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PAGE27TOC\o"1-4"\h\z\u.醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理 3C1.有醫護人員資格、技術能力及授權管理的相關制度與程序 3重癥醫學科醫生準入制度 3重癥醫學科醫師獨立工作準入資格 3重癥醫學科醫師資格分級授權管理制度 4重癥醫學科醫師管理程序 8重癥醫學科技術操作授權管理流程 9重癥醫學科醫護人員基本技能要求 10C2.對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓,考核合格后方可獨立上崗 12重癥醫學科準入培訓及考核制度 12重癥醫學科專業理論及技能培訓考核 13重癥醫學科專業理論培訓安排 14重癥醫學科專業理論培訓內容 15重癥醫學科技能培訓安排 16有創傷性動脈壓測量法(1) I有創傷性動脈壓測量法(2) III鎖骨下靜脈穿刺技術 V頸內靜脈穿刺技術 VII股靜脈穿刺術 IX心臟電轉復及除顫術(1) XI心臟電轉復及除顫術(2) XIV胸外心臟按壓 XVII經口氣管插管術(1) XX經口氣管插管術(2) XXIV氣管切開術(1) XXVI氣管切開術(2) XXIX心包穿刺術 XXXII腰椎穿刺術 XXXIV經鼻氣管插管術(1) XXXVI經鼻氣管插管術(2) XXXIX徒手操作法鼻空腸管置入術 XLIII主動脈球囊反搏術 XLV床邊臨時心臟起搏術 XLIX重癥醫學科準入試題及標準答案(1) LIII重癥醫學科準入試題及標準答案(2) LIXB.對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理 17重癥醫學科危重病人高風險診療操作授權制度 17重癥醫學科醫師高風險技術定期評估與再授權制度及程序 19A有定期考核與再培訓、再授權管理,保證醫護人員技術能力,呈持續提高狀態 22重癥醫學科醫師能力定期評估與再授權制度及程序 22執行核心制度,建立多學科協作機制 25C.1有落實核心制度的相關規定與措施 25重癥醫學科落實核心制度的規定和措施 25醫療核心制度培訓每課時四十五分鐘 28XX市人民醫院重癥醫學科醫療核心制度培訓 29首診負責制度 I三級醫師查房制度 II分級護理制度 IV術前討論制度 VII疑難病例討論制度 VII危重病人搶救制度 VIII死亡病例討論制度 X手術分級管理制度 X查對制度 XVI病歷書寫規范與管理制度 XIX醫師交接班制度 XXII臨床用血審核制度 XXIII會診制度 XXIV醫療技術準入管理制度 XXVI醫患溝通制度 XXIX首問責任制 XXXII醫療核心制度培訓簽到記錄 30醫療核心制度考核 31醫療核心制度考試題(1) I醫療核心制度考試題(2) VIIC.2患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責 32重癥醫學科診療分組 32重癥醫學科三級醫師查房表 33B.1有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式提供專科診治支持 34重癥醫學科多學科協作和支持機制 34重癥醫學科聯合查房制度 36重癥醫學科病例討論制度 38B.2主管部門對多學科協作與支持有監管,有分析和持續改進措施 40主管部門監管、分析和持續改進措施 40A有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程,無推諉現象 42關于ICU符合標準患者及時轉出的規定 42患者轉出重癥醫學科流程 44重癥醫學科患者轉科通暢的措施 4.醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理C1.有醫護人員資格、技術能力及授權管理的相關制度與程序重癥醫學科醫生準入制度臨床醫學、中西醫結合、中醫本科及研究生以上學歷,具有醫師資格證書,從事臨床工作兩年及以上,熟悉醫院文化,掌握醫院網絡系統操作,參加并完成醫院‘三基’培訓,在ICU醫師指導下開始從事臨床工作重癥醫學科醫師獨立工作準入資格在ICU輪轉3月以上醫師,參加醫院急危重癥專業培訓并合格醫師,有較豐富的臨床工作實踐經驗、良好的醫學基礎知識、能熟練應用各種精密儀器、善于鉆研及創新的青年醫師,熱愛本職工作,有較高的職業素養。重癥醫學科醫師資格分級授權管理制度一、重癥醫學科病人的分類為了早期發現和治療危及ICU患者生命的急性生理紊亂,根據APACHEⅡ評分劃分患者輕重程度。本評分用12個常規生理生化指標(A)、年齡(B)和慢性健康狀態(C),以記分法來衡量患者病情嚴重程度和預后。APACHEⅡ生理生化指標內容如表6-9。B項記分為:<44歲為0;44~45歲為2;56~65歲為3;66~75歲為4;>75歲為5。C項記分方法是:有嚴重器官系統功能不全或免疫損害,經非手術或急診手術者為5;經選擇性手術者為2;無上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長期或大量激素治療者,或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。嚴重器官系統功能不全的標準是:①腎指慢性透析者。②肝功能不全是指活檢證實肝硬化,有門靜脈高壓癥,上消化道出血記錄及肝衰、腦病、昏迷者。③心血管為紐約心臟學會Ⅳ級者。④呼吸系為慢性,限制性、阻塞性或血管性疾病嚴重影響活動能力者(不能上樓梯、做家務),或證明有低O2高C02血癥,繼發性紅細胞增多,>5.33kPa肺性高血壓或依賴呼吸機者。APACHEⅡ評分分值為A、B、C三項之和,其最高值為71,一般患者多為55以下,若分值增加,患者死亡危險亦增大。此外,還可用APACHEⅡ分值和有無急診手術和手術類別以及創傷診斷類別的加權數值,按照Knaus公式計算出患者的危險程度R,如R=0.17則有院內死亡的危險。二、重癥醫學科醫師級別依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等,規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。1、住院醫師(1)低年資住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以內;(2)高年資住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以上;2、主治醫師(1)低年資主治醫師:從事主治醫師崗位工作3年以內,(2)高年資主治醫師:從事主治醫師崗位工作3年以上,3、副主任醫師:(1)低年資副主任醫師:從事副主任醫師崗位任務3年以內。(2)高年資副主任醫師:從事副主任醫師崗位任務3年以上者。三、各級醫師權限1、低年資住院醫師在上級醫師指導下可處理病情較輕患者。2、高年資住院醫師在上級醫師指導下可展開相對較重患者的處理。三、審批程序科主任審批每位患者的主治醫師,簽字生效。原則上,不同意越級處理。特殊狀況下可以同意,但必需保證有上級醫師在場指導。四、審批權限審批權限是指對擬患者的不同級別以及不同狀況、不同類別的審批權限。所有患者的處理須由科主任審批。1、高度風險患者高度風險患者是指科主任認定的存在高度風險的任何級別的患者。須經科內討論,科主任簽字同意后報醫教科,由醫教科決議自行審批或提交業務副院長審批,獲準后,由指定的醫師負責實施。2、急診手術患者預期急診患者在值班醫生權限級別內時,可施行處理。若屬高風險或預期風險超出自己權限級別時,應緊急報告二線值班,必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下,在上級醫師暫時不能到場主持處理時期,值班醫生在不違背醫療原則的前提下,有權、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救,不得延誤搶救時機。3、新技術、新項目一般的新技術、新項目須經科內討論,同時按照《醫療技術臨床應用資格能力評價和授權制度》的相關程序進行審批備案。六、監督管理(一)醫教科(質控辦)履行管理、監督、檢查職責;(二)按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理;(三)不定期檢查執行情況,其檢查結果將納入醫療質量考核項目中;(四)對違反本規范超權限手術的科室和責任人一經查實,將追究科室負責人的責任,并按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定處理,由此引發的醫療糾紛,違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。重癥醫學科醫師管理程序ICUICU輪轉醫師完成醫院急診急救培訓,且成績合格。基礎理論扎實,基礎技能熟練。符合ICU準入制度的醫師ICU醫師外出進修碩士生學習博士生學習中級ICU醫師指導下級醫師高級ICU醫師(承擔教育、科研、臨床管理工作)獨立工作兩年繼續學習深造(5年)重癥醫學科技術操作授權管理流程依次進行依次進行根據科室實際依據技術難度、復雜性、風險度將護理技術操作分級甲級乙級丙級丁級難度大過程復雜風險大難度較大較復雜風險較大難度一般不復雜風險中等難度較低過程簡單風險較小高年資副主任醫師主任醫師低年資主治醫師高年資年主治師低年資住院醫師高年資住院醫師科主任審批,副主任醫師以上報批通知單科主任審批高年資主治簽發通知單主治以上醫師審批并簽發通知單高風險、特殊操作、急診操作越權需向科主任請示科內討論呈交到科、醫務處獲批后簽發通知單填報申請單,主任簽字同意填報申請單,主任簽字同意按權限操作,落實責任重癥醫學科醫護人員基本技能要求

一、醫師(一)經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。(二)掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能,要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力:休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養支持、鎮靜與鎮痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。(三)除掌握臨床科室常用診療技術外,應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力:心肺復蘇術、顱內壓監測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監測技術、持續血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。二、護士(一)經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。(二)掌握重癥監護的專業技術:輸液泵的臨床應用和護理,外科各類導管的護理,給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術,循環系統血液動力學監測,心電監測及除顫技術,血液凈化技術,水、電解質及酸堿平衡監測技術,胸部物理治療技術,重癥患者營養支持技術,危重癥患者搶救配合技術等。(三)除掌握重癥監護的專業技術外,應具備以下能力:各系統疾病重癥患者的護理、重癥醫學科的醫院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監護的心理護理等。

C2.對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓,考核合格后方可獨立上崗重癥醫學科準入培訓及考核制度成立XX市人民醫院醫院重癥醫學科相關專業理論和技能培訓小組。組長:XX分別安排組織培訓、考核及記錄工作;培訓內容包括《重癥醫學科專業技能及理論培訓教材》、《重癥醫學科醫療技術操作規程》、《臨床技術操作規范重癥醫學分冊》及醫院印發的《醫療工作手冊》等;要求就相關內容每月至少培訓一次,具體培訓形式自定;要求全員參加;培訓記錄內容包括時間、地點、主講人、培訓內容及記錄人,可附培訓考核試題及考核成績等內容;考核成績可以分數的形式記錄,也可以合格(80分以上)與否的形式記錄。XX市人民醫院重癥醫學科20XX-02-01重癥醫學科專業理論及技能培訓考核重癥醫學科專業理論培訓安排培訓內容主講人重癥監護總論危重病人的評估和監測急性呼吸窘迫綜合征休克全身性感染和感染性休克胸醫院獲得性肺炎血管內導管相關性血行感染血氣分析的簡單判讀注:每講四十五分鐘。重癥醫學科專業理論培訓內容重癥醫學科技能培訓安排培訓內容主講人有創傷性動脈壓測量法XX鎖骨下靜脈穿刺技術XX頸內靜脈穿刺技術股靜脈穿刺術心臟電轉復及除顫術胸外心臟按壓經口氣管插管術氣管切開術心包穿刺術腰椎穿刺術經鼻氣管插管術徒手操作法鼻空腸管置入術主動脈球囊反搏術床邊臨時心臟起搏術注:每講四十五分鐘,每講培訓結束后,實例見習。重癥醫學科醫師操作技術與規范培訓地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:有創傷性動脈壓測量法(1)【適應癥】1.血流動力學不穩定或有潛在危險的病人2.危重病人、復雜大手術的術中和術后監護3.需低溫或控制性降壓時4.需要反復抽取動脈血樣的病人5.需用血管活性藥物進行調控的病人6.呼吸、心跳停止后復蘇的病人【禁忌癥】相對禁忌證為嚴重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變,但非絕對禁忌癥。【操作方法及程序】1.部位動脈只要內徑夠大、可捫及搏動,均可供插管。具體選用何處動脈應根據病人實際情況,如體位、局部動脈通暢情況以及預計留管的時間等綜合考慮。橈動脈常為首選。此外股、肱、足背和腋動脈均可采用。2.置管方法以經皮橈動脈穿刺置管法為例(1)患者準備:=1\*GB3①向患者解釋操作目的和意義,以取得其配合;=2\*GB3②檢查尺動脈側支循環情況,Allen試驗陰性者,可行橈動脈置管;=3\*GB3③前臂與手臂常規備皮。(2)穿刺與置管:1.患者取平臥位,前臂伸直,掌心向上并固定,腕部墊一小枕,手臂屈曲60°;2.摸清橈動脈搏動,常規消毒鋪巾,必要時可在橈動脈搏動最強點的遠端用1%普魯卡因做浸潤麻醉至橈動脈兩側。穿刺者右手示、中指與拇指持針,于腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處進皮。在左手示、中指摸清橈動脈搏動行蹤的引導下向著動脈進針。一般針干與皮膚呈30°~45°角,針尖抵達動脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動脈,此時有鮮紅的血液噴射至針蒂,表明內針已進入動脈。再進針約2mm,使外套管也進入動脈內,此時一手固定內針,另一手捻轉并推進外套管,在無阻力的情況下將外套管送入動脈腔內。拔除內針,有搏動性血流自導管噴出,證實導管位置良好,即可連接測壓裝置。若外套管推進遇有阻力,常表示導管未進入動脈管腔。穿刺時有突破感,且有少量血液入針蒂,但血流不暢,此時穿刺針可能偏向一側或已穿透動脈血管后壁。遇此可拔除內針,接上注射器并緩慢拔退外套管,當見有血液噴出時,保持導管與血管行向一致,捻轉推進導管,不成功則可再次拔退外套管,見有良好的血液噴、滴出時可經套管內插入細導引鋼絲,在導引鋼絲引導下推進套管,若均未成功則重新穿刺。經皮橈動脈穿刺成功率當與動脈搏動是否強而明顯,以及技術熟練程度有關。3.動脈內壓力圖形的識別與分析正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進入主動脈,至峰頂為收縮壓;降支表示血液經大動脈流向外周,當心室內壓力低于主動脈時,主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內壓力繼續下降至最低點,為舒張壓。從主動脈到周圍動脈,隨著管徑和血管彈性的降低,動脈壓力波形隨之變化,表現為升支逐漸陡峭,波幅逐漸增加,因此股動脈的收縮壓要比主動脈高,下肢收縮壓要比上肢收縮壓高,舒張壓所受的影響較小,不同部位的平均動脈壓比較接近。重癥醫學科醫師操作技術與規范培訓地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:有創傷性動脈壓測量法(2)【常見并發癥及其預防】動脈插管的主要并發癥是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的遠端是否出現缺血或壞死,則取決于側支循環和阻塞后的再通率。其它并發癥包括出血、感染、動脈瘤和動靜脈瘺等。(一)血栓血栓多由于導管的存在而引起。隨著導管留置時間延長,血栓形成的發生率增加。用18G導管,留置20小時血栓發生率為25%;20~40小時則達50%。導管越粗,與動脈血管內徑相比越大,越容易損傷血管內膜,越容易阻礙導管周圍的血流而形成血栓,因此用20G導管作橈動脈插管可降低血栓形成。在股、腋和肱動脈插管,由于導管與血管直徑之比相對為小,不影響局部血流,血栓形成機會少,可供較長時間留置測壓導管。此外,導管的外形及材料也會影響其發生率。用同樣粗細、保留時間相同的聚乙烯導管血栓形成率達90%,而用聚四氟乙烯導管僅29%。反復動脈穿刺、損傷動脈內膜時,血栓形成率高。切開皮膚顯露動脈直視穿刺的血栓形成率并不比經皮穿刺有顯著增加。為了減少較長時間留管拔管后血栓形成,一般主張在測壓結束拔除動脈內導管時,壓迫阻斷近端動脈血流,用注射器連接測壓導管邊吸邊拔,盡量吸出導管周圍的凝血小塊。拔管后局部包扎注意松緊,一方面要防止血腫形成,但也要防止長時間過度壓迫而促使血栓形成。一旦橈動脈血栓形成,只要尺動脈血供良好,一般問題不大,但由于橈動脈分支供應大魚際區域常是終末動脈,在橈動脈血栓阻塞后容易出現魚際區血供不足的臨床表現。橈動脈血栓形成有70%發生在拔管后的24小時以內,至遲在7日內形成。血栓形成后絕大多數可以再通。(二)栓塞栓子多來自圍繞在導管尖端的小血塊、沖洗時誤入氣泡或混入測壓系統的顆粒狀物質。一般認為用連續沖洗法可減少血栓栓塞的機會。間斷沖洗時血凝塊要抽吸出而不能注入。在橈動脈插管后,若發生了近端局部皮膚壞死。顯然是由于橈動脈的皮支栓塞引起。腋動脈插管后最好采用連續沖洗,若進行間斷沖洗,只能用少量肝素溶液輕輕沖洗,避免大容量帶著血凝塊或氣泡逆入動脈進入腦血流而引起腦栓塞。(三)出血穿刺時損傷、出血可引起血腫,一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當也可發生血腫的基礎上引起感染。拔除橈動脈測壓管后應局部壓迫并高舉上肢10分鐘,然后加壓包扎以防血腫,通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。(四)感染導管留置時間越長,感染機會越多。一般希望導管留置不要超過3~4日。當局部出現感染或有任何炎癥征象時,即應立即拔除導管。重癥醫學科醫師操作技術與規范培訓地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:鎖骨下靜脈穿刺技術1、解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續,起于第1肋骨的外側緣,成人長約3~4cm。靜脈的前面為鎖骨的內側緣,下面是第1肋骨寬闊的上表面,后面為前斜角肌。靜脈越過第一肋上表面輕度向上呈弓形,然后向內、向下和輕度向前跨越前斜角肌,然后與頸內靜脈匯合。靜脈最高點在鎖骨中點略內,此處靜脈可高出鎖骨上緣。側位時靜脈位于鎖骨下動脈的前方略下,其間可有前斜角肌分開,成人此肌肉可厚達0.5~1.0cm,從而使穿刺時損傷鎖骨下動脈的機會減少。2、進路:鎖骨下靜脈穿刺可經鎖骨下和鎖骨上兩種進路。(1)鎖骨下進路:臨床上曾最早應用。病人上肢垂于體側并略外展,保持鎖骨略向前,使鎖肋間隙張開以便于進針。鎖骨中、外1/3交界處,鎖骨下方約1cm為進針點,針尖向內輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進。若未刺得靜脈,可退針至皮下,使針尖指向甲狀軟骨方向進針。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋約2.5cm,因此當進針過深越過了第1肋或穿透了靜脈前后壁后刺破了胸膜及肺,就可引起氣胸。這是目前較少采用此進路的主要原因。(2)鎖骨上進路:病人肩部墊高,頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針干與鎖骨或矢狀面(中線)呈45°角,在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關節前進,通常進針1.5~2.0cm即可進入靜脈。在進針過程中針尖實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜,而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進,因此安全性可有保證。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:頸內靜脈穿刺技術1、解剖頸內靜脈起始于顱底,在頸部頸內靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋。上部頸內靜脈位于胸鎖乳突肌前緣內側,中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動脈的前外方,在胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。成人頸內靜脈頗粗,當擴張時直徑可達2cm。右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線,加之胸導管位于左側,以及胸膜頂右側又低于左側,這是臨床上多選右頸內靜脈插管的原因。2、進路依據頸內靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關系,可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針。(1)前路:平臥,頭略轉向對側,操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動脈,確認胸鎖乳突肌前緣中點進針,針干與皮膚(冠狀面)呈30°~45°角,針尖指向同側乳頭或鎖骨中、內1/3交界處前進,常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈。此外亦可在頸動脈三角處觸及頸總動脈搏動,在搏動的外側旁開0.5~1cm,相當于喉結或甲狀軟骨上緣水平作為進針點,穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角,與頸內靜脈走向一致進針,針干與皮膚呈30°~40°角。由此路進針基本上可避免發生氣胸,但誤傷頸總動脈的機會較多。(2)中路:胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角,稱胸鎖乳突肌三角,頸內靜脈正好位于此三角的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2~3橫指作為進針點,針干與皮膚呈30°角,與中線平行直接指向尾端。若試探未成功,針尖向外偏斜5°~10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側的后緣,常能成功。遇有肥胖、小兒以及全麻后病人,胸鎖乳突肌標志常不清楚,作頸內靜脈穿刺定點會有一定困難。此時利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志,頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時用左大姆指按壓,確認此切跡,在其上方約1~1.5cm進針,針干與中線平行,與皮膚呈30°~45°角,指向尾端前進。一般刺入2~3cm即入靜脈;若未成功,針尖略偏向外側即可進入靜脈。(3)后路:在胸鎖乳突肌的外側緣中、下1/3交點或鎖骨上2~3橫指處作為進針點。在此部位頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側。穿刺時肩部填高,頭盡量轉向對側,針干一般保持水平位,在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進。針尖不宜過分向內側深入過深,以免損傷頸總動脈。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:股靜脈穿刺術【適應癥】周圍靜脈穿刺困難,但需采血標本;急救時需靜脈內注藥。【禁忌癥】出血傾向,下肢有靜脈血栓。【用品及準備】10ml無菌干燥注射器及針頭、清潔盤、各種試管等。【方法及內容】1、患者仰臥,下肢伸直并略外展、外旋。如為患兒,將大腿外展與身體長軸成45°角,大腿下墊一小枕,小腿彎曲與大腿成90°角,并由助手固定。2、局部常規消毒待干。3、術者立于穿刺側,戴無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指,以左手示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯部位,并予固定。4、右手持注射器,針頭斜面向上,在腹股溝韌帶中部下方2-3cm、股動脈內側垂直刺入或與皮膚成30°-45°角,一般進針深度2-5cm.在刺入過程中,要經常抽吸。如無回血,可緩慢回撤,邊抽邊退,或稍變方向及深度繼續探試。如抽得靜脈血,即用左手固定針頭,右手抽動活塞,以保證順利抽血。5、術后以無菌棉球壓穿刺點處,囑患者伸直大腿,繼續壓迫5-10min,觀察至局部考試,大網站收集無出血為止。如欲行股動脈取血,可于搏動最明顯處進針,方法與股靜脈穿刺相同,但術后壓迫時間稍長。【注意事項】1、局部必須嚴格消毒,不要選擇有感染的部位作穿刺。2、避免反復多次穿刺以免形成血腫。3、若需向靜脈內輸注液體時,穿刺角度為30°-45°斜刺;刺入靜脈后應將針頭固定好。4、如抽出鮮紅色血液,即示穿入股動脈,應拔出針頭,緊壓穿刺處數分鐘,至無出血為止。5、如為嬰幼患兒,助手固定肢體時勿用力過猛,以防損傷組織。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:心臟電轉復及除顫術(1)心臟電轉復包括心臟電除顫,是用高能電脈沖直接或經胸壁作用與心臟,治療多種快速心律失常使之轉復為竇性心律的方法。分為同步和非同步點擊兩種。所用的儀器稱為電復律器或電除顫器。在極短暫的時間內給心臟通以強電流,可是所有心臟自律細胞在瞬間同時除極化,并使所有可能存在的折返通道全部失活,然后心臟起搏系統中具有最高自律性的竇房結可以恢復主導地位控制心搏,于是心律轉為竇性。當電復律用于心室顫動以外的快速心律時,為了避開T波頂峰附近的心室易損期,復率脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處,稱為同步電復律。費同步電復律不用同步觸發裝置,可隨時在任何時間放電。電復律后能否立即轉復為竇性心律,有賴于復率脈沖足夠的能量。竇房結有形成起搏沖動的能力、異位起搏點興奮性的降低和心房肌或房間束傳導通路有正常的傳導功能等因素。【適應癥】1.心室顫動與心室撲動為非同步電除顫的絕對適應證。常用電除顫的能量為成人首次300J,若不成功,可重復電擊。小兒病人以10~100J為宜。2.室性心動過速采用同步直流電擊復律。所需能量為100~200J。3.陣發性室上性心動過速經藥物治療無效,且心功能和血流動力學障礙者,可考慮同步直流電擊復律。所需能量為100~200J。4.心房撲動藥物治療無效或伴有心室率快、血流動力學狀態惡化的患者,宜同步直流電復律。所需能量為50~100J。5.心房顫動可采用同步直流電復律。適應證應符合下列條件:①心室率,決,藥物治療無效;②適當的洋地黃治療下仍有嚴重心力衰竭存在;③房顫持續時間不超過1年;④左心擴大不明顯或二尖瓣病變已經手術糾治6周以上;⑤甲狀腺功能亢迸患者已用藥物控制;⑥預激綜合征合并快室率房顫。【禁忌證】1.絕對禁忌證①室上性心律失常伴完全性房室傳導阻滯。②伴有病態竇房結綜合征。③復律后在奎尼丁或胺碘酮的維持下又復發房顫。④陣發性異位性心動過速反復頻繁發作者。2.相對禁忌證洋地黃中毒所致室上性或室性心動過速時電擊復律療效不佳,且可導致心室纖顫和死亡。【操作方法及程序】1.非同步電除顫(1)胸外心臟電除顫①首先通過心電圖確認存在室顫。②打開除顫器電源開關,并檢查選擇按鈕應置于“非同步”位置。③電極板涂上導電糊或包上浸有鹽水的紗布墊,然后將電極板插頭與除顫器插孔連接。④按下“充電”按鈕,將除顫器充電到300J。⑤將電極分別置于胸骨右緣第2肋間及左腋前線第5肋間。⑥按緊“放電”按鈕,當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。⑦放電后立即觀察患者心電圖,觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。⑧電除顫前后的心電圖除示波觀察外,應加以記錄備日后參考。⑨除顫完畢,關閉除顫器電源,將電極板擦干凈,收存備用。胸內心臟電除顫:用于開胸手術申的室撲和室顫,消毒的電極板用消毒鹽水紗布包扎后,分別置于心臟前后,充電、放電等操作與胸外心臟電除顫相同,能量為60J。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:心臟電轉復及除顫術(2)1.同步直流電除顫(1)心房顫動伴心力衰竭者,先用強心、利尿藥控制心力衰竭,便心室率控制在休息狀態下70~80/min,復律前2d停用強心、利尿藥,復律后視病情需要可再用。(2)復律的前2d服奎尼丁0.1g,觀察有無過敏反應。如無反應,則于復律的前1d6am、2pm、l0pm至復律當日6am共服4次奎尼丁,每次0.2g,服藥前、后均應認真觀察病情,監測心率、血壓、心電圖。(3)術前ld測血清鉀,必要時補鉀。(4)手術當日晨禁食,術前1~2h服少量鎮靜藥,術前半小時高流量吸氧。(5)術前建立靜脈通路,準備好復蘇設備。(6)患者置于硬板床上,不與周圍金屬接觸。(7)術前記錄12導聯心電圖供對照。(8)選擇R波較高的導聯進行觀察,測試同步性能,將按鈕放在“同步”位置,則放電同步信號應在R波降女的1/3處。(9)電極板放置位置和方法同非同步電復律。(10)緩慢靜脈注射地西伴(安定)15~30mg,同時矚患者數數“1,2,3,……”,直至患者嗜睡,睫毛反射消失為止。(11)按壓充電按鈕,根據不同心律失常類型選用不同的能量充電。(12)放電方法同非同步電復律,但應持續按壓放電按鈕,待放完電后再松手。如不成功,可增加電能量,再次電擊。(13)復律成功后,仍應觀察患者血壓、心率、心律、呼吸,直至患者清醒。清醒后讓患者四肢活動,觀察有無栓塞現象。【并發癥及處理】1.低血壓復律后約3.1%的患者可發生暫時性輕度低血壓,多見于電復律能量較大者,如患者情況好,可不必處理,多數能自行恢復。2.心律失常電復律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出現,偶有頻繁室性早搏、短陣室速發生。一般靜注利多卡因能在短時間內使之消失。極少數患者出現嚴重的室性心律失常如持續性室速、室撲、室顫。一旦出現室顫,應立即給予非同步電除顫治療。3.急性肺水腫房顫復律為賽性心律后,左右心功能并不一定同時恢復,尤其是二尖瓣和主動脈瓣病患者,左心機械功能的恢復明顯遲于右心室,因而出現左心功能衰竭,可發生肺水腫。多發生在復律后1~3h,約3%,應立即給予強心、利尿、擴血管治療。4.栓塞發生率為1.2%~5%,多發生于房顫持續時間較長,左心房顯著增大的患者,尤以術前末接受抗凝治療者為多。多發生在復律后24~48h,但由于電復律后心房的機械收縮功能可延遲恢復,故栓塞也可在電復律后2周內發生。5.心肌損害臨床表現為局部性ST段暫時抬高,血清AST、LDH、CK輕度升高。心肌損害的程度與復律能量、電極面積吸商電極安置的距離有關。因此,應避免使用不必要的高能量,宜用適當大的電極,并避免兩電極距離過近。6.皮膚灼傷幾乎所有患者在電復律后電極接觸皮膚部位均有灼傷,可見局部皮膚紅斑,尤其是操作時按壓不緊,導電糊不足時更為明顯。通常無需特殊處理。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:胸外心臟按壓心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環的急救方法,是現場心肺復蘇的重要技術。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種方法。其中以胸外心臟按壓最為常用。傳統概念認為,胸外心臟按壓是由于心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓而使心室內壓力升高推動血液循環,而近年研究認為,壓迫胸壁所致胸膜腔內壓的改變是驅動血液流動的主要動力。無論其機制如何;只要操作正確,即可建立暫時人工循環,動脈壓可達60~80mmHg,可防止腦細胞的不可逆損傷。【適應證】1.任何原因造成的心臟停搏應立即開始胸外心臟按壓,包括室顫、室速(無脈搏)、心臟靜止和電機械分離。2.對心臟停搏的判斷包括病人意識喪失,沒有運動或對刺激無反應以及無大動脈搏動。【禁忌證】1.相對禁忌證有嚴重的胸廓畸形,張力性氣胸,多發肋骨骨折,心包填塞,胸主動脈瘤破裂等,都不適合胸外心臟按壓,以免加重病情,可改用開胸進行胸內心臟按壓。2.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者,可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。【操作方法及程序】1.患者應該以仰臥位躺在硬質平面(如平板或地面),而救助者跪在其胸旁。2.按壓部位在胸部正申,胸骨的下半部,雙乳頭之間。把手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上,掌根部長軸與胸骨長軸平行,手指離開胸壁,另一只手平行重疊壓在其手背上。3.手臂與胸骨保持垂直、肘關節伸直,借救助者體重、肩背之力通過雙臂和手掌,垂直向胸骨加壓。4.按壓胸骨的幅度為4~5cm,按壓后應完全放松使胸廓恢復原來位置。5.按壓與胸廓彈回放松的時間接近(1:1)。6.按壓頻率為100/min。7.單人按壓-通氣比值為30:2,2名救助者針對兒童時所使用的比值為15:2。【注意事項】1.除非慰者處于危險環境或者其創傷需要外科處理,不要搬動患者。2.胸廓不完全回復可導致胸膜腔內壓升高,減少冠狀動脈和腦的灌注;每次按壓后讓胸廓徹底回復可以使血流返回心臟,可以保證按壓的有效性。3.除一些特殊操作如建立人工氣道或進行除顫外,救助者在胸外按壓過程中在檢查脈搏,分析心律或進行其他操作時應盡量減少按壓中斷,如有中斷盡量不超過10s。4.如果有2名或更多的救助者,為避免因疲勞影響按壓效果,可每2min更換按壓者(或在5個比例為30:2的按壓與人工呼吸周期后)。每次更換盡量在5s內完成。5.按壓有效的指標。(1)按壓時能們及大動脈搏動。(2)患者面色、口唇、指甲及皮膚轉紅。(3)擴大的瞳孔縮小、光反射恢復。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:經口氣管插管術(1)【適應證】1.上呼吸道埂阻口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲留均可引起的上呼吸道梗阻。2.氣道保護性機制受損患者意識改變(特別是昏迷)以及麻醉時,正常的生理反射受到抑制,導致氣道保護機制受損,易發生誤吸及分泌物儲留,可能導致嚴重肺部感染。對于氣道保護性機制受損的患者,有必要建立人工氣道,以防止誤吸和分泌物儲留。3.氣道分泌物豬留咳嗽反射受損時,便分泌物在大氣道儲留,易導致肺部感染及呼吸道梗阻。及時建立人工氣道,對清除氣道分泌物是必要的。4.實施機械通氣需要接受機械通氣的患者,首先應建立人工氣道,提供與呼吸機連接的通道。【禁忌證】經口氣管插管無絕對禁忌證,但患者存在以下情況時,可能導致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊髓嚴重損傷的可能,應慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。1.口腔頌面部外傷。2.上呼吸道燒傷。3.喉及氣管外傷。4.頸椎損傷。【操作方法及程序】1.準備適當的喉鏡喉鏡根據鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。使用方法上兩者有所不同。直喉鏡是插人會厭下,向上挑,即可暴露聲門。彎喉鏡是插人會厭和舌根之間,向前上方挑,會厭間接被牽拉起來,從而暴露聲門。2.準備不同型號的氣管導管準備不同型號的氣管導管備用,檢查導管氣囊是否漏氣。氣管導管遠端1/3表面涂上液狀石蠟,如使用導絲,則把導絲插入導管中,利用導絲將導管塑型。導絲不能超過導管選端,以免損傷組織。3.頭頸部取適當位置患者取仰臥位,肩背部墊高約10cm,頭后仰,頸部處于過伸位,使口腔、聲門和氣管處于一條直線上,以利于插人氣管插管。4.預充氧、人工通氣及生命體征監測在準備插管的同時,應利用面罩和人工呼吸器或麻醉機,給患者吸人純氧,同時給予人工通氣,避免缺氧和二氧化碳潴留。當經皮血氧飽和度達到90%以上(最好在95%以上),才能開始插管。如插管不順利,或經皮血氧飽和度低于90%,特別是低于85%時,應立即停止操作,重新通過面罩給氧,并進行人工通氣,直到氧飽和度恢復后,再重新開始。插管前、插管過程中及插管后均應該密切監測患者的心電圖和經皮血氧飽和度。5.喉鏡暴露聲門操作者站在患者頭端,用左手握喉鏡,從患者口腔右側插入,將舌頭推向左側。喉鏡應處于口腔正中,此時可見到懸雍垂(為暴露聲門的第1標志),同時觀察口咽部。如有分泌物,則需充分抽吸,以免影響插管的視野。慢慢推進喉鏡達舌根,稍上提喉鏡,看到會厭的游離邊緣(為暴露聲門的第2標志),喉鏡插入會厭與舌根之間或插入會厭下方,向前上方挑,就可將會厭挑起,看到構狀軟骨間隙(為暴露聲門的第3標志),再用力上挑,則可看到聲帶。6.插入氣管導管和調節導管深度暴露聲門后,右手將導管插入聲門。避免插入過深,一般情況下,男性患者插人深度為距離門齒24~26cm,而女性為20~22cm。經氣囊充氣,將氣管導管接呼吸機或麻醉機,實施機械通氣,先吸人純氧。使用導絲者,在氣管導管插人聲門后,一邊送導管,一邊將導絲拔除。7.確認導管插入氣管主要通過以下手段:①用聽診器聽胸部兩肺呼吸音是否對稱;②監測患者呼出氣二氧化碳濃度,如插人氣管,則可見呼氣時呈現二氧化碳的方波,及測得的呼出氣二氧化碳濃度值;③監測流速-時間波形,如有自主呼吸,可監測到典型的呼氣波形;④對于有自主呼吸的患者,可通過麻醉機氣囊的活動,確認導管插人氣管。8.固定氣管導管將牙墊插人口腔,此時才可將喉鏡取出,用蝶形膠布將氣管導管和牙墊一起固定于面頰部及下頌部。9.拍攝X線胸后,進一步調整導管位置氣管導管遠端應在隆突上3~4cm。根據X線胸片,調整導管深度。同時觀察患者肺部情況及有無并發癥。重癥醫學科醫師操作技術與規范培訓地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:經口氣管插管術(2)【注意事項】1.每次操作中密切監測血氧飽和度、心率和血壓。2.插管前評估病人氣道,預計插管難度,可提前進行準備。判斷插管困難的方法見經纖維支氣管鏡插管術。如果判斷可能出現氣管插管困難,可考慮以下方法:經纖維支氣管鏡插人氣管插管;逆行插入法;經皮穿刺氣管切開管導入術;環甲膜切開術等。3.插管操作不應超過30~40s,如一次操作不成功,應立即面罩給氧,待血氧飽和度上升后再重復上述步驟。4.注意調整氣囊壓力,避免壓力過高引起氣管黏膜損傷,同時壓力又不能過低,氣囊與氣管之間出現間隙。不需對氣囊進行定期的放氣或充氣。5.氣囊漏氣。應常規做好緊急更換人工氣道的必要準備,包括:準備同樣型號(或偏小)的氣管插管,緊急插管器械,面罩,人工呼吸囊等。一旦氣囊漏氣,應及時更換。6.意外拔管。(1)正確、牢靠固定氣管插管,每日檢查,并及時更換固定膠布或固定帶。(2)檢查氣管插管深度,插管遠端應距隆突3~4cm,淺易脫出。(3)煩躁或意識不清者,用約束帶將患者手臂固定,防止患者拔管。(4)呼吸機管道不宜固定過牢,應具有一定的活動范圍,以防患者翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。(5)一旦發生意外拔管,應立即重建人工氣道,保證患者氧供。7.防止并發癥。(1)缺氧:一般情況下每次操作時間不超過30~40S,監測血氧飽和度,一旦低于90%,應立即停止插管,保證氧供。(2)損傷:有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血,牙齒脫落和喉頭水腫。動作應規范,不應用喉鏡沖撞上門齒,并以此為杠桿,導致牙齒缺損。(3)誤吸:插管時可引起嘔吐和胃內容誤吸,導致嚴重的肺部感染和呼吸衰竭。必要時在插管前應放置胃管,盡可能吸盡胃內容物,避免誤吸。(4)插管位置不當:管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管:多見于導管插入過深或位置不當等。立即調整氣管插管位置。(5)痰栓或異物阻塞管道:應進行積極有效的人工氣道護理,如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。(6)氣道出血:常見原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動脈導管過嵌、氣道腐蝕和血液病等。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:氣管切開術(1)氣管切開術,是ICU需要長時間氣道開放的病人人工氣道的置入方法。系將頸段的氣管切開放入硅膠或金屬套管,以開放氣道、解除梗阻,減少上呼吸道阻力和死腔,同時能解除二氧化碳淤積,改善肺泡氣體交換,引流呼吸道分泌物等。【適應證】1.需要長時間接受機械通氣的重癥病人。2.上呼吸道梗阻,如口鼻咽喉及頸嚴重軟組織感染、損傷導致腫脹,小兒咽后壁膿腫、下咽或口咽部巨大腫瘤,以及氣管塌陷等。3.氣道保護性機制受損,任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困難導致下呼吸道分泌物淤積、阻塞者。如嚴重肺心病與肺性腦病、腦血管疾患與顱腦損傷、中毒等原因導致深昏迷、多發性神經根炎和高位頸髓損傷、嚴重的胸部外傷或胸、腹部手術后等。4.極度呼吸困難、無條件行氣管插管和無時間、不允許行正規氣管切開術時,可行緊急氣管切開術。【禁忌證】無絕對禁忌證,明顯出血傾向時慎用,COPD反復合并呼衰者應權衡具體病情及必要性,避免過早氣管切開。【操作方法及程序】1.術前準備(1)患者術前備皮、剃須。(2)準備器械與設備。①必備照明燈、吸引器、氧氣。②手術器械。針、線、剪刀、手術刀(圓、尖刀片各1)、血管鉗(直、彎)、艾利斯鉗、蚊式鉗、吸引管等手術常規器械,必須有甲狀腺拉鉤。③氣管套管(常為有套囊硅膠套管,根據不同年齡選用不同直徑及長度的號別。(3)藥品:局麻藥物1%利多卡因或普魯卡因;鎮靜止痛藥物(如咪唑安定、丙泊芬、嗎啡、芬太尼)。(4)病人體位:為仰臥位,肩下墊枕,頭保持仰伸正直位。緊急氣管切開的患者也可在半坐位下手術,但頭一定不能偏斜,使頸段氣管保持在頸中線上。2.手術步驟(1)切口選擇①橫切口:在頸前環狀軟骨下方2cm處沿皮紋水平皮膚切口長4~5cm。②縱切口:頸前正中切口可取自環狀軟骨下緣至胸骨上切跡的縱行皮膚切口;縱切口所需手術的時間稍短,但遺留瘢痕明顯。現今常規氣管切開術中,縱切口已逐漸被橫切口取代。③切口應注意保持正中位置,以免傷及頸部大血管。對病情嚴重、頸部粗短或腫脹的病人,宜采用縱切口并使切口加長,以便操作及縮短手術時間。(2)切開皮膚、皮下組織及頸淺筋膜。以拉鉤將皮膚及皮下組織向兩側稍行分離,于正中可見兩側帶狀肌相接的白線,用刀將其劃開,鈍性沿白線上下分離,兩側帶狀肌向外拉起,暴露甲狀腺峽部。(3)處理甲狀腺峽部。通常可用拉鉤將峽部向上拉起。暴露氣管前壁。切忌對甲狀腺峽粗暴鉗夾,遇甲狀腺峽出血可縫合止血。若甲狀腺峽肥大,影響氣管的暴露,可自峽部上緣向下分離,使其與氣管前筋膜分開,然后以血管銷兩側垂直平行夾住峽部,鉗夾后切斷并將斷端“8”字形縫合止血。(4)暴露并確認氣管。甲狀腺峽部處理后,即見氣管前筋膜,其下方隱約可見的氣管軟骨環,暴露不清時,術者可以示指觸診,以感覺氣管的位置。以血管銷將氣管前筋膜略做分離,暴露氣管環。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:氣管切開術(2)(5)切開氣管。氣管前壁暴露后,用注射器長針頭于兩氣管環間刺入氣管,成年病人回抽空氣確認氣管后,迅速注人1%丁卡因做氣管內表面麻醉,使切開氣管時咳嗽反射消失。小兒則不宜使用丁卡因,試穿有助于確定并與頸總動脈鑒別。氣管切開部位應在2~4環間,以3~4環為宜,第1氣管環必須保持完整,過高易損傷環狀軟骨導致喉狹窄,過低有損傷血管并導致大出血和損傷胸膜頂而出現氣胸的危險。以尖刀從軟骨環間切開,常選縱行或舌形瓣切開氣管。切開后做氣管前壁造口切除軟骨及環間組織,使前壁成一圓形瘺口。小兒只在氣管前壁正中縱行切開,不切除軟骨環,因小兒氣管軟骨軟弱,支架作用差,切除軟骨易致前壁塌陷,氣管狹窄。切開氣管前須妥善止血、備好吸引器,以免血液會被吸人氣管,氣管一旦切開后,立即有分泌物咳出,應及時吸引干凈。(6)插人氣管套管與切口縫合。氣管套管必須在直視下插入氣管,并須證實有氣流沖出,警惕誤插人組織間隙,確定位置無誤后將管芯取出。切口間斷縫合,縫線不宜太過緊密,以防發生皮下氣腫。若組織分離時氣管旁腔隙過大,可用凡士林紗條填塞于切口四周,以防皮下氣腫和出血,24h后將紗條取出。縫合后無菌紗布覆蓋傷口。(7)氣管套管插入后予以妥善固定,以防止脫出,尤其術后早期脫出因竇道末形成難以再次置人,而造成危險。將套管托上的線帶系于頸部,以固定套管,防止脫出。線帶打死結固定,線帶的松緊以可容納一手指為宜。太緊會使頸部受壓,太松套管則易滑出。使用帶氣囊的氣管套管時,氣囊充氣的壓力應適宜。(8)術后體位:為仰臥位去枕或低枕。(9)拔除氣管套管。當病人可經喉呼吸,經口自主排痰時,可考慮拔除套管。拔管前先抽空套管氣囊,堵管24~48h,如呼吸平穩、發聲好,咳嗽排痰有力,即可將套管拔除。傷口處覆以無菌紗布,也可先以蝶形膠布將傷口左右兩緣拉緊靠攏,傷口均能自然愈合。長期帶管者,拔管前要做纖維喉鏡或氣管鏡檢查,發現瘺口周圍有肉芽時應先摘除,再堵管、拔管。【注意事項】1.誤切頸總動脈已有多例報道,尤其小兒的頸總動脈不易與氣管鑒別。頸總動脈一般均較氣管細,但有彈性、觸之較軟、并有搏動感,試穿刺有助于鑒別。2.氣管前筋膜不應過度分離,前筋膜的切口亦不宜小于氣管的切口。為避免氣體沿氣管前間隙擴散而形成縱隔氣腫,可將氣管前筋膜與氣管一同切開。3.病人咳嗽時胸膜可凸出于鎖骨上方,若手術分離較深,則可能損傷胸膜而造成氣胸,多發生于小兒患者,右側多見,此外小兒氣管前方可能遇到胸腺。將拉鉤向下推移即可暴露氣管,并可用鈍拉鉤將胸膜拉向下方以保護之。4.氣管壁切口不應過大,以避免瘢性狹窄。氣管應盡量在無咳嗽時切開,切開時刀尖不宜用力過猛,以免刺傷氣管后壁及食管前壁,尤其是咳嗽及用力吸氣時,氣管后壁前突,更易造成損傷。5.手術結束時,若觀察到套管有與脈搏一致的搏動,提示套管貼近或壓迫大血管,應盡快更換合適套管,直至無搏動為止。6.注意套管系帶的松緊,隨時調整,避免太松時脫管。7.脫管的緊急處理。患者重新出現呼吸困難,或小兒突然發出哭聲,棉絲放在套管口不見有氣息出人,吸痰管插入受阻及無氣管分泌物吸出應考慮導管脫出。一旦確定脫管時,可先試行兩手執套管底托,將套管順其竇道自然插入。若有阻力時,應將套管取下,將血管鉗沿傷口送人氣管內,撐開血管鉗緩解呼吸困難,并準備好氣管切開手術包,將新的氣管套管置人,重新建立人工氣道。若竇道未形成套管放不進去時,須打開切口,找到氣管切口再放氣管套管。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:心包穿刺術【適應證】1.急性心包積血、積膿或積液造成心包壓塞者。2.原因不明的心包積液(血)患者。3.惡性心包積液行藥物注入治療者。【禁忌證】凝血功能障礙者慎用。【操作方法及程序】1.體位及穿刺部位(1)體位:取仰臥位或半臥位。(2)穿刺部位:①劍突與左肋弓交角處,針與胸壁呈30°角,向上稍偏左。②左胸第5肋間鎖骨中線外,心濁音界內2cm,針尖垂直于胸壁。③胸骨右緣第4肋間,針尖垂直于胸壁。2.操作方法(1)常規消毒,局麻后由選擇部位刺入,有突破感后即回抽,穩定穿入深度。(2)緩慢抽吸。(3)穿刺完畢后,拔出穿刺針,局部皮膚消毒,貼無菌敷料。【注意事項】1.囑病人安靜,勿動,不做深呼吸或咳嗽。2.抽液速度不宜過快。3.抽吸時嚴密觀察生命體征和抽液顏色,一旦有意外情況,立即停止穿刺,并做好急救準備。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:腰椎穿刺術【適應證】1.診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統疾病。2.測定顱內壓力。3.鞘內給藥。"4.判斷蛛網膜下隙是否阻塞。【禁忌證】1.顱內占位性病變伴有明顯顱內壓增高或腦疵跡象,特別疑有后顱窩占位病變者。2.病人處于休克、衰竭或瀕危狀態者。3.穿刺點局部皮膚、軟組織或脊椎有感染性疾病者。4.顱后窩有占位性病變者。5.脊髓壓迫癥的病人,如高位脊髓病變者。6.嚴重凝血功能障礙者。【操作方法及程序】1.患者側臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭部俯屈至胸,兩手抱膝緊貼腹部,使軀于盡可能彎曲呈弓形;或由助手在術者對面用一手挽患者頭部,另一手挽雙下肢腮窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后凸以增寬惟間隙,便于迸針。2.通常以鉻后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點,相當于第3~4腰惟棘突間隙,有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3.常規消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾,用2%利多卡因自皮膚到惟間韌帶作局部麻醉。4.術者用左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入。當針頭穿過黃韌帶與硬脊膜時,有阻力突然消失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出,造成腦疝),可見腦脊液流出。5.放液前先接上測壓管測量壓力。6.撤去測壓管,收集腦脊液2~5ml送檢。7.將針芯插入后一起拔出穿刺針,穿刺部位以無菌敷料覆蓋。8.去枕平臥(或俯臥)4~6h,以免引起術后低顱壓頭痛。【注意事項】1.疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查。2.穿刺時出現意識、呼吸、血壓、脈搏等明顯異常時,立即停止操作,并作相應處理。3.鞘內給藥時,應先放出等量腦脊液,然后再將等量置換性藥液注入。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:經鼻氣管插管術(1)經鼻氣管插管比經口插管易于耐受、便于固定和口腔護理,導管保留時間較長。但經鼻插管對鼻腔創傷較大,易出血,采用的導管內徑多偏小,而且導管彎度較大,使吸痰管插入困難,導管也易堵塞。【適應證】1.上呼吸道梗阻。口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲留均可引起的上呼吸道梗阻。2.氣道保護性機制受損。患者昏迷、麻醉時氣道保護機制受損,易發生誤吸及分泌物游留,可能導致嚴重肺部感染。有必要建立人工氣道,防止誤吸和分泌物潴留。3.氣道分泌物儲留。咳嗽反射受損時,使分泌物在大氣道游留,易導致肺部感染及呼吸道梗阻,應及時建立人工氣道清除氣道分泌物。4.機械通氣。5.張口度小、顏面骨折等無法經口氣管插管者。6.口腔外傷、口底腫物、蔚癥等經口插管困難或需經口腔手術者。【操作方法及程序】1.準備用具有喉鏡、插管鉗、氣管導管、固定膠布、滴鼻用1%麻黃堿溶液。2.檢查病人鼻孔通暢程度,用1刀麻黃堿溶液成了卡因滴鼻以收縮鼻黏膜血管。3.適當深度的靜脈麻醉,充分吸氧、病人情況允許可考慮使用肌肉松弛劑。4.輕輕經一側鼻孔插入導管,手法應先順鼻孔進人lcm后將導管與面部垂直緩慢送人,過鼻后孔時會有一個突破感(阻力消失門再向前送管4~5cm,此時應用喉鏡窺喉,明視下看到聲門,用插管銷協助將氣管導管送人氣管,確認深度合適后氣囊充氣、固定氣管導管。5.若插管條件差如張口度小的患者,可經鼻盲探插管。步驟:2%利多卡因溶液2ml行環甲膜穿刺注入氣管內進行表面麻醉,防止病人在導管插入后劇烈嗆咳,輕輕經一側鼻孔插入導管,手法應先順鼻孔迸人lcm后將導管與面部垂直緩慢送人,過鼻后孔時會有一個突破感(阻力消失),導管應緩慢進入,到咽后壁的時候適當旋轉導管,使其斜面和咽后壁一致,以減少損傷。插入到將近17~20cm的時候,根據呼吸音來調整導管的方向,耳聽導管口的氣流音(病人呼吸氣流),氣流音清楚時緩慢向前送導管,氣流音不清楚時讓患者抬頭、仰共或頭向一側傾斜,直至氣流音清楚再送管,直至將導管送入氣管內。如果表麻充分,當導管迸人氣管內時,患者不出現任何反應。成人導管迸人氣道的合適深度為導管尖端距鼻孔約28cm,確認導管深度后氣囊充氣、固定導管。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:經鼻氣管插管術(2)【注意事項】1.每次操作應密切監測血氧飽和度、心率和血壓。2.插管時間不應超過30~40s,如一次操作不成功,應立即面罩給氧,待血氧飽和度上升后再重復上述步驟。3.注意調整氣囊壓力,避免壓力過高引起氣管黏膜損傷,同時壓力又不能過低,氣囊與氣管之間出現間隙。不需對氣囊進行定期的放氣-充氣。4.氣囊漏氣,應常規作好緊急更換人工氣道的必要準備,包括:準備同樣型號(或偏小)的氣管插管,緊急插管器械,面罩,手動呼吸囊等。一旦氣囊漏氣,及時更換。5.意外拔管。(1)正確、牢靠固定氣管插管,每日檢查,并及時更換固定膠布或固定帶。(2)檢查氣管插管深度,插管遠端應距隆突3~4cm,過淺易脫出。(3)煩躁或意識不清者,用約束帶將患者手臂固定,防止患者拔管。(4)呼吸機管道不宜固定過牢,應具有一定的活動范圍,以防患者翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。6.防止并發癥。(1)缺氧:一般情況下每次操作時間不超過30~40s,監測血氧飽和度,一旦低于90%,應立即停止插管,保證氧供。(2)損傷:如果插管有阻力,萬不可用暴力猛插,徒勞無益,反而會損傷聲門或喉頭等部位,造成水腫和出血,嚴重的時候甚至會將導管插入黏膜下組織,造成出血不止。(3)誤吸:插管時可引起嘔吐物和胃內容物誤吸,導致嚴重的肺部感染和呼吸衰竭。必要時在插管前應放置胃管,盡可能吸盡胃內容物,避免誤吸。(4)插管位置不當:管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管:多見于導管插入過深或位置不當等。立即調整氣管插管位置。(5)痰栓或異物阻塞管道:應進行積極有效的人工氣道護理,如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。(6)氣道出血:常見原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動脈導管過嵌、氣道腐蝕和血液病等。7.管道坍陷,特別是鼻中隔偏曲可壓迫管道。8.經鼻插管導管內徑細,而且彎度較大,使吸痰管插入困難,導管也易堵塞。導管可能壓迫鼻旁塞開口,導致鼻賽炎。9.經鼻插管比經口插管病人耐受鼻插管比較容易,比經口插管有更多的舒適感,所需要的鎮靜和鎮痛藥物比較少,也利于恢復,脫機拔管也比較容易。而且還有可能經口進食,這是口插所不可能達到的。10.需依靠導管內的呼吸氣流聲強弱或有無,來判斷導管斜口端與聲門之間的位置和距離;導管口越正對聲門,氣流聲音越響;反之,越偏離聲門,聲音越輕或全無。11.推進導管中如遇阻擋,同時呼吸氣流聲中斷,提示導管前端已觸及梨狀窩,或誤人食管,或進入舌根會厭間隙,有時還可在頸前區皮膚感觸到導管端,此時應稍退出導管并調整頭位后再試插。(1)誤人梨狀窩:如插管受阻,管口呼吸聲中斷,可能導管滑入一側梨狀窩,在頸側近喉結處可見隆起腫包。應退管2~3cm,向反方向旋轉45°~90°,再向中線探插,同時用左手壓甲狀軟骨,使聲門接近插管徑路。(2)誤入會厭谷:如同時出現窒息癥狀,常為買位過度后伸,導管前端置于會厭谷,致使會厭被蓋聲門造成窒息。在頸部可見甲狀軟骨上方隆起,應稍退導管,使頭位抬高前屈后,再沿最大氣流聲探插導管。(3)導管誤人食管:如導管探插阻力消失而管口呼吸聲也中斷,多為頭前屈過度,導管誤人食管所致。應稍退導管,將頭后伸,使導管向前轉向插入氣管,切忌用暴力探插。(4)導管誤入咽后間隙:多為導管抵鼻后孔遇阻力時施行暴力探插所致,偶爾可聽到“吁嗓”聲,同時氣流中斷,即可能沿咽鼓管誤人咽后間隙。應將導管逐漸后退,當聽到氣流聲后,稍將導管旋轉90°,重行探插。12.小兒經鼻插管務必要輕柔,而且必須準備好喉鏡和插管銷等設備,隨時準備挑起會厭明視下插管。反復探插很容易造成喉頭水腫和喉痙攣。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:徒手操作法鼻空腸管置入術【適應證】為胃腸十二指腸動力正常患者胃腸減壓和腸內營養建立通路。【禁忌證】同經鼻胃管置人術。【操作方法及程序】1.用品準備。雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管,液狀石蠟或溫開水、棉簽、紗布、膠布、夾子、止血鉗或鑷子、50m1注射器、聽診器、治療巾、彎盤,胃腸減壓器。2.根據應用目的選用雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管,作胃腸減壓用,可選擇雙腔帶氣囊鼻腸管;作腸內營養用可選擇螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管。檢查導管是否通暢。3.置入胃腔前的操作程序及方法。同經鼻胃管置人術。4.當導管插入胃腔后,不同類型鼻腸管可分別按下述方法操作。(1)螺旋型鼻空腸管:置人胃腔后,即可向管內少量注水以激活導引鋼絲涂層的潤滑材料,便可輕松撤除導引鋼絲,使管道遠端恢復螺旋狀。繼續將管道插入15~20cm,臨時固定管道使其免受外力牽拉。如果胃動力工常,經過8~12h管道將自行通過幽門(采用消化液酸堿度測定和注氣法幫助確定),隨后依靠腸蠕動帶動導管至屈氏韌帶以下20~30cm。胃動力弱的患者,可用甲氧氯普胺(胃復安)或紅霉素激發胃動力,用阿托品0.5mg或山莨菪堿l0mg松弛幽門管,有助于導管通過幽門。胃、十二指腸動力障礙的患者,需X線或胃鏡輔助下置管。由于市售的螺旋型鼻腸管不透X線,確認導管置人空腸可借助X線透視。(2)單腔帶金屬頭鼻腸管:置管人胃腔后,患者取左側臥位,頭高腳低(床頭墊高30cm),以0.5cm/min速度協助患者吞管至60cm標記處,切忌急于求成。然后,患者取坐位并上體前傾,反復做深呼吸5~7次。再改取右側臥位,頭低腳高(頭睡于床尾),以0.5cm/min速度協助患者吞管至75cm標記處,即可開放引流管,抽取消化液確認導管位置,隨后依靠腸蠕動帶動導管至目標腸段。(3)雙腔帶氣襄鼻腸管操作程序和方法:見“胃腸減壓”一節。【注意事項】1.保持鼻腸管通暢,鼻腸管用于腸內營養時,每日喂養畢,需用足量溫開水,沖盡管腔殘留及黏著于管壁的營養液。2.其他注意事項鼻胃管置入術。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:主動脈球囊反搏術主動脈球囊反搏(IABP)是一種機械循環輔助方法,是指通過動脈系統置人一根帶氣囊的導管到左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內,在心臟舒張期,氣囊充氣,在心臟收縮前,氣囊放氣,達到輔助心臟功能的作用。1.在心臟舒張期,主動脈瓣關閉,球囊充氣膨脹,推動血液上、下運動:當血液逆向流動,使主動脈上段舒張壓升高,冠狀動脈血流量增多,灌注加強,心肌供血供氧改善;血液向下流動,增加腎動脈的血液灌注。2.心臟收縮前(心電圖,波出現時)氣囊放氣,產生吸引作用,降低左室后負荷,心臟射血阻力下降,輔助心臟射血、部分降低心肌耗氧量。【適應證】1.高危病人手術中預防性運用。2.心臟手術后脫機困難者。3.心臟手術后心衰,低心排血量綜合征。4.缺血性心臟病急性心梗并發心源性休克、頑固性心絞痛、冠脈造影、PTCA及冠脈溶栓時的輔助。5.室間隔穿孔、二尖瓣反流、頑固性嚴重心律失常。【禁忌證】1.絕對禁忌證重度主動脈瓣關閉不全、主動脈賽瘤破裂、主動脈夾層動脈瘤、腦出血。2.相對禁忌證不可逆的腦損傷、慢性心臟病晚期、畸形矯正不滿意、有轉移的晚期腫瘤。【主動脈球囊反搏裝置內】1.氣囊導管為一次性使用,根據氣囊充氣量分為4m1、9m1、10mi、l5m1、25m1、32m1、35m1、40ml等,應注意病人性別、體重等情況挑選。2.反搏機為氣囊驅動部分,由監測部分、調控部分、真空泵和氣體壓縮機組成。【置人前準備】1.裝置準備球囊反搏導管、主動脈球囊反搏機器,壓力檢測裝置(包括專用換能器、軟包裝生理鹽水、加壓袋)。2.器械準備靜脈切開包,PVP碘消毒物品,無菌手套,手術衣、操作用帽子、口罩。3.置入前裝置設定打開IABP機器,檢查氦氣(>200PSI);連接心電圖導聯(三導聯或五導聯),或者通過連接線將床邊監護儀的心電圖信號連接至反搏機;安裝患者動脈壓力測定裝置,并在測定前清零;選擇波形清晰,有最高R波的導聯。【置入方法】1.穿刺部位選擇。經皮股動脈穿刺置入法最常用,股動脈切開置入法已少用,經胸升主動脈置入法適用于經股動脈不能置人氣囊或心臟手術過程中。2.導管選擇。成年男性多選40m1,成年女性多選32~40m1,兒童酌情選擇。3.從包裝盒中取出IAB導管,將導管放入降主動脈距左鎖骨下動脈2cm,放置術中注意病人主訴,劇烈腰痛常提示主動脈夾層。除非在導管室放置,否則在置管后必須拍攝胸片明確導管位置。4.將壓力監測裝置與IAB導管的中心腔連接,獲得動脈壓力波形,注意不允許在反搏導管囊腔內抽血及進行手工沖洗或者放置另一路動脈壓力監測通路,做抽血用。【反搏機操作】1.觸發模式選擇。壓力觸發或者心電觸發,必須評估后選擇可靠的觸發模式。2.根據病情選擇輔助充氣比例。3.啟動反搏充氣泵。4.在整個反搏過程中,必須嚴格掌握球囊的充放氣時間,用連續顯示動脈壓力波形的方法,即每個收縮波形后,有“第2個收縮波”正好位于較小的第l個動脈波后降段上。如果過早充氣將會減少每搏輸出量,增加心室收縮末和舒張末容量,增加心臟前后負荷。【反搏機撤離】血流動力學監測條件下,下調輔助比例,逐漸撤機;拔管前球囊放氣;拔管;拔管后至少按壓20min,后給予加壓;關氦氣,關電源;各導線清潔后妥善管理。【常見報警】包括觸發、導管、充氣、系統監測報警。【并發癥】1.下肢缺血發生率約為47%,表現為缺血肢體疼痛,皮膚蒼白,變涼,足背動脈搏動消失;預防:適當抗凝,選擇合適的氣囊導管,持續反搏,注意下肢動脈搏動(也可用超聲多普勒監測)、溫度、顏色的變化,及時處理異常情況。2.感染注意無菌操作,合理使用抗生素。3.出血局部或全身性的出血。局部可給予縫合及沙袋壓迫,全身性的應調節抗凝藥的使用劑量。4.導管插入夾層發生比例約為1%,一般考慮手術修補。5.動脈撕裂穿孔手術修補。6.氣囊破裂導管囊內見到血液既可肯定,一旦發生,應盡快抽除氣囊內氣,并迅速拔除導管,以防血栓形成。重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄地點:重癥醫學科醫生辦公室主持人:XX內容:床邊臨時心臟起搏術床邊臨時心臟起搏的方法包括經靜脈起搏、經皮體外起搏、經胸壁穿刺起搏和經食管心臟起搏等。臨時心臟起搏95%以上采用經靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器,即VVI。本節敘述在體表心電圖指引下應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏,它由一根靜脈導管電極和一只體外脈沖發生器組成,不需X線指導,用于需要立即起搏的患者。【適應證】1.治療性起搏急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物中毒或電解質紊亂、心臟外傷或外科術后、嚴重心肌缺血等引起的房室傳導阻滯、嚴重賽性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征(阿-斯綜合征)發作或近乎暈厥者。2.預防性或保護性起搏冠狀動脈造影及心臟血管介人性導管治療,心律不穩定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時,心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯,不完全性三分支阻滯飛將要接受全身麻醉及大手術者。【禁忌證】臨時心臟起搏術大多用于緊急搶救,故沒有絕對禁忌證。【操作方法及程序】1.術前準備(1)一般準備:心電圖、除顫器、急救藥品。(2)插管器械:無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、氣囊導向電極導管。2.靜脈途徑包括鎖骨下靜脈,頸內、外靜脈,股靜脈及膚靜脈。以動脈為標志很易定位,股靜脈位于股動脈內側,頸內靜脈位于頸動脈的外側。右側頸內靜脈是最常用的靜脈大路,該入路是離右室最直接的路徑,并能穩定固定導線的位置。3.穿刺方法16G或l8G穿刺針穿刺靜脈,迸人靜脈后回血通暢,將導引鋼絲送入血管腔內,撤除穿刺針。經導引鋼絲送人擴張管和靜脈鞘管,退出擴張管和導引鋼絲后,起搏電極導管經鞘管推送,進入15~20cm或右心房后,氣囊充氣1.0~1.5ml,電極導管可順血流導向通過三尖瓣進人右心室。4.電極導管定位與固定根據心腔內心電圖特征可指導電極導管的定位。導管位于上腔靜脈時P波高大、倒置,位于右房中部時P波雙相,導管穿過三尖瓣進入右心室時P波振幅降低而QRS波振幅增大,導管接觸到心內膜時顯示ST段呈弓背向上抬高是重要的電極定位指標,迸人肺動脈流出道則P波又倒置且QRS波幅度減低。依起搏圖形QRS波方向調整電極位置直至出現穩定的起搏圖形。右心室心尖部起搏,在體表心電圖上產生類左柬支傳導阻滯及左前分支阻滯的QRS-T波群,心電軸顯著左偏(-30°~-90°),V5~V6的QRS形態可表現為以S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏,起搏的QRS波群呈類左束支傳導阻滯型,II、III、aVF導聯的主波向上,心電軸正常或右偏。右室心尖都是最穩固的部位,通常起搏與感知閱值較為滿意。右室流出道起搏可作為心尖部起搏的一種替代選擇和補充。一般要求起搏閥值應<lmA(0.5V)。電極導管安置到位后,用一根無菌導線將導管與體外脈沖發生器連接起來,將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。乙醇消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。5.起搏參數調節(1)起搏頻率:起搏器連續發放脈沖的頻率。一般為70~80/min,可按具體情況增減。(2)起搏閾值:引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度,一般低于lmA。為了獲得穩定奪獲,起搏電流常為閥電流的3~4倍,心室起搏一般要求電流3~5mA,電壓3~6V。(3)感知靈敏度:起搏器感知p波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。6.記錄術后攝X線胸片1張,記錄1份12導聯心電圖。【注意事項】對于安置臨時心臟起搏器的病人,在圍手術期中應注意以下幾點。1.搬動病人要小心,防止電極脫開或刺破右心室。2.穿刺部位應盡量保持清潔,防止感染。3.高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值,從而減弱起搏效果;而缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值,從而可誘發心室顫動。4.除顫放電可能損壞起搏器,故每次除顫后應仔細檢查。5.備好異丙腎上腺素,以防起搏器失效。6.由于臨時起搏器的終端暴露在外,故必須予以保護以防觸電。重癥醫學科準入試題及標準答案(1)氣管插管的目的有哪些?答:(1)通過人工手段建立呼吸通道,解除上呼吸道阻塞。(2)迅速建立有效呼吸通道,為心跳呼吸驟停者進行人工呼吸。(3)便于清除氣管及支氣管內的分泌物和給氧。CVP測壓管刻度上“0”的位置如何調節?答:測壓管刻度上的“0”調到與有形方向平行(相當于平臥時腋中線第四肋間)水平處,或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數,該讀數就是零點。中心靜脈置管術的并發癥。答:(1)氣胸;(2)血胸;(3)血腫;(4)液胸;(5)空氣栓塞;(6)折管;(7)感染。周圍動脈穿刺置管多選用哪些動脈?首選哪條動脈?答:多選用橈動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈。首選橈動脈。負壓吸痰的壓力應是多少?答:成人吸痰時壓力<250mmHg,小兒壓力<100mmHg,壓力過大易損傷粘膜,壓力過小則達不到吸痰效果。心肺腦復蘇有哪三個階段?答:第一階段:基礎生命支持;第二階段:高級生命支持;第三階段:持續生命支持。心肺腦復蘇的基本步驟。答:A:開放氣道;B:人工呼吸;C:人工循環;D:藥物治療。8、胸外心臟按壓的部位、時間比及頻率。答:按壓部位:胸骨中1/3與下1/3交界處。按壓時間與放松時間比為1︰1。按壓頻率為:成人80~100次/min,兒童100~120次/min。9、心肺復蘇有效指征。答:(1)大動脈搏動能觸到;(2)收縮壓≥60mmHg;(3)自主呼吸恢復;(4)皮膚顏色好轉,發紺減退;(5)瞳孔縮小,有對光反應。10、呼吸機使用時,如何調節吸入氧濃度及觸發靈敏度的正常值?答:吸入氧濃度(FiO2)通常設置為30%~50%,一般以40%左右為宜。觸發靈敏度通常為0~20cmH2O,越接近0值,靈敏度

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