2024/1/151教學查房——不穩定型心絞痛

unstableanginapectoris2024/1/152Purpose2024/1/153問題1該患者診斷是什么？請說出診斷依據！2024/1/154問題2急性冠脈綜合征如何分類？2024/1/155CHD概述

(coronaryheartdisease)根本概念：冠狀動脈粥樣硬化→斑塊形成→管腔阻塞,或〔和〕冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死，統稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。多見于成年男性，女性絕經后發病多于男性已成為威脅人類生命健康的大敵歐美發病率最高，中國發病率逐年上升2024/1/156

冠狀動脈2024/1/157內皮功能障礙動脈粥樣硬化病變進程泡沫細胞脂質條紋間質損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質聚集血栓形成,血腫2024/1/158冠心病的發生2024/1/159分型1979年WHO分型：一、無病癥型冠心病無病癥，有心肌缺血客觀證據二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死2024/1/1510急性冠脈綜合征〔ACS〕不穩定型心絞痛〔UA〕非ST段抬高心肌梗死〔NSTEMI〕ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕2024/1/1511慢性冠脈病穩定型心絞痛冠脈正常的心絞痛〔X綜合征〕無病癥性心肌缺血(隱匿性冠心病)缺血性心力衰竭〔缺血性心肌病〕2024/1/1512心絞痛

anginapectoris

一.穩定型心絞痛

二.不穩定型心絞痛2024/1/1513臨床表現病癥部位：胸骨中上段或心前區，手掌范圍大小放射部位：左肩、背部、左臂內側達無名指小指、上腹部、頸部、咽部、下頜部等性質：壓榨感、窒息樣、燒灼感、緊縮感誘因：勞累、沖動、飽餐、冷空氣、飲酒、吸煙持續時間：3～5分鐘，范圍1～15分鐘緩解因素：休息、硝酸甘油體征HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖區SM2024/1/1514CAG：LAD中段2處90%狹窄2024/1/1515CAG：

LAD近段90%狹窄2024/1/1516診斷與鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷

1心臟神經癥

2AMI3其他疾病引起的心絞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、風濕性冠脈炎等

4肋間神經痛及肋軟骨炎

5其他：食道炎、胃炎、胃潰瘍、頸椎病等2024/1/1517PTCA2024/1/1518

Stent2024/1/1519二、不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛是指除穩定型勞力性心絞痛以外的其他類型的心絞痛；UA/NSTEMI合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征〔NSTEACS〕2024/1/1520發病機制冠脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變：斑塊內出血、斑塊纖維裂隙、血小板聚集、冠脈痙攣等。外膜lipidcore脂質核發生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚2024/1/1521三種臨床表現的不穩定型心絞痛1.靜息型心絞痛：發作于休息時，時間>20分鐘；包括變異型心絞痛2.初發型心絞痛：1-2月內新發生的心絞痛。3.惡化型心絞痛。2024/1/1522臨床表現UA危險程度分組：低危組：新發的或原有心絞痛加重，發作時ST段下移≤1mm，持續時間＜20min。中危組：一月內發作1次或數次〔但48h內未發作〕靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發作時ST段下移＞1mm，時間＜20min。高危組：48h內反復發作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm,時間＞20min。2024/1/1523治療不穩定型心絞痛的處理1硝酸酯類藥物，聯合應用CCB、β阻滯劑2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治療：PTCA+Stent5CABG2024/1/1524冠狀動脈內支架2024/1/1525冠狀動脈內支架2024/1/1526冠狀動脈內支架2024/1/1527問題三2024/1/15282024/1/15292024/1/1530診斷性冠狀動脈造影病人胸痛不適或憋悶，與勞累等因素無關，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部病癥，無食道、胃與膽道疾患,或經治療不能緩解，需與心絞痛鑒別有缺血性心絞痛病癥，但運動試驗或同位素心肌斷層顯像無缺血客觀指征者Holter動態心電圖或運動試驗有心肌缺血客觀指征，但無臨床病癥者高通氣綜合癥(過度換氣綜合征)病人有心肌缺血指征者Ｔ波異常或非特異ST－T改變需排除冠心病者為平安或職業特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高空作業人員有胸部不適者2024/1/1531指導治療的冠狀動脈造影對有典型心絞痛病癥，各種無創性檢查證實有心肌缺的冠心病病人，冠脈造影可提供確切的冠脈病變和范圍以及左室功能情況，為進一步制定治療方案提供客觀依據1.擇期冠脈造影2.急診冠脈造影2024/1/1532明確病因診斷的冠狀動脈造影2024/1/15332024/1/1534不明原因發熱，尚未控制的感染。嚴重貧血、血紅旦白＜8g/dl。嚴重的電解質紊亂。嚴重的活動性出血。尚未控制的高血壓。洋地黃中毒。對造影劑過敏及腦血管意外急性期2024/1/1535病人的準備血管入路的選擇導管的選擇藥物的應用造影劑2024/1/1536病人的準備12導聯心電圖、心臟彩超、胸片電解質和腎功能血常規出凝血時間準備行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2024/1/1537預防減低或消除危險因素的影響2024/1/1538預防一級預防二級預防A、B、C、D、E五個方面A.aspirin抗PC凝聚

anti-anginals抗心絞痛B.beta-blockerβ阻滯劑

bloodpressurecontrol

控制血壓2024/1/1539二級預防C.cholesterollowing控制血脂

cigarettesquiting戒煙D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病E.education普及教育

exercise適當鍛煉2024/1/1540Questions2024/1/1541主要參考資料1.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南。中華心血管病雜志，2021，40〔5〕:353-3672.葛均波，徐永健.內科學(第8版)[M].北京:人民衛生出版社.2021，236~24