垂體瘤的規范化診治

高催乳素血癥診療共識

中國肢端肥大癥診治規范(草案)

垂體瘤規范化診治垂體大概6毫米，重0.4—0.9克，位于顱底蝶鞍內上方通過垂體柄與下丘腦相連兩側海綿竇有第III、IV、V(2、4）VI顱神經及頸內動脈穿行前上方越過鞍隔為視交叉鞍底為蝶竇頂

垂體的解剖關系垂體瘤規范化診治垂體內分泌功能TSHACTH/MSHPRLGHLH/FSHADH垂體瘤規范化診治垂體瘤概述

垂體瘤:垂體前葉（占大多數),后葉（極少）每100000人口中有垂體腺瘤患者7.5例在尸檢中有報告發現率為11%-23%正常人群隨機MRI檢查時垂體腺瘤發現率為10%-38.5%垂體腺瘤的“偶然發現率”會越來越高有明顯臨床癥狀者占顱內腫瘤的10%-15%

垂體瘤規范化診治垂體瘤的分類★大小分類:

>10mm大腺瘤<10mm微腺瘤★病理分類：大多數為良性腺瘤，少數為增生或腺癌★垂體瘤細胞內顆粒染色性質分類：

嗜酸性、嗜鹼性、嫌色性和混合性★功能分類：功能性無功能性★多數按所分泌的激素種類泌乳素瘤、生長激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤和混合瘤

主要是PRL瘤和ACTH瘤，繼之GH瘤垂體瘤規范化診治臨床表現1、無癥狀—垂體瘤大部分起病隱襲進展緩慢，大小瘤早期都可無癥狀2、有癥狀—依激素分泌種類、腫瘤大小、對周圍結構的影響程度而不同：垂體功能亢進垂體功能減低腫瘤壓迫垂體及周圍組織癥群垂體卒中垂體瘤規范化診治催乳素瘤（高催乳素血癥）是最常見的垂體瘤（約占垂體瘤45%）未經選擇人群中高催乳素血癥發生率為0.4%單純閉經者中有15%合并高催乳素血癥閉經伴溢乳患者中高催乳素血癥發生率為70%3%-10%無排卵的PCOS患者伴發高催乳素血癥女性：泌乳、閉經、不育，男性；泌乳、陽痿、視野改變、頭疼、眼外肌無力、垂體前葉功能不全垂體瘤規范化診治

促腎上腺皮質激素腺瘤(cushing,sdisease)垂體瘤規范化診治垂體激素分泌過少

垂體前葉機能減退癥群

繼發性性腺功能低下繼發性甲狀腺功能低下繼發性腎上腺皮質功能低下垂體性侏儒全垂體前葉功能低下

垂體瘤規范化診治生理性增生:

青春期垂體妊娠期哺乳期絕經期病理性增生:

甲狀腺、腎上腺功能下降反饋性刺激垂體增生垂體瘤規范化診治我國垂體瘤臨床診治中的問題就診率低，就診不及時各級醫院診斷、治療、隨訪監測水平參差不齊治愈標準不統一未形成廣泛的多學科干預體系、缺乏診療規范隨訪率低垂體瘤規范化診治垂體腺瘤的規范化診斷

臨床癥狀、體征內分泌激素與功能測定影像學檢查病理及免疫組織化學檢查高催乳素血癥診療共識

中國肢端肥大癥診治規范(草案)

垂體瘤規范化診治內分泌激素測定

測定垂體激素與靶腺激素以判定內分泌功能

PRL腺瘤:血清PRL>100ug/LGH腺瘤:GH>2.5ug/L

ACTH腺瘤:血ACTH>46ug/L

激素測定應多次反復進行，必要時須作內分泌功能實驗內分泌功能實驗抑制實驗:OGTTGH抑制試驗；地塞米松抑制試驗刺激實驗:胰島素興奮實驗、TRH試驗和CRH刺激試驗垂體瘤規范化診治催乳素瘤診斷血清PRL水平大于200微克／L，基本可診斷,多為大腺瘤血清PRL水平大于100微克／L，多為小腺瘤血清PRL水平20-100微克／L，診斷困難，需做進一步檢查（如瘤內出血、囊性變、壞死）須除外甲減、妊娠、藥物等影響垂體瘤規范化診治

生長激素瘤診斷

正常值為1ug--5ug/L,血漿GH可達正常值的l0–100倍以上,.OGTTGH抑制試驗是肢端肥大癥診斷和判斷病情活動性的依據；而血清IGF-1水平是肢端肥大癥診斷和判斷病情活動性的最敏感、最可信指標。生化診斷標準：GH：OGTT試驗中，GH谷值>1ug/LIGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標準差垂體瘤規范化診治影象定位診斷1.首選MRI:對垂體瘤定位十分精確.可以顯示2-3mm的微腺瘤,以及垂體周圍和下丘腦結構2.垂體CT掃描:能發現直徑3mm以上的微腺瘤3.蝶鞍Ｘ線檢查:垂體瘤較大時平片可見蝶鞍擴大、鞍底下移、鞍背骨質破壞

一個正常的頭顱X光片不能排除垂體瘤垂體瘤影像學垂體瘤規范化診治垂體瘤影像學垂體瘤規范化診治垂體瘤規范化診治治療的適應癥觀察隨訪:絕大多數無功能微腺瘤不需要任何治療干預治療:腫瘤逐漸增大有明確的內分泌功能紊亂壓迫癥狀大腺瘤

垂體瘤規范化診治垂體瘤的治療垂體瘤的治療原則：

⑴控制其紊亂的激素水平⑵保留或恢復垂體功能⑶縮小甚至消除腫瘤⑷消除顱內占位效應治療方法：藥物、手術和放射治療

治療方法選擇：根據腫瘤分泌激素種類和影像學結果個性化、具體化和人性化

垂體瘤規范化診治沒有哪一種治療能實現其“完全根治”

催乳素瘤首選藥物治療

其他垂體瘤以手術為主要治療手段

放療主要用于手術后的輔助治療

伽碼刀主要適合于術后有腫瘤殘留或復發者，對于垂體微腺瘤的伽碼刀治療仍存在爭議,不主張對青少年和育齡婦女采用伽碼刀治療

放療后終生都有發生垂體功能低下的危險,前10年的發生率大約50—70%

垂體瘤的治療垂體瘤規范化診治

藥物治療：首選

手術治療：10%

放射治療：輔助手段，一般不推薦

一、催乳素瘤的治療垂體瘤規范化診治（一）藥物治療

藥物治療是大多數泌乳素瘤的首選治療可緩解大多數催乳素瘤帶來的問題即使大腺瘤，一般也是首選藥物治療溴隱亭最常用，其次為卡麥角林其他：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、甲麥角林垂體瘤規范化診治溴隱亭

長效多巴胺激動劑，是治療催乳素瘤安全有效的首選治療藥物可使催乳素腺瘤縮小，恢復月經和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺瘤患者PRL水平降至正常小劑量開始漸次加量，起始劑量為1.25mg，常用劑量為2.5-10.0mg/d，大多數患者5.0-7.5mg/d已顯效，達到療效后，分次減到維持量，通常為1.25-2.5mg/d垂體瘤規范化診治華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院服用溴隱亭應注意的問題治療劑量達到PRL水平正常3-6個月后，微腺瘤患者可開始減量，大腺瘤患者在血清PRL維持正常2年以上，且瘤體縮小超過50%時也可考慮減量減量應緩慢分次，2個月一次，每次減量在原每日劑量基礎上減少1.25mg小劑量溴隱亭維持治療期間，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失的患者，5年后可試行停藥垂體瘤規范化診治服用溴隱亭應注意的問題突然停藥可能導致反跳有研究顯示長期PRL正常化后，多巴胺激動劑可以安全撤出。長期使用多巴胺激動劑2-3年，突然停藥可使30%-40%微腺瘤患者得到長期緩解大腺瘤患者，突然停藥可能有較高的復發幾率，必須嚴密隨訪服藥期間可能懷孕,孕期一般停藥觀察,注意防止腫瘤急劇性的增大或者出血停藥后如反復流產或死胎者可維持用藥度過孕期垂體瘤規范化診治華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院催乳素瘤合并妊娠的處理所有垂體腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2個月評估1次溴隱亭治療誘導的妊娠類似于自然妊娠過程，其自發性流產、胎死宮內、胎兒畸形等發生率無明顯升高，對母嬰的危險性都不大基本處理原則：

將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內未治療的催乳素微腺瘤患者妊娠后約5%發生視交叉壓迫

大腺瘤患者妊娠后出現該危險的可能性達25%以上垂體瘤規范化診治華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院高催乳素血癥合并妊娠的處理微腺瘤合并妊娠者，應在明確妊娠后停用溴隱亭停藥后定期測定血清PRL和檢查視野大腺瘤婦女，需經溴隱亭治療腺瘤縮小后方可妊娠妊娠期間腺瘤再次增大者，給予溴隱亭仍能抑制其生長，但整個孕期須持續用藥直至分娩《高催乳素血癥診療共識》中華婦產科雜志，2009；44:712-818垂體瘤規范化診治與溴隱亭比較，卡麥角林在病人耐受性、并發癥、PRL降低程度、性腺功能恢復，以及腫瘤體積縮小等方面的作用均優于溴隱亭。70％的溴隱亭治療無效的泌乳素瘤患者對卡麥角林反應很好。不良反應低于溴隱亭，包括頭痛、惡心、體位性低血壓和乏力其他藥物：喹高利特(quinagolide)和培高利特(pergolide)很少使用

可用于其他藥物不耐受或抵抗替代卡麥角林垂體瘤規范化診治(二)手術和放療

手術治療：約10%患者多巴胺激動劑治療無效或持續性視野缺損其他需要手術治療的：伴有神經系統體征的不穩定的垂體卒中伴有神經系統癥狀的囊性大腺瘤對多巴胺激動劑不耐受或抵抗病人自己選擇（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）妊娠期伴腫瘤增大癥狀且對多巴胺激動劑無反應的患者手術方法：首選經蝶竇的垂體腺瘤切除術放射治療僅用于經過藥物和手術治療后，腫瘤仍迅速生長的病例垂體瘤規范化診治華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院高催乳素血癥的治療流程高催乳素血癥垂體MRI隨訪，每年測催乳素水平多巴胺受體激動劑單純催乳素水平增高測定垂體其它激素水平監測癥狀及催乳素水平停藥、隨訪監測催乳素水平及癥狀、每1-2年行垂體MRI垂體手術治療隨訪監測催乳素水平及癥狀、每1-2年行垂體MRI,必要時放療無癥狀、MRI未見異常或微腺瘤大腺瘤有癥狀催乳素水平輕度升高和（或）其它垂體激素水平變化2年內催乳素水平正常或無癥狀，微腺瘤無增大催乳素水平仍升高和（或）有癥狀《高催乳素血癥診療共識》中華婦產科雜志，2009；44:712-818《高催乳素血癥診療共識》垂體瘤規范化診治

手術治療：多數病人首選的治療方案

藥物治療：手術前后的輔助治療或不適合手術者

放射治療：術后腫瘤持續存在或復發，且對藥物治療

耐受或抵抗的患者二、垂體生長激素瘤的治療垂體瘤規范化診治肢端肥大癥治療目標將GH水平控制到隨機GH水平<2.5ug/L,而在口服葡萄糖負荷后GH水平<1ug/L使IGF-Ⅰ水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍消除或者縮小腫瘤并防止其復發消除或減輕并發癥表現，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂垂體功能的保留以及重建內分泌平衡垂體瘤的診治指南2007年10月23日垂體瘤規范化診治肢端肥大癥的治療藥物

生長抑素（SST）類似物多巴胺激動劑GH受體拮抗劑

根據臨床療效和安全性結果，生長抑素類似物是首選藥物。奧曲肽長效制劑（善龍）和蘭瑞肽，目前是國際和國內推薦的最主要治療藥物垂體瘤規范化診治華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院垂體GH瘤治療流程NEnglJMed2006;355(24):2558-73疾病控制肢端肥大癥的臨床表現年齡與性別匹配的IGF-1水平正常升高OGTT后GH最低值正常不被抑制排除活動性肢端肥大癥正常、垂體增大或縮小垂體MRI垂體占位垂體外肢端肥大癥分泌GH的垂體瘤手術疾病持續存在SRL療效不滿意或藥物不耐受加GH受體拮抗劑再次手術或放射治療SRL垂體瘤規范化診治三、垂體ACTH瘤的治療

手術治療:首選,手術切除垂體ACTH腺瘤是決定性治療手段對手術失敗者仍需要額外的治療：腎上腺手術藥物治療：作為手術的輔助治療、禁忌或拒絕手術者垂體神經內分泌抑制：賽庚啶和丙戊酸鈉，