胸部查體胸部查體是臨床醫學實踐中的重要環節，通過系統性的檢查方法評估患者胸部狀況，為疾病診斷提供關鍵信息。本課件將詳細介紹胸部查體的各個步驟、技巧以及臨床應用，幫助醫學生和醫護人員掌握規范的胸部檢查方法。目錄望診胸廓形態、胸壁運動、呼吸模式、皮膚檢查觸診胸壁觸診、胸廓擴張度、觸覺語顫、乳房觸診叩診叩診方法、肺部叩診音、肺界叩診、橫膈移動度聽診呼吸音評估、異常呼吸音、心音聽診應用與記錄引言：胸部查體的重要性早期發現疾病胸部查體可以幫助發現早期肺部和心臟疾病，即使是在癥狀不明顯的情況下。通過系統檢查，醫生能夠識別出需要進一步調查的微小變化。指導臨床決策查體結果直接影響診斷思路和治療計劃，包括是否需要進行進一步檢查如X射線、CT或實驗室測試，以及治療方案的選擇。評估治療效果通過定期的胸部查體，醫生可以評估治療干預的效果，觀察患者病情的變化，及時調整治療方案以達到最佳效果。胸部查體的基本步驟望診觀察胸廓形態、對稱性、呼吸運動以及皮膚變化觸診評估胸壁質地、觸覺語顫、擴張度和敏感性叩診確定胸內臟器的位置和密度，檢測實變和積液聽診評估呼吸音和心音，檢測異常聲音第一步：望診1患者準備患者上身應充分暴露，保持舒適自然的坐位或臥位。男性完全暴露胸部，女性可適當保護隱私。2醫生位置醫生應站在患者前方和兩側，從不同角度觀察胸廓，確保全面評估。3觀察重點系統性觀察胸廓形態、對稱性、呼吸運動模式、皮膚顏色和狀態，以及任何異常隆起或凹陷。記錄發現詳細記錄所有觀察結果，無論是正常還是異常，為后續檢查提供參考基礎。胸部的體表標志鎖骨中線從鎖骨中點垂直向下的假想線胸骨中線沿胸骨正中垂直向下的假想線腋前線沿胸大肌前緣垂直向下的假想線腋中線從腋窩中點垂直向下的假想線腋后線沿背闊肌前緣垂直向下的假想線肩胛線沿肩胛骨下角垂直向下的假想線肋間隙相鄰兩肋骨之間的間隙，按數字順序編號胸部體表標志是進行胸部查體定位的重要參考點，掌握這些標志可以準確描述體征位置，方便與其他醫護人員交流。在臨床實踐中，這些標志用于描述心肺邊界、異常呼吸音位置以及病變定位。正常胸廓形態正常胸廓特點左右對稱，呈橢圓形前后徑與橫徑比例約為1:2肋骨向下傾斜，肋間隙均勻胸骨角（路易氏角）約為90度肩胛骨對稱位于胸背部正常胸廓測量成人男性胸圍約85-90厘米成人女性胸圍約82-85厘米深吸氣與深呼氣胸圍差異約5-7厘米胸骨長度約17厘米劍突位于第7肋軟骨連接處正常胸廓形態因年齡、性別和體型而有所差異。了解正常胸廓特征是識別異常的前提。觀察時應注意左右對稱性、前后徑與橫徑比例、肋骨走向以及胸骨形態。正常人安靜呼吸時，胸廓運動流暢和諧。異常胸廓形態桶狀胸特點：前后徑增大，橫徑減小，呈圓桶狀。常見于慢性阻塞性肺疾病，如肺氣腫患者。漏斗胸特點：胸骨下凹，呈漏斗狀。可為先天性發育異常，可影響心肺功能。雞胸特點：胸骨前突，呈雞胸狀。常見于佝僂病、脊柱側彎等疾病。脊柱側彎胸特點：胸廓因脊柱側彎而變形，左右不對稱。可影響肺部擴張。異常胸廓形態往往提示潛在疾病，如桶狀胸是COPD的典型體征，漏斗胸可能導致心臟受壓。識別這些異常形態有助于早期發現疾病，指導進一步檢查。臨床上應結合患者病史和其他查體發現綜合分析。胸壁運動觀察觀察呼吸頻率正常成人安靜呼吸頻率為12-20次/分鐘。計數應在患者不知情的情況下進行，持續至少30秒，避免患者有意識地改變呼吸模式。評估呼吸深度觀察胸廓擴張程度，正常呼吸時胸廓擴張約1-2厘米。注意是否存在淺表呼吸或深大呼吸等異常模式。檢查呼吸節律正常呼吸應規律均勻。注意是否存在潮式呼吸、Cheyne-Stokes呼吸或Biot呼吸等異常節律。評估胸壁運動對稱性兩側胸壁應同步均勻運動。單側呼吸運動減弱可能提示肺炎、胸膜炎、氣胸等疾病。胸壁運動觀察是評估呼吸功能的重要方法，可以提供關于呼吸模式和潛在呼吸系統疾病的重要信息。觀察時應站在患者前方或床腳，保持適當距離以獲得全面視野。呼吸模式評估正常呼吸頻率：成人12-20次/分鐘節律：規律均勻深度：適中，胸腹協調異常呼吸頻率呼吸增快(>20次/分)：發熱、疼痛、焦慮呼吸減慢(<12次/分)：藥物影響、顱內壓增高異常呼吸節律潮式呼吸：逐漸加深又逐漸變淺Cheyne-Stokes呼吸：周期性呼吸與呼吸暫停交替Biot呼吸：深度不規則，突然暫停異常呼吸類型胸式呼吸：以胸廓運動為主腹式呼吸：以腹部運動為主悖反呼吸：胸腹運動不協調呼吸模式評估提供了重要的診斷線索。例如，Kussmaul呼吸（深而快）常見于糖尿病酮癥酸中毒；而胸腹悖反運動可能提示重度呼吸困難或膈肌麻痹。臨床醫生應結合患者整體情況進行判斷。皮膚和軟組織檢查皮膚顏色觀察是否存在蒼白、發紺、黃疸、潮紅等異常顏色變化皮膚質地評估是否存在皮膚增厚、菲薄、粗糙等改變皮疹和病變檢查是否有紅斑、丘疹、水皰、瘀點等異常表現水腫和腫脹觀察是否存在局部或全身水腫、腫脹，特別是頸靜脈怒張疤痕和手術痕跡注意任何手術瘢痕、外傷痕跡或引流管位置胸部皮膚和軟組織檢查可以提供許多疾病線索。例如，蜘蛛痣可能提示肝病；頸靜脈怒張可能提示右心衰竭；胸壁皮溫增高可能提示局部炎癥。檢查時應全面觀察，不要忽視背部和側胸壁區域。第二步：觸診評估目的獲取視覺無法發現的信息基本技術用掌面和指尖系統性觸摸檢查內容溫度、痛點、質地、腫塊、震顫方法原則對稱比較，由淺入深，由輕到重胸部觸診是查體的第二步，可以檢測胸壁的溫度、敏感性、胸廓擴張度、觸覺語顫以及潛在的腫塊或異常。觸診應該溫柔而有條理，先從健側開始，再與患側比較。患者應保持舒適放松的狀態，醫生的手應保持溫暖干燥，以提高檢查的準確性和患者的舒適度。觸診的基本技巧溫度評估用手背輕觸皮膚，對比評估胸壁各區域溫度，注意是否有局部異常升高或降低。輕觸技術用指尖輕柔觸摸胸壁表面，評估皮膚質地、彈性和淺表敏感性。深部觸診用掌面適度用力按壓，評估深部組織質地、腫塊和壓痛點。對稱比較始終對比左右兩側相應區域，識別不對稱或異常情況。觸診時應注意患者反應，包括面部表情、身體姿勢變化和語言反饋，這些都可能提示不適或疼痛。觸診應系統性進行，覆蓋胸部所有區域，包括鎖骨上窩、腋窩和胸骨周圍區域。熟練的觸診技巧需要反復練習才能掌握。胸壁觸診1骨性結構檢查觸摸胸骨、肋骨和鎖骨，評估是否存在畸形、骨折或壓痛。特別注意胸骨連接處、肋軟骨結合部及肋間隙。2軟組織評估檢查胸壁肌肉和皮下組織，尋找腫塊、腫脹或壓痛區域。注意胸大肌、肋間肌和胸背部肌肉。3敏感點檢查尋找特定疼痛點，如Tietze綜合征（肋軟骨炎）的壓痛點或帶狀皰疹的神經分布區疼痛。4胸壁異常檢查尋找胸壁皮下氣腫（觸之有捻發音感）、腫塊、浸潤或異常搏動。胸壁觸診可幫助發現多種病理情況，如肋骨骨折、胸壁腫瘤、胸膜炎或肋間神經痛。觸診時應觀察患者面部表情，因為即使患者不主動表達，疼痛反應也可能從表情中察覺。對于疑似骨折患者，觸診應特別輕柔，避免造成進一步傷害。胸廓擴張度評估患者準備患者取坐位或立位，上身充分暴露，保持放松狀態。醫生站在患者正后方。手部位置醫生雙手環抱患者胸部，拇指置于脊柱兩側，其余手指均勻分布在胸廓側面。測量過程請患者正常呼吸，然后進行深吸氣，觀察雙手拇指間距離的變化。結果判斷正常情況下，成人深吸氣時拇指間距離應增加5-7厘米。兩側擴張應對稱。胸廓擴張度評估是反映呼吸功能的重要指標。擴張度減小可見于多種疾病，如肺纖維化、胸膜炎、肺氣腫或胸壁疾病。單側胸廓擴張減弱可能提示局部病變，如肺不張、胸腔積液或胸膜粘連。測量時應在不同水平（腋下、乳頭和劍突水平）進行比較。觸覺語顫檢查檢查方法患者坐位或站立，上身前傾。醫生將手掌尺側（小指側）或掌根部貼于胸壁上，請患者重復說"一-二-三"或"九-九-九"等振動感強的詞語。醫師應系統地移動手部位置，對比左右肺各區域的振動強度，從肺尖部開始，依次檢查前胸、側胸和后胸各區域。正常和異常表現正常情況下，觸覺語顫在兩側對稱，右側略強于左側。在肺尖和肺底部較弱，中間區域較強。增強：見于肺實變、肺不張減弱或消失：見于胸腔積液、氣胸、肺氣腫局部改變：提示局限性病變觸覺語顫檢查利用聲波在胸壁產生的振動來評估胸腔內容物的物理特性。實變的肺組織和液體介質對振動的傳導特性不同，因此可以通過觸覺語顫的變化推斷胸腔內部狀況。臨床上應結合叩診和聽診結果進行綜合判斷。乳房觸診乳房觸診是胸部查體的重要組成部分，對乳腺疾病的早期發現具有重要意義。觸診應輕柔而系統，覆蓋整個乳房組織，包括腋窩延伸部分。檢查中應注意任何腫塊的大小、形狀、硬度、邊界、活動度和壓痛。乳房檢查結果應詳細記錄，必要時使用圖示標明異常位置。患者知情同意檢查前充分告知目的和流程，獲得同意，保護隱私視診觀察觀察乳房大小、對稱性、皮膚改變、乳頭凹陷或溢液系統性觸診采用時鐘法或象限法，從外周向乳頭方向螺旋式觸診腋窩和鎖骨上區檢查檢查淋巴結腫大、質地和活動度第三步：叩診叩診目的評估胸腔內臟器密度和邊界的物理檢查方法叩診方法間接叩診：以中指叩擊另一手的中指聲音判斷根據聲音的響度、音調和持續時間評估組織性質叩診是胸部查體的第三步，通過產生并分析組織振動來評估胸腔內臟器的密度和邊界。正確的叩診依賴于良好的技術和經驗，需要通過反復練習培養聽辨能力。叩診應系統性地進行，對比左右兩側相應區域，識別正常與異常音的差異。叩診結果受多種因素影響，包括胸壁厚度、肌肉發達程度和患者體位等，因此應結合患者整體情況進行判斷。臨床上常與觸診和聽診結果結合，提高診斷準確性。叩診的基本方法1間接叩診法將左手中指的中節緊貼于胸壁表面，用右手中指指尖輕快彈擊左手中指遠端指骨，產生清晰的叩擊聲。手指應與胸壁垂直，叩擊動作應來自腕關節而非肘關節。2直接叩診法直接用指尖輕叩胸壁，適用于鎖骨上窩、肋間隙等狹小區域。雖然簡便但信息量較少，主要用于輔助檢查。3叩診順序應遵循系統性和比較性原則，先健側后患側，由上而下逐一叩擊，對應區域左右比較。前胸、側胸和后胸均需檢查。4音調評估注意聽音調高低、響度大小和持續時間長短，判斷組織密度變化。叩診力度應適中一致，以保證結果可比較。熟練的叩診技術需要反復練習，初學者常見錯誤包括：叩擊力度過大或過小、固定手指與胸壁接觸不緊密、叩擊方向不垂直等。良好的叩診應力度適中，動作輕快，聲音清晰，便于判斷。肺部叩診音的類型清音正常肺組織叩診音，音調中等，響亮有彈性過清音音調低，響度增加，見于肺氣腫、氣胸鼓音如同鼓面，音調低而空洞，見于大氣泡肺大皰、氣胸濁音音調高，響度減弱，見于胸腔積液、肺不張實音音調高，響度明顯減弱，幾乎無回聲，見于大片肺實變木音極高音調，幾乎無回聲，見于肌肉發達者或重度肥胖叩診音的變化反映了胸腔內組織密度的改變。氣體含量增加（如肺氣腫、氣胸）會使叩診音變低沉；而液體或實質性組織（如積液、實變）會使叩診音變高亢。熟練掌握不同叩診音的特點有助于準確判斷胸腔內病變。肺界叩診肺上界叩診在鎖骨上窩向下叩診至肺尖處出現清音的位置。正常肺尖上界在鎖骨上3-5厘米（頸前三角區域）。肺上界下移可見于肺尖炎或肺尖結核。肺下界叩診從肺區（清音區）向下叩至出現濁音的位置。正常肺下界位置：右肺中線：第6肋間右肺腋中線：第8肋間右肺肩胛線：第10肋間左肺各線位置略低0.5-1厘米肺界叩診可評估肺的大小和位置變化。肺下界上移可見于膈肌上抬（如腹腔腫塊、腹水）或肺容積減少（如肺不張）；肺下界下移常見于肺氣腫、深吸氣狀態。叩診肺界時應在吸氣末和呼氣末分別測定，評估呼吸性移動度。橫膈移動度測定患者準備患者坐位或站立，放松狀態，醫生站在患者背后。測量方法在患者深呼氣末叩出肺下界位置并標記，然后在深吸氣末再次叩出肺下界并標記，測量兩處標記間距離。正常值正常橫膈移動度為3-5厘米，肩胛線測量最明顯。右側通常略大于左側。臨床意義橫膈移動度減少見于橫膈麻痹、胸膜粘連、肺氣腫或腹腔壓力增高；單側減少提示該側橫膈或胸膜病變。橫膈移動度測定是評估呼吸功能的重要方法，反映了橫膈肌的活動能力和胸腔彈性。測量時應囑患者盡量進行深吸氣和深呼氣，以獲得最大移動范圍。在臨床實踐中，這項檢查有助于鑒別橫膈功能障礙和胸膜腔疾病。心臟相對濁音界叩診右心界從右胸外側向心臟方向水平叩診，直至清音變為濁音處。正常右心界位于胸骨右緣。右心界向右擴大見于右心擴大、心包積液。左心界從左腋中線向心臟方向水平叩診，直至清音變為濁音處。正常左心界不超過左鎖骨中線。左心界向左擴大見于左心擴大、主動脈瓣關閉不全等。上心界從頸部向下叩診至出現濁音處。正常上心界在第2-3肋間。上心界上移見于主動脈瘤或縱隔腫瘤。下心界與肝濁音重疊，難以叩出，一般使用心尖搏動定位。正常心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內側。心臟相對濁音界叩診有助于評估心臟大小和位置變化。心臟擴大時，濁音界向外擴展；心臟位置異常（如縱隔移位）時，整個濁音區位置改變。現代醫學實踐中，心臟大小評估已多使用超聲心動圖等影像學方法，但叩診仍是基礎體格檢查的重要組成部分。第四步：聽診聽診目的評估呼吸音與心音的質量與特征2聽診器使用根據目標聲音選擇鐘面或膜面聽診路徑系統性對稱比較各肺區呼吸音聽診內容正常與異常呼吸音、心音及附加音聽診是胸部查體的關鍵步驟，通過聽診器放大體內聲音，幫助醫生評估心肺功能狀態。正確的聽診技術包括使用合適的聽診器部件、保持適當壓力、消除環境噪音，以及系統性地比較各區域聲音特征。聽診應在安靜環境中進行，患者呼吸方式應適當調整（如深呼吸、張口呼吸），以便更好地評估呼吸音特點。聽診器的正確使用聽診器選擇選擇高質量聽診器，確保耳塞舒適貼合，導管長度適中（約25-30厘米）。常規成人檢查使用膜面，兒童或瘦弱患者可使用鐘面。膜面與鐘面應用膜面：壓力較大，適合聽高頻聲音（如正常呼吸音、收縮期雜音）。鐘面：壓力輕柔，適合聽低頻聲音（如心臟舒張期雜音、第三心音）。聽診技巧確保聽診器與皮膚充分接觸，避免摩擦衣物或聽診器導管。聽診時保持安靜，必要時請患者暫停呼吸以辨別特定聲音。消毒維護定期用酒精擦拭聽診器接觸部位，防止交叉感染。定期檢查耳塞、導管和膜面狀態，確保良好工作狀態。聽診器是醫生最常用的診斷工具之一，正確使用對獲取準確信息至關重要。現代聽診器多為雙用型，既有膜面也有鐘面，可通過壓力調整來聽取不同頻率的聲音。使用時應避免環境噪音干擾，必要時可請患者配合調整呼吸方式或體位，以獲得最佳聽診效果。正常呼吸音肺泡呼吸音柔和、低調、吸氣長于呼氣，如輕柔的"沙沙"聲，多聽于肺外圍支氣管呼吸音高調、粗糙、吸呼相近，呼氣略長，如"呼"聲，主要聽于氣管和主支氣管處支氣管肺泡呼吸音介于上述兩種之間，中等音調，吸呼相當，聽于前胸上部和肩胛間區傳導呼吸音由上呼吸道傳導至胸壁的聲音，隨距離衰減，遠端區域微弱正常呼吸音因胸壁厚度、年齡和體位而有差異。兒童因胸壁較薄，呼吸音通常更響亮；肥胖患者因胸壁厚，呼吸音可能較弱。了解正常呼吸音的分布特點有助于識別異常。聽診時應系統性地覆蓋所有肺區，包括肺尖、前胸、側胸和后胸各區域，并進行左右對比。異常呼吸音呼吸音減弱或消失原因包括：胸腔積液、氣胸、重度肺氣腫、肺不張、支氣管阻塞等呼吸音增強原因包括：肺實變、纖維化、薄胸壁、呼吸加深等支氣管呼吸音異位正常肺泡區出現支氣管呼吸音，提示肺實變或纖維化附加音如哮鳴音、啰音、捻發音、胸膜摩擦音等，提示特定病理改變異常呼吸音是肺部病變的重要線索。判斷異常時，應注意呼吸音的質量變化（如增強、減弱）、性質改變（如延長、粗糙）以及附加音的出現。呼吸音變化通常需與正常對側進行比較，或與正常人群參考值比較。異常呼吸音的分布范圍和變化趨勢對判斷疾病進展也具有重要意義。異常呼吸音哮鳴音連續性、音調高的口哨樣音，由氣流通過狹窄氣道產生。見于支氣管哮喘、COPD、氣道異物或腫瘤。濕啰音斷續性、爆裂樣音，由氣流通過含液體氣道產生。見于肺水腫、肺炎、支氣管炎等。捻發音類似搓頭發聲音，由胸膜層間摩擦產生。見于胸膜炎、胸膜結核等。胸膜摩擦音粗糙的摩擦聲，由胸膜摩擦產生。與呼吸相關，觸診可感受到振動。識別異常呼吸音需要豐富的臨床經驗和良好的聽覺訓練。除了聲音特性外，還應注意異常音的出現時間（吸氣期、呼氣期或兩期）、分布位置以及是否隨咳嗽或體位變化而改變。記錄異常呼吸音時，應詳細描述其性質、強度、分布和時相，避免使用主觀或模糊的描述。胸膜摩擦音聲音特點粗糙、摩擦樣音，如"皮革摩擦聲"吸氣和呼氣期均可聽到，常吸氣期更明顯局限于特定區域，不隨咳嗽而改變患者深呼吸或前傾時更明顯不受屏氣影響，持續存在鑒別診斷需與以下情況鑒別：濕啰音：多隨咳嗽而改變，分布更廣泛心包摩擦音：與心動周期相關，非呼吸相關皮下氣腫：有捻發感，觸診可感及捻發感肌肉摩擦音：改變體位可能消失胸膜摩擦音是由胸膜炎癥導致胸膜表面粗糙，壁層胸膜與臟層胸膜相互摩擦產生的聲音。最常見于急性纖維素性胸膜炎早期，胸腔積液形成后可能消失。臨床上常見于肺炎、肺梗死、肺結核、胸膜轉移瘤等繼發胸膜炎的疾病。聽診胸膜摩擦音時，壓力適當增加可使聲音更明顯。心音聽診二尖瓣聽診區位于心尖部（左第5肋間鎖骨中線內側），主要聽二尖瓣聲音和第一心音。三尖瓣聽診區位于胸骨左緣第4-5肋間，主要聽三尖瓣聲音。主動脈瓣聽診區位于胸骨右緣第2肋間，主要聽主動脈瓣聲音和第二心音。肺動脈瓣聽診區位于胸骨左緣第2肋間，主要聽肺動脈瓣聲音。心音聽診是胸部查體的重要組成部分，包括評估心率、節律、心音強度以及有無雜音或額外心音。標準心音聽診應系統性地檢查所有瓣膜聽診區，并根據需要使用鐘面（適合低頻聲音如第三心音）或膜面（適合高頻聲音如雜音）。聽診心音時，應注意患者體位，如左側臥位有助于聽清二尖瓣區聲音，前傾體位有助于聽清主動脈瓣區聲音。詳細的心音評估需結合其他心血管系統檢查綜合判斷。特殊檢查技巧特殊查體技巧在某些疾病的診斷中具有重要價值。如語音震顫和語音傳導度檢查有助于評估肺組織密度變化；氣管偏移檢查可提示縱隔移位；胸腔液體征檢查包括移動濁音等特殊技術。這些技巧需要通過反復練習掌握，結合臨床經驗加以運用。特殊檢查技巧通常不作為常規查體的一部分，而是在懷疑特定疾病時有針對性地應用。每種技巧都有其適用范圍和局限性，醫生應根據臨床情境選擇合適的檢查方法，并正確解讀結果。語音震顫檢查1檢查方法患者坐位或站立，醫生將聽診器依次放置于胸壁對稱部位，請患者重復說"一二三"或"九九九"等共鳴良好的詞語，比較兩側聲音傳導。2正常表現兩側語音傳導對稱，聲音清晰但有一定衰減。在肺尖和肺底聽到的聲音較弱，中間區域較強。3異常增強見于肺實變、空洞周圍、纖維化區域。這些情況下肺組織致密，聲音傳導增強。4異常減弱見于胸腔積液、氣胸、肺氣腫。這些情況下氣體或液體阻礙聲音傳導。語音震顫檢查是觸覺語顫的聽診版本，通過聽診器評估語音通過肺組織的傳導情況。兩種方法基于相同原理，但語音震顫更敏感，能發現更微小的變化。臨床上常與觸覺語顫結合使用，提高檢查的敏感性和特異性。氣管偏移檢查檢查姿勢患者坐位或仰臥位，頭部略向后仰，暴露頸前區域。醫生站在患者前方或頭側。檢查方法醫生用食指和中指輕輕觸摸氣管在頸部的位置，評估其與胸骨窩中線的關系。正常氣管應位于頸部正中線。結果判斷氣管向一側偏移提示對側病變（如張力性氣胸）或同側肺萎縮（如肺不張）。偏移程度與病變嚴重程度相關。氣管偏移是重要的體征，可提示胸腔內嚴重病變。右側大量胸腔積液或張力性氣胸會使氣管向左偏移；而左側肺不張會使氣管向左偏移。在急診情況下，氣管偏移檢查尤為重要，如懷疑張力性氣胸時，氣管偏移是需要緊急處理的危險信號。檢查時應輕柔操作，避免引起患者不適或誘發咳嗽。對于頸部腫脹、頸部手術后或頸部創傷患者，應謹慎進行此項檢查。胸腔積液體征視診體征患側呼吸運動減弱或消失患側肋間隙增寬或平坦大量積液時胸廓膨隆嚴重時對側縱隔移位觸診體征觸覺語顫減弱或消失胸廓擴張度減低心尖搏動可能移位叩診體征濁音或實音上界水平，可有移動濁音Ellis曲線（前高后低）聽診體征呼吸音減弱或消失語音傳導減弱摩擦音（早期可聞及）上界處可聞及支氣管呼吸音胸腔積液是胸膜腔內異常液體積聚，可由多種疾病引起，如心力衰竭、肺炎、結核、惡性腫瘤等。小量積液（<300ml）可能無明顯體征；中量積液（300-1000ml）可出現典型體征；大量積液（>1000ml）可引起嚴重呼吸功能障礙和縱隔移位。胸腔積液的查體發現應結合臨床癥狀和影像學檢查綜合判斷。氣胸體征視診患側呼吸運動減弱，氣管可向對側偏移（張力性）觸診觸覺語顫減弱或消失，皮下氣腫（閉合性）叩診過清音或鼓音，肺界下移聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱4氣胸是胸膜腔內異常積氣，分為自發性、創傷性和醫源性。小氣胸可無明顯癥狀和體征；中度氣胸常有呼吸困難和典型體征；張力性氣胸是急診情況，表現為進行性呼吸困難、氣管偏移、血壓下降等。自發性氣胸多見于年輕男性和肺氣腫患者；創傷性氣胸可伴有皮下氣腫和肋骨骨折；醫源性氣胸多發生在機械通氣或胸腔穿刺術后。氣胸的查體診斷需要結合臨床表現和胸部影像學檢查。肺實變體征視診實變區胸壁呼吸運動減弱，嚴重時可見呼吸困難和發紺。患者常采取患側臥位以減少疼痛。觸診觸覺語顫增強，這是肺實變的典型體征。觸診可感受到振動加強，提示實變區內支氣管通暢。叩診實變區呈濁音或實音，范圍與實變大小相符。實變區周圍可叩出正常清音。聽診支氣管呼吸音，這是肺實變最具特征性的體征。伴有細濕啰音，語音傳導增強。肺實變是指肺泡內充滿滲出物，肺組織變得致密但支氣管通暢的病理狀態。最常見原因是肺炎，其次為肺水腫、肺出血和肺不張。體征表現取決于實變范圍、位置和嚴重程度，小范圍實變可能無明顯體征。肺實變的體征特點是觸覺語顫增強、濁音、支氣管呼吸音和語音傳導增強。這與胸腔積液（觸覺語顫減弱、濁音、呼吸音減弱、語音傳導減弱）形成鮮明對比，是鑒別診斷的重要依據。常見病理性呼吸音病理性呼吸音是疾病診斷的重要線索。哮鳴音多見于支氣管哮喘和COPD等阻塞性疾病；濕啰音常見于肺水腫和肺炎等疾病；干啰音多見于支氣管炎和早期肺水腫；胸膜摩擦音提示胸膜炎癥；而支氣管呼吸音異位則常見于肺實變。正確識別這些病理性呼吸音需要豐富的臨床經驗和系統的聽診訓練。除了聲音特性外，還應注意其出現的時相（吸氣期、呼氣期或兩期）、分布位置以及是否隨咳嗽或體位變化而改變。哮鳴音聲音特點連續性、高調的口哨樣音多見于呼氣期，嚴重時可貫穿整個呼吸周期可局限或廣泛分布，嚴重時可在不用聽診器時聽到（喘鳴）音調與氣道狹窄程度相關，狹窄越嚴重音調越高可隨深呼吸、咳嗽或變換體位而改變臨床意義哮鳴音是氣流通過狹窄氣道產生的振動聲，常見于以下疾病：支氣管哮喘：廣泛性、可逆性哮鳴音COPD：慢性、持續性哮鳴音支氣管炎：多伴有咳嗽和痰氣道異物或腫瘤：常為局限性哮鳴音心源性肺水腫：伴有其他心力衰竭體征哮鳴音的特點與分布對診斷具有重要意義。彌漫性雙肺哮鳴音常見于支氣管哮喘和COPD；局限性哮鳴音提示局部氣道阻塞；單側哮鳴音需要考慮支氣管異物或腫瘤。哮鳴音強度與氣道阻塞程度不一定成正比，極重度阻塞可能因氣流極少而無哮鳴音（"靜音肺"）。濕啰音細濕啰音高調、短促的爆裂音，如鹽撒入火中聲。多見于吸氣末期，不易被咳嗽清除。常見于間質性肺病、肺水腫早期、肺炎早期。中濕啰音中等音調的斷續音，如氣泡破裂聲。吸氣期較明顯，可被咳嗽部分清除。常見于支氣管炎、支氣管擴張、肺炎恢復期。粗濕啰音低調、響亮的泡沫音，如水泡聲。吸呼兩期均可聞及，易被咳嗽清除。常見于支氣管擴張晚期、肺膿腫、空洞性肺結核。肺泡性濕啰音對稱分布的細濕啰音，提示肺泡內積液。多見于肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺出血。濕啰音是氣流通過含有液體的氣道所產生的斷續性爆裂音，是呼吸系統疾病的常見體征。濕啰音的特點和分布模式為診斷提供重要線索。例如，雙肺底對稱性細濕啰音常見于心源性肺水腫；局限性中濕啰音常見于肺炎；而固定不變的粗濕啰音則提示支氣管擴張。捻發音聲音特點如搓頭發或捻雪聲，觸診時可感受到特征性捻發感檢查方法用指尖輕壓并滑動皮膚表面，同時聽診或直接聆聽主要原因皮下氣腫，氣體進入皮下組織形成細小氣泡臨床意義提示氣胸、縱隔氣腫、氣管支氣管損傷等情況捻發音是皮下氣腫的特征性體征，由皮下組織中氣體泡沫受壓移動產生。皮下氣腫常見于氣胸（尤其是創傷性氣胸）、縱隔氣腫、氣管或支氣管損傷、胸腔手術后和機械通氣相關損傷等情況。捻發音常首先出現在胸壁上部、頸部和面部，嚴重時可擴展至全身。發現捻發音應立即評估患者的呼吸功能和循環狀態，確定氣源并采取相應治療措施。嚴重的皮下氣腫可能影響呼吸和循環功能，甚至導致氣道壓迫。胸部查體在不同疾病中的應用慢性阻塞性肺疾病桶狀胸、呼氣相延長、彌漫性哮鳴音、呼吸音減弱肺炎局部呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、濁音、支氣管呼吸音、濕啰音心力衰竭頸靜脈怒張、水腫、心界擴大、雙肺底細濕啰音、可聞及奔馬律胸部查體在不同疾病中表現出特征性體征組合，掌握這些體征模式有助于快速準確診斷。例如，COPD患者的桶狀胸和彌漫性哮鳴音、肺炎患者的局部體征集中，以及心力衰竭患者的系統性體征表現，都為臨床醫生提供了重要的診斷線索。慢性阻塞性肺疾病（COPD）視診桶狀胸、呼吸費力、輔助呼吸肌使用觸診觸覺語顫減弱、胸廓擴張度減低2叩診過清音、肺下界下移、橫膈移動度減小聽診呼吸音減弱、呼氣延長、哮鳴音4COPD是一種以持續氣流受限為特征的疾病，主要由慢性支氣管炎和肺氣腫組成。早期可能無明顯體征，隨疾病進展，體征逐漸明顯。嚴重患者可出現紫紺、端坐呼吸、口唇呼吸和呼氣性唇閉。X線胸片顯示肺野透亮度增加、膈肌低平、心影狹長。COPD患者體征可能因急性加重和穩定期有所不同。急性加重期患者呼吸困難加重，哮鳴音和濕啰音增多。合并右心衰的患者可出現頸靜脈怒張、肝臟腫大和下肢水腫。哮喘發作期體征呼吸急促，呼氣相明顯延長使用輔助呼吸肌，頸部肌肉明顯胸廓過度膨脹，肋間隙凹陷廣泛性哮鳴音，主要在呼氣期嚴重時可聽到遠處喘鳴極重癥可出現"靜音胸"（無哮鳴音）緩解期體征胸廓形態可完全正常呼吸運動和呼吸頻率正常觸覺語顫無異常叩診音正常呼吸音可能正常或略有變化無明顯哮鳴音或僅有輕微哮鳴音哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病，特點是可逆性氣道阻塞和氣道高反應性。不同于COPD，哮喘患者在無發作時可能無任何體征。發作嚴重程度不同，體征表現也不同。輕度發作主要表現為呼氣末哮鳴音；中度發作可見明顯呼吸困難和廣泛哮鳴音；重度發作時可出現端坐呼吸、發紺、三凹征；極重度發作可出現"靜音胸"，幾乎聽不到呼吸音，提示極度嚴重的氣道阻塞，是危及生命的信號。肺炎全身體征發熱、呼吸急促、咳嗽、可有意識障礙2病變區域體征局部呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、濁音3聽診特點支氣管呼吸音、濕啰音、語音傳導增強肺炎是肺實質的急性感染性炎癥，可由細菌、病毒、真菌和其他病原體引起。肺炎的典型體征為局部肺實變體征，包括觸覺語顫增強、濁音、支氣管呼吸音和細濕啰音。然而，體征表現因肺炎類型、嚴重程度和患者年齡而異。老年人、免疫功能低下者和非典型病原體（如支原體、衣原體）感染的患者可能表現不典型，甚至缺乏明顯體征。部分患者可同時存在胸膜炎，出現胸膜摩擦音和胸痛。嚴重肺炎可伴有呼吸衰竭和敗血癥體征，如發紺、低血壓和意識障礙。胸膜炎干性胸膜炎胸膜摩擦音：粗糙、摩擦樣聲音吸氣和呼氣期均可聽到定位于特定區域，不隨咳嗽改變常伴有胸痛，尤其是深呼吸時患者常采取淺表呼吸以減輕疼痛滲出性胸膜炎胸膜摩擦音可能消失患側呼吸運動減弱觸覺語顫減弱或消失叩診出濁音，上界水平呼吸音減弱或消失位置變動可聞及移動濁音胸膜炎是胸膜的炎癥，可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎主要表現為胸痛和胸膜摩擦音；隨著液體積聚，演變為滲出性胸膜炎，出現胸腔積液體征。胸膜炎可由多種疾病引起，如肺炎、結核、結締組織病和惡性腫瘤等。胸膜摩擦音是胸膜炎的特征性體征，但可能短暫存在且易被忽略。聽診時適當增加聽診器壓力，在患者深呼吸時，可使摩擦音更明顯。胸膜摩擦音和濕啰音鑒別在于摩擦音不隨咳嗽而改變，且常伴有胸痛。肺結核肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，體征表現多樣，取決于病變位置、范圍和活動性。早期或輕度肺結核可無明顯體征；活動性病變區域可出現肺實變體征，如觸覺語顫增強、濁音、支氣管呼吸音；空洞形成時可聞及粗濕啰音；纖維化區域可出現支氣管呼吸音和干啰音。肺結核好發于肺尖和上葉后段，因此查體時應特別注意鎖骨上窩和肩胛區域。晚期肺結核患者可出現全身體征，如消瘦、貧血和發熱。繼發性胸膜炎可出現胸腔積液體征。與肺炎不同，肺結核體征變化較緩慢，且可能同時存在不同階段的病變體征。肺癌1早期體征早期肺癌多無特異性體征，可能完全正常或僅有輕微咳嗽。中心型肺癌可能出現局部喘鳴音或阻塞性肺炎體征。2局部浸潤體征腫瘤局部生長可引起支氣管阻塞（哮鳴音、肺不張）、胸壁浸潤（局部疼痛、肋間隙消失）或單側聲帶麻痹（聲音嘶啞）。3轉移體征鎖骨上淋巴結腫大、胸腔積液、肝腫大、骨痛或神經系統癥狀等。上腔靜脈綜合征表現為面頸部水腫和頸靜脈怒張。4肺外表現可出現杵狀指（趾）、皮膚黑變、肌無力、庫欣綜合征或高鈣血癥等副腫瘤綜合征。肺癌的體征往往出現較晚，早期診斷主要依靠影像學篩查。體征表現取決于腫瘤位置、大小、局部浸潤和遠處轉移情況。中心型肺癌常引起支氣管阻塞，導致喘鳴音、肺不張或阻塞性肺炎；周圍型肺癌早期可無明顯體征，生長較大時可出現局部實變體征。心力衰竭左心衰竭體征肺底細濕啰音第三心音（舒張早期奔馬律）心尖部收縮期雜音心臟擴大，心尖搏動外移呼吸急促，端坐呼吸右心衰竭體征頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽性肝腫大和壓痛腹水凹陷性下肢水腫雙心衰竭體征左右心衰體征并存整體心臟增大可出現全身性水腫嚴重時出現心源性休克體征心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，體征表現復雜多樣。左心衰竭主要引起肺淤血體征；右心衰竭主要引起體循環淤血體征；而雙心衰竭則兩者兼有。心力衰竭體征的嚴重程度反映了疾病的嚴重程度和預后。胸部查體在心力衰竭診斷中具有重要價值，尤其是肺底細濕啰音、第三心音和頸靜脈怒張等體征。然而，體征可能受多種因素影響，如利尿劑治療可減輕水腫和肺淤血體征。因此，應結合患者癥狀、病史和輔助檢查進行綜合判斷。特殊人群的胸部查體兒童特點胸壁較薄，呼吸音響亮，心音清晰。呼吸頻率較快，易受情緒影響。需注意建立信任，適應兒童發育階段。老年人特點胸廓僵硬，肺順應性減低，基礎呼吸音減弱。多種疾病共存，體征可能不典型。需全面評估，注意功能狀態。臥床患者體位受限，檢查難度增加。胸壁后區和腋區檢查困難。需調整檢查順序和方法，注意預防壓瘡和肺不張。孕婦特點胸廓形態改變，膈肌上抬，基礎呼吸頻率增快。生理性心臟擴大和血流增加，可聞及生理性雜音。特殊人群的胸部查體需要調整檢查方法和結果解釋。不同人群有其特定的生理特點和疾病譜系，查體技巧和要點也各不相同。例如，兒童查體需要考慮其年齡特點和配合度；老年人則需注意多系統評估和藥物影響；臥床患者查體受體位限制，需靈活調整方法。兒童胸部查體1建立信任關系先與兒童交流，使用玩具或游戲分散注意力，必要時請家長協助安撫。從非侵入性步驟開始，如觀察呼吸，逐漸過渡到觸診和聽診。2兒童生理特點呼吸頻率較快（新生兒30-40次/分，學齡兒童18-30次/分）；胸壁薄，呼吸音響亮；心率快，心音清晰；可能出現呼吸和心率的生理性不規則。3檢查方法調整聽診器選擇小號膜面；檢查序列可靈活調整，把最不舒適的步驟放在最后；盡量在兒童平靜時完成關鍵檢查；利用哭泣時的深吸氣評估呼吸音。4結果解釋特點正常傳導音在兒童可能更明顯；支氣管呼吸音在肩胛間區正常存在；某些"異常"如收縮期雜音在兒童可能是生理性的；呼吸節律變異度大。兒童胸部查體需要特別的耐心和技巧。嬰幼兒不易配合，查體環境應溫暖舒適，可在喂養后安靜時進行。年長兒童則需要適當解釋和鼓勵。兒童疾病進展可能迅速，體征變化快，需密切監測。某些疾病如細支氣管炎、哮喘和先天性心臟病在兒童期有特征性體征，應熟練掌握。老年人胸部查體老年人生理特點胸廓彈性減弱，呼吸肌力量下降肺容量減少，肺泡彈性減退基礎呼吸音減弱，尤其是肺底膈肌位置較高，肺下界上移心臟可能輕度增大，心音減弱血管彈性降低，可出現收縮期雜音檢查方法調整考慮老年人活動能力和舒適度提供適當休息和體位支持聽診時注意區分基礎減弱和病理減弱觸診和叩診力度適當減輕考慮老年人可能有多種疾病共存更全面評估，包括功能狀態和營養老年人胸部查體需要注意其特殊生理變化和疾病表現。老年患者疾病表現可能不典型，如肺炎可能無發熱，心肌梗死可能無典型胸痛，需警惕非特異癥狀如意識改變、食欲下降等。此外，老年人多病共存，體征可能互相影響或掩蓋，增加診斷難度。老年患者藥物使用多，可能影響查體結果，如β受體阻滯劑可能掩蓋心動過速，利尿劑可能減輕水腫體征。因此，老年人查體應與用藥史、基礎功能狀態和生活質量評估相結合。臥床患者胸部查體準備工作評估患者狀態，確保環境舒適、隱私保護，準備必要的輔助設備如墊枕、移位板等，確保充足照明。檢查順序調整先檢查前胸和側胸，減少移動次數。檢查背部時需協助患者側臥，注意保護各種管路和傷口，動作輕柔，避免不必要痛苦。體位特殊考慮長期臥床患者肺底易出現不張，聽診應特別關注肺底區域。叩診和觸診技術需調整，可能無法完成常規胸廓擴張度測定。特殊風險評估臥床患者易并發肺部感染、深靜脈血栓和壓瘡，查體時應關注這些風險區域，包括肺底、腿部和壓力點。臥床患者胸部查體具有特殊挑戰，需要更多技巧和耐心。長期臥床可導致特定部位肺不張和分泌物潴留，尤其是背側肺底區。聽診時應特別關注這些區域，判斷濕啰音是否存在，并與體位變化和咳嗽后重新評估。重癥患者可能有多種監測設備和治療管路，查體時需小心操作避免脫位。同時，應注意與呼吸機相關的特殊情況，如氣道壓力、氧合狀態和同步性等。全面評估包括循環狀態、營養狀況和壓力性損傷風險。胸部查體結果記錄結構化記錄按照"望、觸、叩、聽"的順序系統記錄，確保每個步驟都有相應記錄，無論結果是正常還是異常。客觀描述使用準確的醫學術語和標準化描述，避免模糊或主觀表達。描述異常發現時注明確切位置、性質和程度。位置精確標注使用解剖標志（如肋間隙、鎖骨中線）準確描述體征位置，必要時使用圖示輔助說明復雜分布。與基線比較與患者之前的查體結果比較，記錄變化趨勢。對于長期隨訪患者，這一點尤為重要。準確、全面的查體記錄對醫療決策和隨訪至關重要。高質量記錄應包含所有關鍵信息，無論陽性或陰性發現，以便其他醫護人員理解患者狀況。記錄應使用標準術語，如"細濕啰音"而非"小水泡音"，"支氣管呼吸音"而非"粗糙呼吸音"。對于復雜或大范圍的異常發現，可使用圖示輔助說明，如標注濕啰音或哮鳴音的確切分布區域。良好的記錄習慣不僅有助于臨床決策，也是醫療質量和法律保障的重要組成部分。查體結果的正確描述方法錯誤描述正確描述"肺部有啰音""左肺下葉可聞及中細濕啰音，吸氣期為主，咳嗽后減少""呼吸音正常""雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音或哮鳴音""有胸腔積液征象""右肺底叩診濁音，上界位于第7肋間，呼吸音及觸覺語顫明顯減弱""心臟擴大""心界向左擴大，心尖搏動位于左第6肋間鎖骨中線外1厘米處""有肺炎體征""右肺中下野觸覺語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音和細濕啰音"正確描述查體結果應準確、具體、客觀，避免診斷性結論。好的描述應包含體征的確切位置（使用解剖標志）、具體性質（如濕啰音的大小、哮鳴音的時相）以及程度或范圍。對于重要陰性發現也應記錄，如"未聞及心臟雜音"、"無頸靜脈怒張"等。描述應使用標準醫學術語，避免方言或非專業用語。對于變化的體征，應記錄其與體位、呼吸相位或特定操作（如咳嗽）的關系。良好的描述使讀者能夠"看到"你所看到的，而不必親自檢查患者。常見縮寫和術語4呼吸音類型VBS（vesicularbreathsound，肺泡呼吸音）、BBS（bronchialbreathsound，支氣管呼吸音）、BVBS（bronchovesicularbreathsound，支氣管肺泡呼吸音）、DBS（diminishedbreathsound，減弱呼吸音）5異常呼吸音Rales/Crackles（啰音）、Rhonchi（干啰音）、Wheeze（哮鳴音）、Stridor（喘鳴音）、PFR（pleuralfrictionrub，胸膜摩擦音）3叩診音類型Resonant（清音）、Hyperresonant（過清音）、Dull（濁音）醫學術語和縮寫在臨床交流中廣泛使用，但應確保使用標準化和公認的術語，避免自創縮寫或使用可能引起混淆的表達。在正式醫療記錄中，關鍵信息應使用完整術語而非縮寫，尤其是首次出現時。不同醫療系統可能使用略有不同的術語系統，如中國和西方國家對某些呼吸音的描述存在差異。因此，醫護人員應了解本地醫療環境中常用的術語體系，確保有效溝通。在教學和國際交流中，應注意術語的統一性和可理解性。胸部查體的局限性敏感性有限早期或小范圍病變可能無明顯體征，如早期肺癌、小氣胸或輕度肺炎。某些深部病變可能不引起表面體征變化。特異性不足相似體征可能由不同疾病引起，如濕啰音可見于肺炎、肺水腫或支氣管擴張。單純依靠體征難以明確診斷。檢查者變異不同醫生對同一患者的查體結果可能有差異，取決于經驗、技術和主觀判斷。某些微妙體征的解