人約為臨床甲減病人的3倍。老年女性患病率為男性的2-4倍。第四章+老年人甲狀腺疾病(1)幼年型甲減成年型甲減呆小病甲狀腺功能減退輕度甲減粘液性水腫甚至昏迷起病年齡分為三型:亞臨床甲減暫時性甲減疾病演變過程及臨床癥狀的輕重分為:第四章+老年人甲狀腺疾病(1)皮膚乾燥、增厚、粗糙多脫屑，非凹陷性水腫脛前粘液性水腫第四章+老年人甲狀腺疾病(1)按其病因分為第四章+老年人甲狀腺疾病(1)病理變化第四章+老年人甲狀腺疾病(1)第四章+老年人甲狀腺疾病(1)甲狀腺激素的合成和分泌甲狀腺濾泡細胞濾泡腔①碘（I）進入甲狀腺②碘的氧化及有機碘化作用③碘化甲狀原氨酸生成①單純擴散(血I高）②甲狀腺Na/I協同轉運體（NIS）③反彌散（甲狀腺高)TPO(甲狀腺過氧化物酶）TH以Tg的形式貯存①離子碘-元素碘(I0)②元素碘與氨酸結合成MIT、DIT、T3、T4T3與T3受體（T3R）結合：①識別特異DNA序列②有核內作用部位③調節基因轉錄蛋白水解酶第四章+老年人甲狀腺疾病(1)粘液性水腫昏迷第四章+老年人甲狀腺疾病(1)粘液性水腫面容典型黏液性水腫:表情淡漠、面色蒼白、眼瞼浮腫、唇厚舌大、皮膚干糙發涼、腫脹增厚、粗糙多脫屑,毛發稀少、眉毛稀疏(外1/3脫落).第四章+老年人甲狀腺疾病(1)第四章+老年人甲狀腺疾病(1)粘液性水腫昏迷誘因:嚴重軀體疾病、中斷TH替代治療、寒冷、感染、手術、使用麻醉和鎮靜藥等.臨床表現:嗜睡低溫(<35)呼吸徐緩心動過緩血壓下降四肢肌肉松弛反射減弱或消失昏迷、休克,心腎功能不全而危及生命.第四章+老年人甲狀腺疾病(1)呆小病的表現表情呆滯，發音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步第四章+老年人甲狀腺疾病(1)診斷第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

老年患者診斷

①無法解釋的乏力、虛弱和易于疲勞;②反應遲鈍、記憶力和聽力下降,尤其是與自己相比,有較明顯差別者③不明原因的虛浮和體重增加,對以前常診斷的”特發性水腫”病人必須排除甲減(尤其是亞臨床甲減)可能④不耐寒⑤甲狀腺腫大而無甲亢表現,對診斷為單純性甲狀腺腫者要依甲減的診斷程序排除亞臨床甲減的可能⑥血脂異常,尤其是總膽固醇,LDL-C增高者.⑦心臟擴大,有心衰樣表現而心率不快,尤其是伴心肌收縮力下降和血容量增多時第四章+老年人甲狀腺疾病(1)甲減診斷程序血清FT4和TSH檢查FT4低TSH增高FT4低TSH正常原發性甲減FT4正常TSH正常甲狀腺功能正常TRH興奮試驗測TSH正常反應過分反應延遲反應無反應下丘腦性甲減垂體性甲減診斷不肯定第四章+老年人甲狀腺疾病(1)TRH興奮試驗TRH興奮試驗，靜脈注射TRH200～500μg后，如血清TSH呈延遲增高反應，提示病變可能在下丘腦水平，如無增高反應，病變可能在垂體，如TSH基礎值較高，TRH注射后更高，則提示病變在甲狀腺。

第四章+老年人甲狀腺疾病(1)下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能檢查①血清TSH測定，正常人多＜10mu/L(10μu/ml)，在原發性甲減中，TSH＞20mu/L(20μu/ml);繼發性甲減則顯著降低，可＜0.5mu/L(0.5μv/ml)，TSH興奮試驗，皮下注射TSH10單位后，如甲狀腺攝131碘率明顯升高，提示為繼發性甲減，如不升高，提示為原發性甲減。第四章+老年人甲狀腺疾病(1)甲狀腺檢查一①基礎代謝率降低，常在－30—－45％以下；②甲狀腺攝碘率低于正常，呈扁平曲線；③血清T4降低二甲狀腺顯像(放射性同位素顯像,熒光掃描,超聲波檢查和核磁共振)三甲狀腺活檢和細針穿刺四甲狀腺自身抗體測①甲狀腺球蛋白抗體TgAb;②甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb；③TSH受體抗體第四章+老年人甲狀腺疾病(1)治療甲狀腺激素替代治療（干甲狀腺片,L-T3或L-T4）對癥治療貧血吸氧,保溫保持呼吸道通暢氣管切開,機械通氣篩選與防治(呆小病)即刻靜脈注射L－T3氫化可的松粘液水腫昏迷慎重補液,控制感染,搶救休克并加強護理第四章+老年人甲狀腺疾病(1)注意事項1.年老患者劑量應酌情減少,伴有冠心病或其他心臟病史以及有精神癥狀者,TH更應從小劑量開始,并應緩慢遞增.如導致心絞痛發作,心律不齊或精神癥狀,應及時減量.2.由于血清T3,T4濃度的正常范圍較大,甲減患者的病情輕重不一,生活環境及勞動強度經常變化,對TH需求及敏感性也不一致,故治療應強調個體化.3.為防止垂體前葉功能減退者發生急性腎上腺功能不全,TH的治療應在皮質激素替代治療后開始.4.周圍TH不敏感型甲減治療困難,可試用較大劑量T3.有心臟癥狀者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黃,在應用TH后心臟體征及心電圖改變均可逐漸消失;黏液性水腫患者對胰島素,鎮定劑,麻醉劑較敏感,可誘發昏迷,故必須慎用.第四章+老年人甲狀腺疾病(1)分析誤診或漏診的原因1.老年甲減的癥狀不典型，與正常衰老表現不易區別。2.老年人病情復雜，多病共存，臨床表現不典型，以他病為主要表現時，容易掩蓋本病存在而漏診；3.甲減表現與常見老年病，如冠心病、心功能不全、高脂血癥和腦動脈硬化（癡呆）等表現相混，易被誤診。

因此，提高對本病的警惕性，進行甲狀腺功能的檢查是及時、正確診斷的關鍵。第四章+老年人甲狀腺疾病(1)主要內容1.老年甲狀腺功能減退2.老年甲狀腺功能亢進3.老年甲狀腺結節第四章+老年人甲狀腺疾病(1)甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血液循環中甲狀腺激素過多，引起神經、循環、消化等系統的興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥(甲亢)指甲狀腺腺體本身合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥；如果不具有特異的甲狀腺毒癥的臨床癥狀和體征，并且FT4和FT3水平正常，僅僅出現TSH降低，稱為亞臨床甲狀腺功能亢進癥，簡稱亞臨床甲亢

定義第四章+老年人甲狀腺疾病(1)第四章+老年人甲狀腺疾病(1)老年人中甲狀腺疾病的發病率甲減、亞臨床甲減和甲狀腺結節的發病率明顯增高甲亢的發病率與年輕人群中的發病率相似（約為0.2

2%）亞臨床甲亢的發病率尚不明確第四章+老年人甲狀腺疾病(1)病因

青年甲亢Graves病居多（90％左右）老年甲亢多為毒性結節性甲狀腺腫其次為Graves病

碘誘發的甲亢在老年組中較為突出

胺碘酮造影劑急性、亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

第四章+老年人甲狀腺疾病(1)為什么要重視老年甲亢大多數老年甲亢的癥狀和體征極輕微或不典型，甚至呈現反常表現老年甲亢的誤診、漏診率高老年甲亢治療效果較好第四章+老年人甲狀腺疾病(1)臨床表現①發病較隱襲。②甲狀腺多不腫大或輕度腫大，腫大者約占1/3～1/2；但甲狀腺結節的發生率較高。③常突出某一系統的癥狀，尤其是心血管和消化道癥狀。其心血管癥狀心動過速不明顯或僅輕度增加，約40%的患者心率在100次/分鐘以下，11%的心率在80次/分鐘以下，而心律失常(心房纖顫、室性早搏)和心力衰竭者更為常見，約占50%以上。甲亢控制后2/3的心房纖顫不能恢復正常。其消化系統癥狀非食欲亢進而是食欲減退，約占50%～60%，腹瀉便頻者占成人甲亢的80%，而老年甲亢僅30%有此癥狀。由于食欲減退，且見腹瀉便頻，患者常見惡液質狀，易誤診為癌癥。④突眼和高代謝癥候群較少。⑤全身癥狀較重，消瘦、衰竭、神志不清甚至昏迷。因此，又稱為“淡漠性甲亢”第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

代謝率增加

高代謝表現：青年甲亢極為明顯，怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱老年甲亢表現不明顯第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

精神、神經系統

幾乎所有青年甲亢表現為性情急躁、精神緊張、失眠、多言好動等老年甲亢僅有半數病人出現老年甲亢約有l/5病例表現為與典型甲亢相反的淡漠狀態:表情淡漠、抑郁、遲鈍、嗜睡、昏睡第四章+老年人甲狀腺疾病(1)精神、神經系統

老年甲亢患者可表現為多疑、焦慮、幻覺、妄想等類似精神病樣表現震顫常見，雖是青年甲亢的典型癥狀之一，但老年病人的震顫可由多種原因引起，不具有診斷特異性腱反射亢進極少見第四章+老年人甲狀腺疾病(1)心血管系統老年甲亢心律失常常見

心房顫動最常見，約占40%，老年人不明原因的心房顫動，約10％是由于甲亢所致還可出現早搏、房室傳導阻滯第四章+老年人甲狀腺疾病(1)青年甲亢經治療后，房顫一般可自行轉復竇性心律老年甲亢甲功雖已正常卻有半數不能恢復竇律增加了心衰、血栓栓塞和死亡的風險心血管系統第四章+老年人甲狀腺疾病(1)消化系統消瘦、體重下降是所有甲亢的共同表現青年甲亢約有3/4出現食欲亢進，而老年甲亢僅有l/10老年甲亢約有l/3出現食欲減退、厭食當伴有心力衰竭時更易發生厭食部分病人出現惡心和嘔吐易被誤診為胃炎或消化系統腫瘤第四章+老年人甲狀腺疾病(1)消化系統青年甲亢腹瀉、大便次數增多較常見老年人由于胃腸功能減退，老年甲亢很少有腹瀉，卻有1/5以上的病例出現便秘第四章+老年人甲狀腺疾病(1)肌肉骨骼系統肌無力與肌肉消瘦是老年甲亢的主要癥狀老年甲亢，尤其是絕經期婦女，骨骼脫鈣可甚為明顯

可出現骨質疏松和骨折有時可引起血鈣升高第四章+老年人甲狀腺疾病(1)老年人甲亢的臨床表現常以一個系統的癥狀為主，稱為“單一系統性”，亦即某些癥狀均與一個系統有關青年甲亢則不同第四章+老年人甲狀腺疾病(1)診斷老年人出現以下臨床表現考慮甲亢可能：1.不明原因的持續性或陣發性心房顫動和（或）心室率快；2.對洋地黃類和利尿劑效果不顯著的心力衰竭；3.有胸悶、心絞痛等冠心病癥狀而血脂正常或偏低者；4.不明原因的進行性消瘦、腹瀉、焦慮、抑郁和失眠。第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

因老年人甲亢癥狀、體征多不典型，因此其診斷主要依靠實驗室檢查指標。TSH↓,FT3↑,FT4↑甲亢

TSH↓,FT3→,FT4→亞臨床甲亢病因診斷明確甲亢的原因第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

血清甲狀腺功能（TSH、

FT3、FT4)測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體（TGA)抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)甲狀腺刺激性抗體（TSAb）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）實驗室檢查第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

甲狀腺攝碘率正常值3h，5～25%；24h，20～45%；24h出現高峰甲亢3h﹥25%，24h﹥45%，3h/24h＞0.8；高峰前移甲狀腺影像學檢查B超、ECT等

實驗室檢查第四章+老年人甲狀腺疾病(1)亞臨床甲亢的治療目前，對于亞臨床甲亢是否需要治療尚有爭議。治療時機：1.年齡≥65歲的患者，未行雌激素或二碳磷酸鹽化合物治療的絕經女性患者，當血清TSH持續＜0.1mIU/L時，強烈建議治療亞臨床型甲狀腺功能亢進癥。2.年齡≥65歲的患者，當血清TSH持續在正常低值或＞0.1mIU/L時，也需考慮進行治療。3.年齡＜65歲的亞臨床甲亢患者，當血清TSH持續＜0.1mIU/L和甲狀腺功能亢進癥狀需進行治療。第四章+老年人甲狀腺疾病(1)一般治療

休息,保證足夠熱量和營養,低碘飲食

抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術治療對癥治療

甲亢治療第四章+老年人甲狀腺疾病(1)常用藥物硫脲類丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類他巴唑（MM，甲巰咪唑）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷TH合成有一定的免疫抑制作用PTU可抑制T4轉換成T3抗甲狀腺藥物治療第四章+老年人甲狀腺疾病(1)抗甲狀腺藥物治療適應證病情輕、甲狀腺輕中度腫大嚴重器質性疾病不能耐受手術或131I治療術前準備或術后復發而不宜用131I治療作為放射性碘治療前后的輔助治療老年甲亢一般癥狀輕，甲狀腺腫大程度也輕，抗甲狀腺藥物治療效果一般較好第四章+老年人甲狀腺疾病(1)抗甲狀腺藥物治療劑量與療程初治期硫脲類150-300mg/d，分次口服咪唑類15-40mg/d減量期至癥狀緩解、血TH恢復正常時逐步減量至最小維持量維持期維持病情穩定的最小藥物劑量，維持1.5-2年以上第四章+老年人甲狀腺疾病(1)抗甲狀腺藥物治療副作用：粒細胞減少嚴重時可致粒細胞缺乏癥多發生于用藥后2～3個月內危險期內需每周復查WBC高熱、咽痛時要警惕粒細胞缺乏停藥指征：WBC＜3000,粒細胞＜1500/mm3

第四章+老年人甲狀腺疾病(1)抗甲狀腺藥物治療副作用

藥疹

多為輕型，極少出現嚴重的剝脫性皮炎

肝臟損害

轉氨酶↑、黃疸，嚴重者可發生中毒性肝病第四章+老年人甲狀腺疾病(1)放射性碘治療

適應癥單結節性毒性甲狀腺腫不能用藥物或手術治療或復發者禁忌癥肝腎功能差、活動性結核等并發癥甲狀腺功能減退放射性甲狀腺炎第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

適應癥多結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺重度腫大懷疑癌變禁忌癥合并較重心、肝、腎疾患術前準備用抗甲狀腺藥物、碘劑等治療并發癥甲減、甲旁減、聲帶麻痹手術治療第四章+老年人甲狀腺疾病(1)對癥治療?受體阻滯劑甲亢治療初期，較快改善心悸、心動過速、震顫等，還阻滯T4轉變為T3復方碘溶液僅用于術前準備和甲狀腺危象第四章+老年人甲狀腺疾病(1)

甲亢伴房顫在甲狀腺功能恢復前，不宜進行轉復竇律的治療精神癥狀

隨甲亢控制可得到緩解，必要時予以對癥處理骨質疏松的防治

對癥治療第四章+老年人甲狀腺疾病(1)主要內容1.老年甲狀腺功能減退2.老年甲狀腺功能亢進3.老年甲狀腺結節第四章+老年人甲狀腺疾病(1)流行病學一般人群中甲狀腺結節的患病率觸診:3%-7%

超聲:20%-70%

尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結節的患病率更高人一生中發生甲狀腺結節的危險性為15%

絕大多數甲狀腺結節為良性，惡性只占5%第四章+老年人甲狀腺疾病(1)病因1.年齡、性別、碘攝入量2.放射性損傷3.遺傳學改變4.其他第四章+老年人甲狀腺疾病(1)分類增生性結節性甲狀腺腫腫瘤性結節良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結節第四章+老年人甲狀腺疾病(1)臨床表現老年人甲狀腺結節具有以下特點：1.結節以雙側多發為主。2.大結節的直徑都較大，壓迫癥狀明顯。3.因復發而需再次手術的比例較高。老年甲狀腺癌主要有以下幾個特點：1.腫塊較大，病程較長。2.病理分化差，高齡患者中分化不良的濾泡狀癌及未分化癌的比例較高，惡性程度偏高。3.淋巴轉移、遠處轉移、局部侵犯多見。4.病死率高。第四章+老年人甲狀腺疾病(1)實驗室檢查

甲狀腺功能檢查絕大多數惡性結節患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節時，該結節幾乎都是良性第四章+老年人甲狀腺疾病(1)實驗室檢查

甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結節的良、惡性沒有幫助血清降鈣素（CT）水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態下血清降鈣素水平第四章+老年人甲狀腺疾病(1)實驗室檢查

血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤第四章+老年人甲狀腺疾病(1)高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的檢查方法不僅可用于判別結節性質，也可在超聲引導下對甲狀腺結節進行定位、穿刺、治療和隨診報告內容應包括：結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況第四章+老年人甲狀腺疾病(1)高清晰甲狀腺超聲檢查結節惡性變的特征：微小鈣化結節邊緣不規則結節內血流信號紊亂

評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診斷