ICS03.080CCSICS03.080CCSA12寧夏回族自治區地方標準DB64/T1843—2022養老機構特困供養人員陪同就醫服務規范ServicespecificationforpsychologicalconsolationofseniorcareorganizationServicespecificationforpsychologicalconsolationofseniorcareorganizationspecialhardshippersonnel2022120620230306寧夏回族自治區市場監督管理廳發布DB64/T1843DB64/T1843—2022DB64/T1843DB64/T1843—2022前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由寧夏回族自治區民政廳提出并歸口。IIIIII養老機構特困供養人員陪同就醫服務規范范圍（GB/T35796養老機構服務質量基本規范specialhardshipspecialhardshippersonnel相關第三方relevantthirdparty居（）[來源：GB/T35796－2017,3.4，有修改]4基本要求管理要求A）。人員要求24若無專業技術人員的，應由經過陪同就醫培訓且取得養老護理員職業資格證書或等級證書的護理員擔任。5服務內容（參見附錄B）5陪同就醫流程參見附錄C的圖C.1。6檔案管理（DD.1）EE.1）FF.1）307評價與改進6附錄A（資料性）醫療授權書特困養員（份號 授權托：相關三（份/一社信代登證 被授委單： 老機構鑒于困供人員 于分或全失民行為力不自處疾病事宜， （權委人）為擔困供人員護任關第方，征該特困養人所近知情意后現權托 （老構）行護人權利義，權理困供人醫療陪事，權托內如：退授權委托人（相關第三方）：（簽章）授權委托人（相關第三方）：（簽章）被授權委托單位：（簽章）特困供養人員：（簽字、印章或指印）法定代表人：簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日7附錄B（資料性）知情承諾書特困養員 （身證碼特供證相關三（身份號碼： 與方系： ）系特供人的護 系中特困養員目因：1.感發；2.腹腹；3.傷染；4.皮膚；5.慢病糖病、血等病其發癥，5.他狀等身體適送救工作員將出醫間特供人可發的風以不后人及關三告避免治不時在醫救過中起紛特困養員人第三方重諾特供人員 出期間可出的險其他可知風以及不良果本及關三方愿擔切果予以解決與老構發任糾。承諾人1（特困供養人員簽字、印章或指?。?（）：年月日8附錄C（）急診就醫準備急診就醫準備醫療機構就診門診治療住院治療檢查治愈轉診轉院治療取藥辦理出院返回養老機構病情復雜病情復雜圖C.1陪同就醫服務流程圖圖C.1陪同就醫服務流程圖9陪同就醫記錄表見表D.1。

附錄D（）表D.1陪同就醫記錄表性別年齡就診時間處置方式□院內治療 □院外治療就診機構處置醫生送醫時間主訴及病史：主要體征：初步診斷：就診記錄（包括急救措施和藥物及輔助檢查）：病情治療情況：□好轉 □變化 □加重 □死亡 經現場急救無效 □途中死亡□其他 出診結果：□拒絕治療□現場治療□送往醫院 □絕送院 □轉送上級醫院護理班組成員（簽字）陪同就醫人員（簽字）部門負責人（簽字）1010轉診轉院記錄表見表E.1。

附錄E（）表E.1轉診轉院記錄表姓 名就診醫療機構就診時間轉院轉診原因轉院時間接收醫療機構經辦人備注11附錄F（資料性）護理記錄單護理記錄單見表F.1。表F.