抗血小板藥物最詳細解析攜手共贏，同創輝煌

精選ppt冠心病介入治療〔PCI〕可有效緩解心絞痛，改善心能及生活質量，延長壽命，這已被20多年來相關臨床試驗和大量臨床實踐所證實。但是，接受PCI治療的冠心病病人無論是在圍手術期還是術后長期，發生血栓的危險性均明顯增高。據報道，術后24h內急性血栓形成的發生率為0.6%，4周內亞急性血栓發生率為0.5%～18%，術后1年因血栓性疾病導致心肌梗死或死亡的發病率為15.8%。前言精選ppt冠脈血栓的形成血管內皮破損血管內皮脫落血管內支架精選ppt

1、病人常并存糖尿病、高脂血癥、吸煙等易導致血栓形成的高危因素，經常處于血小板活化和纖溶活性下降狀態。

2、PCI的器械擴張可使冠狀動脈局部斑塊破裂，內皮完整性破壞，表達組織因子，從而啟動凝血過程，導致局部血栓形成。

PCI術后血栓高風險的主要原因精選ppt3、支架金屬外表生物—血液相容性降低，易誘發支架內血栓形成。接受新的PCI技術，如血管內放射治療、帶膜支架、藥物洗脫支架植入術時，比普通金屬支架植入術后的內皮愈合速度減慢，使血栓危險性增高。4、接受PCI的病人往往合并心臟以外其他部位的動脈，以及冠狀動脈PCI靶病變以外的粥樣硬化斑塊。精選ppt電子顯微鏡下的血小板形態示意圖精選ppt血小板聚集形成血栓

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內皮外表并被激活血小板內皮細胞內皮下腔血小板粘附到內皮下腔血小板血栓血小板激活精選ppt抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥溶栓藥阿司匹林替羅非班噻氯匹啶抵克力得西洛他唑精選ppt不同種類抗血小板藥的作用機理抑制作用

促進作用PGI2PGE1促進腺苷酸環化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑精選ppt【阿司匹林】作用機制：①抑制前列腺素合成酶，減少PGH2和TXA2的合成；②抑制環氧化酶；③抗炎作用。臨床評價：

A最經濟，應用最廣泛的抗血小板制劑；

B抗血小板作用相對較弱,胃腸道副作用。

精選ppt如無禁忌癥，所有PCI手術患者均應首選并持續服用。阿司匹林服用后30-40分鐘血漿峰值即可出現，服藥1小時出現抑制血小板聚集作用，生物利用度為40%-50%。但如服用腸溶片，那么血漿峰值于服藥后3-4小時出現。阿司匹林可以胃吸收。因此，假設為到達速效，而且在用腸溶片時，應嚼碎服用。臨床應用【阿司匹林】精選ppt【噻氯匹定/氯吡格雷】作用機制：1、選擇性地與血小板外表ADP受體P2Y12結合，而不可逆地抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。2、抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。臨床評價：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴重不良反響.自費且價格高。精選ppt

其適應證和阿司匹林相似。噻氯匹啶劑量為250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒細胞減少等，因此逐漸被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg負荷劑量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈現量效關系，在不同個體中有明顯差異。臨床應用【噻氯匹定/氯吡格雷】精選ppt

300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對ADP誘導的最大血小板聚集率的影響：600mg優于300mg，但900mg與600mg相似。目前不支持對穩定型心絞痛患者聯合應用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動脈支架術后或急性冠脈綜合征初期內聯合應用。【噻氯匹定/氯吡格雷】精選ppt【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】單克隆抗體：ReoPro〔abciximab阿昔單抗〕肽類：KGD環肽Integrelin〔eptifibatide，依替非巴肽〕非肽類衍生物：Tirofiban〔替羅非班〕分類精選ppt【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機制：阻斷或阻礙血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導的血小板聚集，防止血栓形成，從而到達抗血栓的目的。臨床評價：直接抑制血栓形成的關鍵和唯一通路，作用最強，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。精選ppt

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑是最強的抗血小板藥。【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】精選pptGPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：１.能使ＰＣＩ術后急性缺血事件的發生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術等。2.三種ＧＰＩＩb/Шa受體拮抗劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評價。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術后３０天內主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應用ＩＩb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿病的高危患者。精選pptGPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：４.ＩＩb/Шa受體拮抗劑對各種ＰＣＩ操作都是有益的。

５.ＩＩb/Шa受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關，劑量是決定其臨床效果的重要因素。６.ＩＩb/Шa受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能會增加患者出血的危險性。精選ppt【西洛他唑】作用機制

是磷酸二酯酶抑制劑，它可使血小板內cAMP增加。cAMP抑制血小板聚集，并有擴張血管的作用。它能阻斷磷酸二脂酶III，從而使血小板包內的cAMP濃度升高，進入可以使游離鈣更多地變成鈣的儲存顆粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板內TXA2生成減少，使ADP和5HT釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。精選pptThrombin西洛他唑抑制血小板聚集的作用機理Fibrinogen

vWF血小板CollagenADPSerotoninEpinephrineTXA2

刺激

傳導血小板

西洛他唑

cAMPPDGF等阿司匹林

血流切應力GPIIb/IIIa拮抗劑精選ppt比照阿司匹林+噻氯匹啶以及阿司匹林+西洛他唑對支架術后一月內血栓發生率的影響，兩方案并無顯著差異，且后者偏低。比照阿司匹林+西洛他唑與阿司匹林+氯吡格雷對ＢＭＳ術后的亞急性血栓形成及ＭＡＣＥ率，二者無顯著差異。【西洛他唑】精選ppt慢性周圍動脈閉塞性疾病為其主要適應證，已經我國藥監局〔SFDA〕批準在國內上市。臨床試驗顯示，100mg每日1~2次，有效率達76%~88%。在美國、中國有大型臨床試驗結果證明可用于冠狀動脈支架放置后預防再狹窄，結果顯示良好，而且再狹窄率也較對照組低。在日本、韓國都已批準用于預防腦卒中再復發的適應證。目前正在中國進行增加預防腦卒中再復發適應證的臨床試驗。臨床應用【西洛他唑】精選ppt一、預先治療由于抗血小板藥物需經一定的體內代謝過程才能發揮最大的血小板抑制作用，因此有必要對方案行PCI的病人預先抗血小板治療。擇期PCI病人術前應進行充分的抗血小板治療，如服用氯吡格雷75mg/d，5天以后可到達最大血小板抑制。急診PCI病人應在術前給予負荷劑量的抗血小板藥物，如ASA300mg，氯吡格雷300-600mg，頓服，使其快速發揮血小板抑制作用。目前多主張在PCI術前使抗血小板藥物到達有效濃度。PCI圍手術期治療原那么精選ppt二、長期治療由于PCI后各種致血栓高危因素仍持續存在，因此進行長期抗血小板治療是非常必要的。以往已有很多臨床試驗的結果支持長期服用ASA。近年公布的CREDO試驗證實，PCI術后持續服用氯吡格雷12個月，與僅服1個月比較，可使MI、中風和死亡聯合終點相對危險降低27%。這種受益在所有患者亞組均一致，且一年時出血并發癥未見明顯增加，未觀察到致死性出血或顱內出血，進一步證實了長期抗血小板治療的益處。精選ppt1．ASA的替代治療：ASA抵抗發生率約為5%～45%；局部PCI術后病人因出現胃腸道刺激病癥、眼底出血、誘發痛風等，不能耐受ASA治療；個別病人可能出現蕁麻疹、血管神經性水腫、哮喘等過敏反響，此時可考慮用西洛他唑及氯吡格雷替代。2．氯吡格雷的替代治療：當出現氯吡格雷抵抗或不能耐受的副作用時，可聯用ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素作為替代治療。在國外還可考慮應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作為替代藥物。特殊情況下的抗血小板治療精選ppt3．極少數情況下病人既是PCI的強適應證，同時又需盡快外科手術或接受永久起搏器植入等時：可僅對供血功能意義最大、導致嚴重心肌缺血甚至危及生命的靶病變行普通金屬支架植入術，不用或用少于標準劑量的ASA及氯吡格雷，而將肝素〔或LMWH〕、西洛他唑等半衰期短的抗栓藥作為主要治療藥物。4．氯吡格雷在藥物洗脫支架術后、帶膜支架術后至少服用一年、血管內放射治療后所需服用時間并不一致。精選ppt臨床應用ASA期間不能防止患者發生血栓并發癥，或實驗室檢查發現ASA對血小板的一種或多種功能沒有抑制性的影響。心衰患者中ASA抵抗發生率56%〔DavidCS，2002〕，穩定性心絞痛患者ASA抵抗發生率29.2%〔GumPA,2001〕，急性心梗患者ASA抵抗發生率35-40%〔KjellA,2003〕。阿司匹林抵抗精選ppt〔1〕外源性因素。如吸煙，運動和精神壓力導致去甲腎上腺素水平增高，非甾體類抗炎藥的競爭抑制作用，ASA劑量缺乏，血小板壽命短、更新過快等。〔2〕內源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多態性，有核細胞中新生的COX-1未被抑制，自由射線等非酶途徑導致花生四烯酸過氧化，脂氧酶活性增強導致12羥花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多態性等。ASA抵抗的機制精選ppt阿司匹林抵抗的識別血小板聚集率測定PlateletFunctionAnalyzer(PFA)-100血小板血栓素生成測定血小板外表抗原測定精選pptASA抵抗的定義阿司匹林抵抗〔符合２條以上〕*０.５mg/ml花生四烯酸誘導的血小板聚集率≥２０％

*５umol/lＡＤＰ誘導的血小板聚集率≥７０％

*快速血小板功能檢測阿司匹林反響單位≥５５０精選ppt

氯吡格雷抵抗用藥后ADP誘導的血小板聚集率降低值小于根底值的10%，或血小板受體〔P選擇素〕陽性率在用藥后降低不超過10%。氯吡格雷抵抗的發生率約在5%~35%之間。2003年德國Müller在105例PCI病例中發現約5%的病人對氯吡格雷無反響，術后2例支架內發生血栓，均見于對氯吡格雷治療無反響者。氯吡格雷抵抗病人MACE發生率為40%，而氯吡格雷敏感者僅6.7%。由于氯吡格雷抵抗的發生率不低，且對于PCI術后病人的預后影響較大，因此臨床應充分加以重視。精選ppt

氯吡格雷抵抗的原因尚不完全清楚，可能與細胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADPP2Y12受體多態性、磷脂酶A2多態性，以及P2Y12下游信號轉導途徑缺陷等因素有關。氯吡格雷抵抗的機制精選ppt

疾病

基因劑量時間檢驗方法氯吡格雷抵抗的影響因素精選pptASA和氯吡格雷抵抗的處理方法

一、加大藥物劑量:藥物抵抗的發生率與抗血小板藥物的劑量有關。二、換用其他藥物。精選pptASA可改用氯吡格雷西洛他唑(Cilostazol)：磷酸二脂酶抑制劑，使TXA2/ADP減少安步樂克：5HT受體抑制劑華法令：凝血酶抑制劑延長LMWHGPIIb/IIIa受體拮抗劑戊糖(FondaparinuxArixtra)：Xa因子抑制劑Ximelagatran：直接凝血酶抑制劑精選ppt抗血小板治療小結對于不同臨床情況下〔擇期ＰＣＩ，ＡＭＩ，ＡＣＳ〕的復雜聯合用藥方案正在臨床研究中進行檢驗。在某些情況下，口服抗血小板藥物甚至對靜脈ＩＩb/Шa受體拮抗劑的地位提出了挑戰目前的臨床研究的主要進展顯示了早期+持續口服聯合抗血小板藥物對冠心病的價值精選ppt藥物抵抗的問題不只是針對阿司匹林，藥物抵抗現象確實對一局部接受治療的患者產生了影響西洛他唑和其他新的藥物目前多用于對阿司匹林和噻吩吡啶類藥物過敏的患者三聯抗血小板治療尚有待研究抗血小板治療小結精選ppt如無禁忌癥，所有PCI手術患者均應首選并持續服用。阿司匹林服用后30-40分鐘血漿峰值即可出現，服藥1小時出現抑制血小板聚集作用，生物利用度為40%-50%。但如服用腸溶片，那么血漿峰值于服藥后3-4小時出現。阿司匹林可以胃吸收。因此，假設為到達速效，而且在用腸溶片時，應嚼碎服用。臨床應用【阿司匹林】精選ppt【噻氯匹定/氯吡格雷】作用機制：1、選擇性地與血小板外表ADP受體P2Y12結合，而不可逆地抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。2、抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。臨床評價：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴重不良反響.自費且價格高。精選ppt

其適應證和阿司匹林相似。噻氯匹啶劑量為250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒細胞減少等，因此逐漸被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg負荷劑量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈現量效關系，在不同個體中有明顯差異。臨床應用【噻氯匹定/氯吡格雷】精選ppt

300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷對ADP誘導的最大血小板聚集率的影響：600mg優于300mg，但900mg與600mg相似。目前不支持對穩定型心絞痛患者聯合應用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動脈支架術后或急性冠脈綜合征初期內聯合應用。【噻氯匹定/氯吡格雷】精選ppt【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】單克隆抗體：ReoPro〔abciximab阿昔單抗〕肽類：KGD環肽Integrelin〔eptifibatide，依替非巴肽〕非肽類衍生物：Tirofiban〔替羅非班〕分類精選ppt【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機制：阻斷或阻礙血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導的血小板聚集，防止血栓形成，從而到達抗血栓的目的。臨床評價：直接抑制血栓形成的關鍵和唯一通路，作用最強，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。精選ppt

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑是最強的抗血小板藥。【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】精選pptGPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：１.能使ＰＣＩ術后急性缺血事件的發生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術等。2.三種ＧＰＩＩb/Шa受體拮抗劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評價。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術后３０天內主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應用ＩＩb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿病的高危患者。精選pptGPIIb/Шa受體拮抗劑的共識：４.ＩＩb/Шa受體拮抗劑對各種ＰＣＩ操作都是有益的。

５.ＩＩb/Шa受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關，劑量是決定其臨床效果的重要因素。６.ＩＩb/Шa受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能會增加患者出血的危險性。精選ppt【西洛他唑】作用機制

是磷酸二酯酶抑制劑，它可使血小板內cAMP增加。cAMP抑制血小板聚集，并有擴張血管的作用。它能阻斷磷酸二脂酶III，從而使血小板包內的cAMP濃度升高，進入可以使游離鈣更多地變成鈣的儲存顆粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板內TXA2生成減少，使ADP和5HT釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。精選pptThrombin西洛他唑抑制血小板聚集的作用機理Fibrinogen

vWF血小板CollagenADPSerotoninEpinephrineTXA2

刺激

傳導血小板

西洛他唑