第七幸臨床企新治療工作道德

國考倫理考教研蜜

200^3

重點內

容

1、問診工作中的道德要求

2、體格檢查工作中的道德

3、輔助檢查工作道德

4、藥物治療工作道德

5、手術治療的道德要求

第一節

臨床金澹工作的道榛特點

與道德原則

現代醫學模式轉變與醫學道德

發展

I現代限學模灰：

■即生物一心理一社會醫學模式。

使醫療工作變成已經不是單一的

醫療上的問題。如果把人看成生

物的人而不是放在社會中來看,

醫療工作也不可能做好。

■對臨床醫療服務提出了更高的道

德要求。

■在醫學模式由生物醫學模式轉變為

生物一心理一社會醫學模式的大

環境下，以往的以疾病為中心的醫

護關系正向以病人為中心、以健康

為目的的服務關系轉變；

■護理工作也一改以疾病為中心的功

能制護理為以病人為中心的整體護

理。

醫學模式的樣變：

■促使醫術和醫德達成了新的統一

O

傳統國考槌惆窿3億木、無德系眼。

實險倒號橫惆林木對人的士牛與值康的作

用O

新版等蝶式微惆復技于眼橇層眼木的就r

■幅醫德內容更加豐富和完善。

系低生整扁人的士理，美美整扁人的

?0理和

臨床斷斷澹療是強療機

構和醫務人員履行其職業責

任和實現其社會價值的主要

手段之一，任何臨床斷斷治

療措卷的制訂和執行都不僅

僅是純粹技術的展示，同時

也包含著更重要的道德?仁乃

溶》O

二、臨床診治工作的道德特

II點__________

I-------------------------------------

■既關注疾病，又要重視病人

■既要發揮醫務人員的主導性，又要調動

病人的主體性

■既要維護患者的利益，又要兼顧社會公

益

■既要開展軀體疾病服務，又要開展心理

和社會服務

三、臨床曉治工作的基本倫理原

&則

十

■及時原則

■準確原則

■有效原則

■擇優原則

剛才的視頻中

9

醫生履行了那

些

原則而忽視了

哪

些方面？

第二節：臨床斷新工作中的道德

要求

疾病的診斷是醫生通過采集

病史，體格檢查以及各種輔助檢查

收集病人的病情資料，然后將資料

進行整理，分析和歸納，從而做出

概括性判口-------

一、詢問病史的道德要求

同診，是病人到醫療機構就醫

的第一個環節，會形成對醫療機構

、醫務人員的第一印象。因此，能

否取得齊全、可靠的病史資料，關

系到其他診斷治療方案的正確方向

,關系著疾病的正確診斷，同時更

關系著醫患關系能否健康發展

一、詢問病史的道彳惠要求

舉止端莊:反映了醫務

人員具有良好的教育和

淵博的知識以及高尚的

品德

態度熱情：可以讓病痛

中的病人如沐春風，頓

時對醫生、醫院產生強

烈的信任感

詢問病史的道德要求

全神貫注：體現醫

生對病人病情的重

視，對病人人格的

尊重

語言得當：通俗易

懂，便于交流，恰

當的表述，親切的

語調都是醫務人員

扎實的語言功底。

詢問焉史的道德要求

聽

正

確

引

導

耐

心

傾

二、體格檢查的道德要求

體格檢查是醫生運用自己的

感官和簡便的診斷工具對病人的

身體狀況進行檢查的方法。中醫

體檢包括望、聞、問、切，而西

醫包括望、觸、叩、聽

體輅檜圭中的造橇要求

認

真

仔

全

細

面

系

統

體招檢擊中的遣德要靠

關

心

減

體

少

貼

痛

體希檢衣中的遣橇要求

4■意者2正無多

陳X，40歲，農民。

闌尾炎收入某縣醫院，普外總住院醫師檢查

了患者的右下腹，認為急性闌尾炎診斷無疑，并

給手術室開了手術通知單。術前，該醫生讓在該

病房實習的學生檢查病人，并要求在術后完成大

病歷。幾個實習生通過問病史和體檢，發現病人

先上腹痛后轉移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛

和反跳痛，這些都象急性闌尾炎的征象。但是,

現在病人除右下腹痛以外，上腹仍有些疼痛，而

且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史

,故而更象胃穿孔。學生將此看法報告給總住院

醫師。然而，總住院醫師沒有復查病人便說：“

闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準備上手術巴

!”無奈，兩個實習醫生隨他上手術臺，其余在

■手術右下腹切口暴露出闌尾炎，發現闌尾充血,

同時還發現腸管間有一些食靡，證實了學生的懷

疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關腹

,然后又在上腹切口暴露出胃，發現胃的后部有

一個穿孔，總住院醫師僅將穿孔縫合，清洗后關

腹。手術后，總住院醫師領導學生對該病例進行

討論時說：“病人先有胃穿孔，食靡從穿孔流到

右下腹，由于化學刺激導致闌尾發炎，患者雖有

胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯。

■你認為總住院醫師的行為有無問題,并進行倫理

分析。

t

A胃

腹直…

切

肌

口

闌尾切口，

（麥氏點

J小結:

■.1總住院醫師的行為存在以下問題:①對門診收

入病房的病人沒有仔細地詢問病史和詳細體檢就

肯定了闌尾炎的診斷；②實習醫生對闌尾炎的診

斷提出有理由的懷疑時，他沒有進行復查就憑經

驗否定了學生的意見；⑨術中發現胃穿孔僅予以

縫合，有復發的可能；團術后在事實面前不得不

承認胃穿孔的診斷，但強調急性闌尾炎的診斷是

正確的。

從上述問題可以看出，總住院醫師對病人

缺乏認真負責的精神，加之盲目自信造成誤診,

不但給病人增加了痛苦和經濟負擔，而且留下了

隱患。術后，由于虛榮心沒有認真總結教訓，也

是缺乏醫德的表現。

三、輔助檢查的道德要求

輔助檢查包括實驗室檢

查和特殊檢查，它是借助于化學

試劑、儀器設備及生物技術，對

疾病進行檢查和輔助診斷的方法。

如三大常規檢查、X射線檢查、

心電圖等

輔助檢左工作中的道德

目項

正

確

立

知

情

同

意

盡

職

盡

責

琮合分析、切忌片面

*

健

窸

梟

陽

法

辛

等

讀企：病人心頭永久的傷

陳德秀，江西南充人,

87年因嘔吐來醫院治療

,被懷疑懷孕而實行流

產，幾周后因術后疼痛

又實行清宮術，致其出

現附件炎、盆腔炎等，

2002年子宮、

附件切除。期間住院26

次，1324天。

誤診：童年天空上的陰霾?

蒂

出

利

，

因

食

物

周

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幾

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入

被

滲

肺

而

診

院

醫

“

確

為

髓

立

痹

孤

延

麻

過

而

管

”

通

胃

年

食

進8

。

根吩：引發原療含司的火藥

根吩：幸福家庭的殺手

劉娜，因懷孕期間不

適，到深圳市南山區計生服

務醫院被化驗“確診”為得

了四種性病，致使家庭蒙上

了陰影。在治療兩天后，他

們聽從朋友勸告來到其他大

醫院檢查，結果證明根本不

存在什么性病！在使用了對

胎兒不利的藥物之后孩子還

健康嗎？夫妻相互猜忌后的

感情還能復原嗎？

誤診：生命不能承受之重

2004年12月，21歲

的來自江蘇的清華土木工

程系學生張春鳴離開人世。

當他因劇烈腹瀉在校醫院

當作腸炎治療了幾個月，

直到自費到其他醫院確診

為腸癌。此時癌已經轉移。

年輕的學子因為醫院少數

醫生的誤診而失去了生存

的機會，直到生命之花最

后凋謝。

鐘南山虎士親身體會族談

敢于承認錯誤，實事求是，

總結教訓，增強責任感是關

鍵

密。

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雖兩次B超檢查，占位性病變的位Jt仍不能確

k，故進行查房討論。在討論時，一醫生根據病

一，認為4典型的膽管炎癥狀，其炎癥由結石別起

的多見，且患者20年前有胃大部切除易發生結石

,故占位性病變可能由結石所致；另有醫生認為

占位性病變不能排除箍，故淺議行ERCP（內鏡

下的胰膽管造影）檢有。因患者發燒又等待了一

段時間做ERCP檢查，但未成功。由于患者黃，i=1及

病情逐漸加重，故不得已行開腹探察。手術探索

證實為:1=1總管內結石、殘余膽囊管結石。

在上述案例中你能看出什么JSIJ并對此進

9

行倫理分析。

小結:

床階新主要依靠病史和體格檢查，雖然有

啪r際甑查能起浜關作用，但也必須徐合病史和

體檢確定斷新。

上述親例，醫生有過分依賴輔助檢查的傾向

,因而延誤了一些手術時間，也增加了患者的痛

苦和經濟負擔，這不存合倫理學的有利原則和輔

助檢查的有關道德要采。

現在，有些像床醫生不重視臨床基本功的訓

練，片面的依賴化驗和特殊檢查，既不利于醫生

的培養，也加重了患者的痛苦和經濟負擔，卷至

會貽誤病人的治療時機，應引起醫務人員的需度

重視。

朝

包

密

小

壯

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山

泉

長

妲

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“芭

軼琳

黨臨凍澹療中的倫理要求

在明確診斷的基礎上，選擇制定

恰當的治療措施是能否治愈疾病、恢復

健康的關鍵環節。各種治療方法的選擇

和執行以及治療的效果都與醫務人員的

道德看密切關系。一般的疾病治療方法

包括藥物治療、手術治療、心理心療、

康復治療、營養治療等。入

一、省物治療的蓄德冏?&

藥物治療是醫學上最古老最普

遍最常用的治療方法。現代醫學中

,藥物的研究、開發、生產、銷售

、臨床應用都有一整套非常完備的

機制。藥物的品種越來越多、療效

越來越好、使用越來越安全，為臨

床醫生提供了廣闊的應用空間。但

是，任何藥物都有其雙重性，即治

療作用與毒副作用。

311名獨量“蛙腳”之痛

?:?鵝峰縣中營鄉醫院在1999年之前一直用

笨用尊作為注射漳塔,1999年湖北宿衛生

廳手丈伴以后才停止使用。

■I《湖北省衛生廳關于鶴峰縣中營

,部分兒童患臀肌事縮癥的情況報告

十^.有赤7一“平譽鄉部分兒童患臀肌

事縮癥是一種醫療行為的并發癥，或

以笨甲尊作為常螺肌內注射的藥物不

葭反應,而不是醫療機構造反醫療護

理常規所致的醫療事件。”

■家長們免將這一說法有些畬糊：“

醫院沒責任，那誰又該對我們的放子

負責呢？”

■外長跪求專家醫港孩子

■j家長們說:“那幾天，帶球子

去檢查和手術的家長人山人誨。湖

北疝和恩彩州衛生部門跟出的專家

于2004年10月130至160

（依此4天）對部分患兒進行了手

求。去脫了根床挑不上隊。10月

16日專家要喜開的時候，家長們

都跪在地上乞求專家能曾下來繼姨

給我子們動手求。

不合理用藥的三個主要方面：

1）使用不足。己證明的有效

干預使用不足導致喪失砍耳健康

與功能的重要機會。

如：未查出與未治疔的離血

壓病或憂郁癥。

2）使用過度o是指把潛在傷害超

過就能效益的醫療服務用于病人，并使病人

了危及生命的不良反應風險。

例如，給傷風等抗生素治療，無效的

病毒感染使用抗生素。

WHO最新的統計表明，在中國有50%

的中國人生病是使用抗生素，但事實上只有

25%的中國人生病時需要使用抗生素。

僅病人不必應用了第3代頭抱菌素一

項，就使我國1年所浪費的資源達7億元。

臨床過度使用抗生素的主要原

■因：_____________

■

■病人有病，病人有用好藥的

愿￡；

■手術時太忙，顧不上；

■千用脫做醫疔上比我放心、

安全kO

3）使用失銀。

發生了可避免的并發癥是重要的使用失凝

問題。英國近年的研究表明，由于用藥引

起的病人傷害，其中根多接當今知淡水平

是可以預防的。

例如，使用了已知痛人的過敏藥物而

導致的藥毒；對孕婦、兒童使用了氨基精

忒類的抗生素。（據統計，我國180^4

哪兒童中，約100萬是用藥不當引起的,

并且還在以每年2萬一4萬的速度遹增）

不合理用藥原因t

■一技之差；

■一念之差；

■醫德之差；

■知快，技術、道德、管理

的統一；

■經濟因素影響。

不合理用藥的原因:

■工作標準；

■質量標準；

■獎懲機制O

■「政策、機制、管理方面）

■（注重結果，關注過程不夠

）

哧品與商品

具有

價格的不確定性、用量的無法預計性

、患者購買的無法選擇性和一定的素

、副作用等特點。因此，根多人用等

了其巨大的利潤會間，帶來一些亟待

解決的問題。

欣弟欣弗欣弗

廠家：上海華源安徽生物藥業制品有限公司

藥品：克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液

主治：適用于革蘭氏陽性菌引起的感染及厭

氧菌引起的感染性疾病

oo

哧品與商品

藥廠在生產藥品時盡量減少成

本，如制造劣質藥、假藥等，有的甚至

將過期的、變質的藥再加工成新藥進入

市場。有的非法生產一些有特殊用途和

療效的藥品。藥廠在廣告宣傳中任意夸

大療效，并尋找一些藥托進行銷售欺騙。

國家實行藥品限價后，有的藥廠在包裝

上做文章，以保證其利潤。

被撤銷批準文號劣藥名單

￡徽淮南佳盟藥業有限公司醋酸氟輕松冰片乳昌（1（七）

倉州光明藥業有限公司酣酸可的松滴眼液3nl.15nl.

析鄉康達生化制藥有限責任公司地塞米松磷酸鈉注講液/g[.5n*）

工蘇林海藥業有限公司制造分公司復方磺胺甲基異惡理混懸液乙”（；]山）

危湖三益制藥有限公司復方硫酸新毒素滴眼滋

L東長富潔晶藥業有限公司阿昔洛韋葡萄糖注射液（25（hiil）

氏春北華藥業有限公司枸松酸鉀顆粒（…6”2”）

胡北潛江制藥股份有限公司利福平滴眼液（1（溫：5m&）

胡北金■藥業有限公司腦心舒口服液

一西仔兆藥業有限責任公司氫氧化鋁凝膠（5WmD

4州奇星藥業有限公司香砂胃痛散

龍都青山制藥有限責任公司替硝理注射液（35nl川.也）

K安華源制藥有限公司替硝理注射液CSM）

瘧湖三益制藥有限公司鹽酸金毒素眼言.

早新市仙鴿制藥有限責任公司知柏地黃丸

尢陽第一制藥廠復方磷酸可待因糖漿（皿1lnil）

心西靈峰藥業有限公司金雞顆粒Tc

由化華夏藥業05年國家藥監局公布的劣藥名單

開對前鋒制藥?ml：I萬.)

藥品與商品

由藥廠派出的醫藥代表通過

各種手段和醫院里管理人員聯手將

藥物進入到藥房，然后醫藥代表以

高額回扣誘使醫生開出該藥廠的藥

品，該藥品的價格在原有的基礎上

又有上漲。醫藥代表成為各大醫院

的座上賓。相當一部分醫生將追逐

藥品回扣作為其工作的主要動力。

藥品使用流程圖

部分藥價=藥品成本+廣

告費用+推銷費用+醫生

回》口+醫院加價

流程I:藥廠一一醫藥代

表---醫院----醫生----

患者

金程2：藥廠一一經銷商

---中間商----藥店----

患者

總院內部：從科主任一藥

劑科-?藥事委員會-?采購

一入庫—出庫一上微機一

上醫保單一大夫一統方

《雙簧》

藥品與商品揚

醫生為了將藥品用在病人身上，采取

欺騙和隱瞞的做法，有的甚至威逼病人用藥，

有的醫生采取大撒把式的方法開藥。病人無法

選擇地用藥，導致住院期間60—70%的費用

都是藥費。病人形容吃藥如同吃飯，種類多，

量大。所有的費用如回扣、醫藥代表的收入、

藥廠的利潤都出自患者的腰包（有人戲稱：羊

毛出在羊身上，病人是任人宰割的對象）。藥

費的居高不下，嚴重影響了醫患之間的關系，

因藥費引發的醫療糾紛在整個醫療糾紛中占的

比重越來越大。

用藥報道三貝九

■報道1:一母親帶嬰兒到兒童醫院看病，鵝

口瘡，發燒。一進醫院，首先去量溫度，驗

III然后還做了一項檢查，最后才是開藥。

開了六支“派力素”。在醫院只打了一針,

其余回家注射。共花費醫療費360多元。事

實上，打了兩針，寶寶的問題就解決了，剩

下的針藥根本沒用。從此，我恨死了兒童醫

院，不是因為多花了錢，關鍵是醫院用了這

么猛這么好的藥，降低了孩子的抵抗性。

報道二:

■報道說：一位專家，得了很嚴重的病

,醫藥費花了45萬元，用的幾乎全

是進口藥。醫院，用的是最好的藥，

這位專家幾乎成為試驗品。最后，火

化的時候,連骨灰都是綠的!

報道三:

■一肝癌患者，做了9次介入治療。他向記

者列出了每一次介入治療所用的藥及花費

情況：

阿拓莫林（20元/支左右，3天共用18

支）；

唯喃阿霉素（198元/支，3天共用6

支）；

華蟾素（229.8元/盒，20天共服12

盒）；

甲酰四氫葉酸鈣（105元/支，3天共

這些只是比較貴的藥，費用大約3000

多元。該患者每一次介入治療用藥大約

有40多種，包括口服的、注射的，加上

每次住院治療前的各項檢查費，治療中

的各種醫用器具費及治療出院一個月后

的全面復檢費等，就要達到2萬一3萬

元，9次的介入治療費用大約20萬元。

有人說，腫瘤病人一半是病死的，一半

是被高價藥費嚇死的！

藥品與毒品

很多藥品具有毒副作用，其中

,一些藥品還具有成癮性，有些就

是毒品，將其治療作用用于臨床。

在此類藥品的使用和管理上，一定

要依法行事，照章辦事，切不可讓

此類藥品流于社會。

開質戒度

國家對藥品管理的使用改革辦法

1、醫、藥分家，改變以藥養醫的局

面，藥品實行多途徑銷售

2、醫院用藥必須實行公開讓利招標

3、劃定處方藥和非處方藥的種類

4、嚴禁醫生、醫院拿藥品回扣

5、規范藥品市場，加大檢查監督力

度

平抑藥價是一個長期的工作

噴物游療中的道德要求

A對癥下藥，劑量安全

B合理配伍，細致觀察

C節約費用，公正分配

D嚴守法規，接受監督

二，牛木澹療的造橇要求

AM

手術治療在當今醫療技術日益發展的

今天已經成為治療手段中最常見和最有效

的方法之一。隨著科技的發展，手術已經

越來越精密、創傷越來越輕微，給病人帶

來的痛苦越來越小，術后恢復越來越理想°

但是手術及麻醉本身具有一定程度的復雜

性、風險性和損傷性，有時候這種后果也

許因為醫務人員的道德原因而異常嚴重。

因此，強調手術工作中的道德問題尤為重

要。

病過技損手

人程術傷術

心的的的與

理風復必麻

負險雜然醉

擔性性性治

重療

的

特

點

動

機產

正

確^

^

^

隸

相

征

，

術前要作到知情同意

幫助病人作好準備，特別是心理準備‘

司

一

團相

結互

協支

作持

d

能加解嚴

鍛強除密

煉護病觀

理人察

和不病

功適情

手術治療的特殊道德問題與

大多數情況下，能夠實現醫生的知

識權威性和病人的自主性的統一，病人自

愿選擇手術；但是在一些特殊情況，病人

會拒絕手術。醫生在尊重病人權利的基礎

上進行必要的干預，是道德的。

1、病人喪失自主選擇能力時，可以

通過監護人（家屬）同意進行手術;

2、有自主選擇權利的病人，視具體

情況采取不同的工作方法。

三、急救工作中的道德

■急危重病人搶救工作的特殊性:

扁情變也患螺，帶中突發植

扁情尹立,屹澹雍/丈

扁精復東，工作量大

??所靠,工作去（1丈

急危重病人施故工作中的道德要

求

■要爭分奪秒，積極搶救病人

■要勇擔風險，團結協作

■要滿腔熱忱，重視心理治療

■要全面考慮，維護社會公益

■加強業務學習，提高搶救成功率

8、心理治療工作中的道德要

求

■熟練掌握應用心理治療的知識與技術

■有同情、幫助病人的誠意

■以健康、穩定的心態去影響和幫助病

人

■保守病人秘密和隱私

五、康復治療工作中的道德要

求

■理解與尊重

■關懷與幫助

■聯系與協作

第枝節：醫技工作中的道德

一、醫技工作的特點與道德作用:

1、特點

科室的專業雌和麟務的廣達喝

科室的秋豆雌鳥臨凍耕蜜的例

同喉

檢備使用與管理的一體雌

a身防薩星社會汾薩的統一轆

2,醫技工作道德的作