急性冠脈綜合征標準化治療〔ACS〕林州市中醫院心內科李軍輝急性冠脈綜合征:急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA概念冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左盤旋支左前降支右冠狀動脈一.STEMI病因與病機

根本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供給持續減少引起相應部位心肌梗死的病理過程

閉塞后20-30分鐘心肌少數壞死1-2小時心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收

6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合

時間就是心肌，時間就是生命

二.臨床表現

★

1.先兆病癥：如穩定型心絞痛變為不穩定型，心絞痛發作頻繁，持續時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等，注意出汗病癥。2.胸痛：是最早的、最突出的病癥。疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續時間更久，可長達數小時甚至數天。用硝酸甘油無明顯效果。〔一〕病癥是最嚴重的病癥常發生在起病后數小時～1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身病癥：體溫多在38℃左右。4.消化道病癥：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。〔二〕體征心臟、血壓、心律可發生變化，但無特異體征。高危AMI::1.高齡，低體重，女性2.既往梗死病史3.房顫，竇性心動過速4.前壁AMI5.肺部濕性啰音6.持續低血壓或者休克7.糖尿病三、檢查及診斷

(一〕檢查1.ECG:〔1〕動態改變正常急性期AMIECG演變及分期〔2〕特征性改變：寬而深的Q波〔病理性Q波〕。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。特征性改變：心肌梗死心電圖定位2.血清酶及其他標志心肌壞死的物質的測定〔1〕血肌鈣蛋白測定：HS〔2〕血清心肌酶〔3〕血肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高心梗后各種心肌酶的變化表(二〕診斷:典型的臨床表現＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定1.鑒別診斷★

1.STEMI：典型病癥+心電圖ST抬高+酶學升高2.NSTEMI：典型病癥+心電圖ST壓低+酶學升高3.UA：典型病癥+心電圖ST壓低+酶學正常鑒別診斷：：2.主動脈夾層3.肺栓塞4.心包炎等并發癥：：1.乳頭肌功能失調或斷裂：下壁多見，常合并心衰，可迅速發生肺水腫而數日內死亡2.心臟破裂：1周左右，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，3.栓塞：見于起病后1~2周，可引發腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。4.室壁瘤：多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。5.心肌梗死后綜合征：發生率約10%，與心肌梗死后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發熱，胸痛等病癥。可能為機體對壞死物質過敏。四、治療要點治療一般治療對癥處理心肌再灌注藥物治療恢復期處理心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命發病數小時內死亡風險最高冠脈開通越早，效果越好

一般治療：休息、吸氧、監護。對癥治療1、鎮靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。2、治療心衰：24小時內不宜用洋地黃。〔2〕消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。〔3〕休克：按常規處理。慎用硝酸甘油心肌再灌注溶栓治療

1.對發病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI根本相似，〔I,A〕建議有條件時可以在救護車上開始溶栓治療。〔2A，A級〕2.發病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲＞120min，建議無禁忌癥者溶栓治療〔I,A〕3.發病12h-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯ST抬高＞0.1MV，或者血液動力學不穩定的患者，假設無直接PCI條件者，建議溶栓是合理的〔2A，C級〕心肌再灌注-溶栓溶栓治療的適應證2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高〔胸導聯≥0.2mv肢體導聯≥0.1mv〕，或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯〔影響ST段分析〕，起病時間<12小時,年齡<75歲。注意：：1.AMI合并有束支阻滯，ST段抬高的AMI溶栓效果好2．低血壓病人,也可溶栓3．再梗、糖尿病病人都可溶栓4．ECG正常的心梗不溶栓〔本身死亡低，溶栓后死亡率不下降〕5．不穩定心絞痛、ST段下降的心梗不溶栓6．下壁、右室根據情況可不溶栓7．發病＞12h，病癥已緩解的病人不溶栓8．擬行直接PCI前不溶栓溶栓治療：“1〕尿激酶(uk)150-200萬u30分鐘內靜脈滴注。2〕瑞替普酶目前臨床上尤其是基層醫院應用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是屬于第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反響小的特點。先靜脈注射18mg，隨后30分鐘后再靜脈注射滴注18mg。溶栓前先給普通肝素60u/kg〔最大量4000u〕iv，溶栓結束后以12u/kg/h靜脈滴注，維持至少48h，監測APTT，控制在1.5-2倍，其后可改為低分子肝素ih，q12h.連用3-5d監測指標：：①持續心電監護觀察有無心律失常發作;溶栓后2h內每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴格按時間采血，監測心肌酶酶峰變化;③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。溶栓治療的禁忌癥及本卷須知溶栓再通指標：：1.心電圖抬高的ST-T于溶栓后60-90min內回降，在抬高最顯著的導聯回降≥50%;2.胸痛于溶栓后2h內根本消失;3.溶栓開始不久出現再灌注心律失常;4.酶峰值提前到發病14h以內。〔ctn峰值提前至發病12h內，CK-MB峰值提前到14h內〕心肌再灌注--介入治療心肌再灌注--介入治療1、抗栓治療阿司匹林片：指南建議所有AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日100mg維持〔I,A〕。氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代療法，指南建議在阿司匹林根底上聯用〔I,A〕負荷量：300mg，急診PCI：600mg。替格瑞洛：負荷量：180mg，以后90mg，BID。〔四〕藥物治療欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液在有效雙聯抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規應用GP2b/3a受體拮抗劑鹽酸替羅非班50ml：12.5mg…成份規格2、抗凝治療：對于溶栓患者，至少48小時肝素治療〔I,A〕低分子肝素應用：5000u，Q12H,IH3、?受體阻滯劑建議如無禁忌癥的患者，在發病24h內常規服用。首選倍他樂克片。〔I,A〕對疑心變異性心絞痛的患者要防止使用，可應用鈣離子拮抗劑和硝酸酯類〔I,A〕4、硝酸酯類指南建議：舌下含化或靜脈應用硝酸酯類可用于緩解缺血性胸痛，控制高血壓或減輕肺水腫〔I,B〕，建議患者收縮壓＜90mmHg或者較根底血壓降低＞30%，嚴重心動過緩〔＜50次/分〕，或心動過速〔＞100次/分〕，右室梗死的STEMI不使用硝酸酯〔3,C〕

5.ACEI及ARB：建議所有無ACEI禁忌癥的患者均應常規服用ACEI〔I,A〕不能耐受者可用ARB代替〔I,B〕。咪達普利，厄貝沙坦等6.他汀類藥物：所有無他汀類禁忌癥的患者入院要盡早啟用他汀藥物治療〔I,A〕，立普妥，可定溶栓后PCI

1.建議所有患者溶栓后應盡早〔24h內〕送至PCI醫院〔I,A〕2.建議溶栓成功3-24內行冠脈造影并對梗死相關血管行血運重建〔I,A〕3.溶栓后出現心源性休克或急性嚴重心力衰竭時，建議行急診冠狀動脈造影并對相關血管行血運重建〔I,A〕4.建議對溶栓治療失敗患者行補救性PCI〔I,A〕5.溶栓成功后，出現再發缺血，血流動力學不穩定及危及生命的室性心律失常或者有再閉塞證據的，建議行急診PCI〔I,A〕STEMI患者診治流程危險評估危險評估病例1：病例藥物治療1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd2.氯吡格雷片，300mg負荷量，75mg維持3.倍他樂克片，12.5mg，bid4.硝酸異山梨脂片，5mg，tid5.咪達普利片，5mg，qd6.曲美他嗪片，1片，tid7.低分子肝素，4000u，ih，q12h8.丹紅針30ml、泮托拉唑針加液靜滴冠脈造影五、護理措施1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關。4．恐懼與劇烈疼痛產生瀕死感或處于陌生的監護室環境有關。1.休息和活動：第一周內絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協助進行，盡量防止增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩定，可逐漸離床，在室內逐步走動，運動次數視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復體力，有并發癥者，臥床時間應適當延長〔一〕一般護理〔一〕一般護理2.飲食：前1～3天應給予半量清淡流質。逐漸過度到半流、軟食、普食3．吸氧：

2-4L/min4.監護5.排便護理所有AMI患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理護理〔二〕解除疼痛護理給予嗎啡、〔三〕溶栓護理〔1〕溶栓前注意有無溶栓禁忌。完善相關檢查。〔2〕建立靜脈通道，遵醫囑溶栓，注意不良反響。〔3〕觀察療效。哪些是溶栓禁忌癥?不良反響有哪些?溶栓成的指標？功〔五〕病情觀察。入CCU監護3－5d,備好搶救用物及藥品。〔六〕對癥護理〔七〕康復護理〔八〕健康指導

六、二級預防冠心病的二級預防