查房目標(biāo)甲狀腺的解剖甲狀腺的神經(jīng)和甲狀腺的作用基礎(chǔ)代謝率測定方法甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥35甲狀腺疾病的護理要點病例患者，趙繼書，男，63歲，以“左頸部疼痛2月余”為主訴于3月26日入院。

病例患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)左頸部疼痛，大小約2*2cm，中等硬度，邊界清，隨吞咽上下活動，無疼痛，無發(fā)熱，無心慌氣短，無怕冷怕熱，無性格改變，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無呼吸困難，門診行頸部彩超示：甲狀腺左側(cè)葉囊性包塊。以“甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”收入我科。

病例患者入科后神志清，精神好，睡眠及飲食較好，大小便正常，排除手術(shù)禁忌后于3月27日13:40在氣管插管全麻下行“甲狀腺右葉腫物切除術(shù)”，術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果示：左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，決定行“雙側(cè)甲狀腺全切＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)畢于16:30安返病房

病例

術(shù)后切口敷料清潔無滲出，加壓包扎完好，頸部引流管固定通暢，引流出暗紅色血性液。患者未出現(xiàn)聲音改變，飲水無嗆咳，四肢無抽搐，醫(yī)囑給予消腫補液治療，流質(zhì)飲食。術(shù)后第四天給予拔出頸部引流管，第六天切口愈合良好，辦理出院，遵醫(yī)囑規(guī)律口服甲狀腺素片。甲狀腺的解剖形態(tài)甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側(cè)葉構(gòu)成。兩側(cè)葉上極平甲狀軟骨，下極多位于第5～6氣管環(huán)。（胸骨后甲狀腺）由兩層被膜包裹

內(nèi)層被膜，又稱固有被膜，緊貼腺體。外層被膜，又稱外科被膜，易于剝離。兩層膜間有動、靜脈及淋巴、神經(jīng)和甲狀旁腺。甲狀腺懸韌帶，可使甲狀腺隨吞咽上下移動。甲狀腺的解剖血管血液供應(yīng)十分豐富

甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）；甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）。甲狀腺上、中靜脈（流入頸內(nèi)靜脈）；甲狀腺下靜脈（流入無名靜脈）。甲狀腺上、下動脈分支與咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間有廣泛的吻合、溝通。神經(jīng)喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺支）；外支（運動支）

甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素。增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進人體的生長發(fā)育及組織分化。

下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)

體格檢查甲狀腺功能：T3、T4、TSH甲狀腺自身抗體測定：Tg-Atb，Tm-Atb血清甲狀腺球蛋白測定（Tg）腫瘤標(biāo)記物：CEA血液檢查131I、99mTc同位素掃描X-ray檢查甲狀腺位置胸骨后甲狀腺鈣化氣管是否居中上消造影，食道是否受壓超聲檢查CT檢查甲狀腺癌胸骨后甲狀腺腫MRI檢查結(jié)節(jié)性甲狀腺腫針吸細(xì)胞學(xué)檢查單純性甲狀腺腫（simplegoiter)病

因

甲狀腺素原料（碘）缺乏環(huán)境缺碘地方性甲狀腺腫（endemicgoiter）碘攝入不足，甲狀腺素水平低，垂體TSH分泌增高，刺激甲狀腺增生和代償性腫大。甲狀腺素需要量增高青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女，生理性。甲狀腺素合成和分泌的障礙食物和藥物

臨床表現(xiàn)

女性多見甲狀腺不同程度的腫大對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟。腫大腺體出現(xiàn)多個（或單個）結(jié)節(jié)。腫大結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀

壓迫氣管氣促－－呼吸困難壓迫食管吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞

單純性甲狀腺腫治療原則生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。甲狀腺大部切除術(shù)

氣管食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者

甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism)定義及分類定義循環(huán)中甲狀腺素異常增多，全身代謝亢進。分類原發(fā)性甲亢（Graves’disease):一種自身免疫疾病，彌漫性對稱腫大，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmicgoiter）。繼發(fā)性甲亢：繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無眼球突出。高功能腺瘤：單發(fā)，自主性，無眼球突出。

臨床表現(xiàn)男女比為1：4；原發(fā)甲亢較年輕，繼發(fā)多>40歲甲狀腺腫大突眼征自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)過度興奮循環(huán)系統(tǒng)：甲亢性心臟病（房顫最常見）高代謝綜合征其他：壓迫癥狀、內(nèi)分泌紊亂、周期性麻痹、腹瀉甲狀腺功能亢進診斷典型的臨床表現(xiàn)：脈率增快及脈壓增大

特殊檢查方法

基礎(chǔ)代謝率測定：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111正常值為±10%；+20%～30%為輕度，+30%～60%為中度，+60%以上為重度。甲狀腺攝碘率的測定：血清T3和T4含量測定：敏感度最高

甲狀腺功能亢進外科治療手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者妊娠手術(shù)禁忌征青少年患者癥狀較輕者老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查：

頸部透視或攝片；心電圖；喉鏡檢查；測定基礎(chǔ)代謝率。藥物準(zhǔn)備：碘劑(甲狀腺縮小變硬；血流減少）先用抗甲狀腺藥物，再服碘劑。開始即用碘劑合用β－受體阻滯劑（普萘洛爾）手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：甲亢癥基本控制；脈率<90次/分；基礎(chǔ)代謝率<+20%

手術(shù)體位及切口手術(shù)方法甲狀腺大部切除術(shù)切除腺體的80%～90%，并同時切除峽部。切除過少－－復(fù)發(fā)，切除過多－－甲低嚴(yán)格止血，留置引流術(shù)后繼續(xù)服碘

手術(shù)并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息多在術(shù)后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。立即行床旁搶救；氣管切開

2、喉返神經(jīng)損傷：永久或暫時性聲音嘶啞手術(shù)并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)損傷

損傷外支（運動支）：聲帶松弛、音調(diào)降低

損傷內(nèi)支（感覺支）：粘膜感覺喪失，飲水嗆咳。4、手足抽搐：傷及甲狀旁腺，血鈣濃度下降。5、甲狀腺危象甲亢的嚴(yán)重合并癥，與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂。

甲狀腺炎（Thyroiditis）甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎上呼吸道感染后，甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛。基礎(chǔ)代謝率略高，甲狀腺攝取碘量顯著降低，分離現(xiàn)象激素治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本（Hashimoto）一種自身免疫性疾病無痛性彌漫性甲狀腺腫，多伴甲狀腺功能減退。長期用甲狀腺干制劑治療

甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤

特點最常見的甲狀腺良性腫瘤多見于40歲以下的婦女按形態(tài)學(xué)分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤臨床表現(xiàn)

頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。大部分病人無任何癥狀乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內(nèi)出血，短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。甲狀腺腺瘤治療引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分切除標(biāo)本送冰凍，排除惡變。甲狀腺癌

病理類型乳頭狀癌成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30～45歲女性。惡性程度較低較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。濾泡狀腺癌

占20%，常見于50歲左右中年人。腫瘤生長較快屬中度惡性有血運轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后不如乳頭狀癌。甲狀腺癌病理類型未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。高度惡性，發(fā)展迅速。侵犯鄰近器官，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。髓樣癌僅占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞）兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不一。甲狀腺癌臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面不平。吞咽時上下移動性小腫塊短期內(nèi)增長明顯侵犯周圍組織：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)甲狀腺癌診斷硬而固定的腫塊，與周圍器官粘連，局部淋巴結(jié)腫大，對周圍器官有壓迫癥狀，甲狀腺腫塊在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。血清降鈣素測定協(xié)助診斷髓樣癌。甲狀腺癌治療手術(shù)切除是主要治療方式

乳頭狀腺癌：患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸部淋巴結(jié)。濾泡狀腺癌：手術(shù)原則與乳頭狀腺癌相同。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見，頸淋巴結(jié)清除術(shù)效果欠佳。甲狀腺全切，放射性碘治療。未分化癌：外放射治療甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則

病史兒童50%為惡性；年輕男性單個結(jié)節(jié)應(yīng)警惕。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展情況（突然發(fā)生、迅速增大）體檢單個孤立結(jié)節(jié)惡性機會大腫物性質(zhì)是否伴有淋巴結(jié)腫大

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則特殊檢查核素掃描（熱、溫、涼、冷結(jié)節(jié)）熱結(jié)節(jié)則幾乎均為良性單個冷結(jié)節(jié)惡性的可能性較大，冷結(jié)節(jié)不一定都是癌腫的表現(xiàn)。高功能腺瘤：熱結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查直徑0.7～0.9mm的細(xì)針多個方向穿刺取樣可明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則處理原則良性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，可先試行甲狀腺干制劑治療，無改善者或結(jié)節(jié)持續(xù)增大仍應(yīng)考慮行結(jié)節(jié)切除或腺葉大部切除術(shù)。冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療；發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者和兒童及男性病人的單發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)早日手術(shù)。實質(zhì)性結(jié)節(jié)，快速冰凍切片檢查，如果證實為癌，立即按甲狀腺癌行手術(shù)切除治療。

其它頸部疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進解剖及生理功能位于左右兩葉甲狀腺背面內(nèi)側(cè)，共四個腺體。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），產(chǎn)生拮抗甲狀旁腺素的降鈣素原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進80％由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起。分泌PTH，血鈣增高，血磷降低。可分為腎型、骨型、腎骨型。手術(shù)切除。甲狀腺舌骨囊腫病因及表現(xiàn)與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的先天畸形。甲狀腺舌管退化不全。多見于15歲以下兒童頸前正中線、舌骨下方圓形腫塊。多無癥狀，可合并感染。治療手術(shù)切除瘺管，切除一段舌骨。轉(zhuǎn)移性腫瘤疾病特點占頸部惡性腫瘤的3/4原發(fā)癌灶絕大部分（85％）在頭頸部，以鼻咽部和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移最多見。鎖骨上窩：多在胸腹部；胃腸道多在

左鎖骨上窩。某些頸部惡性腫瘤以頸部轉(zhuǎn)移灶初診。可及早作活組織檢查。甲狀腺病人圍手術(shù)期的護理護理診斷與問題：疼痛與頸部腫物短期內(nèi)迅速增大有關(guān)體溫升高與感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量與發(fā)熱、食欲缺乏、感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮/恐懼與復(fù)雜的檢查和擔(dān)心治療效果有關(guān)知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護理知識有關(guān)潛在并發(fā)癥甲狀腺危象、切口滲血

術(shù)前護理

病情觀察密切觀察患者病情變化，若出現(xiàn)異常，即使報告醫(yī)生，積極進行處理。緩解疼痛針對患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因，有針對性的采取措施以緩解疼痛，并評估其效果。改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖類、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。

術(shù)前護理心理護理了解患者和家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，有無煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽患者及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給予詳細(xì)解釋，說明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。

術(shù)后護理病情觀察：密切監(jiān)測生命體征的變化，觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的輔料，估計并記錄出血量。了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳。

術(shù)后護理體位和引流：病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引出切口內(nèi)積血。若手術(shù)置流管，予以正確連接引流裝置，以利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時引流出切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。如有血腫形成并壓迫氣管，立即配合床旁搶救，拆除切口縫線、清除血腫。

術(shù)后護理活動和咳痰：指導(dǎo)病人在床上變換體位，起身活動時可用手置于頸后以支撐頭部。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳痰，并用手固定頸部以減輕震動，亦可行超聲霧化吸入幫助病人及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

術(shù)后護理飲食：先給予病人少量溫或涼水，若無嗆咳、誤吸等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。向病人說明飲食、營養(yǎng)對于切口愈合、機體恢復(fù)的重要性。

術(shù)后護理功能鍛煉：行淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，斜方肌不同程度受損，因此，切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健側(cè)，以糾正肩下垂的趨勢。

術(shù)后護理其他：行淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛不適時可給予鎮(zhèn)靜止痛，以保證休息。若癌腫較大、長期壓迫氣管，可造成氣管軟化，術(shù)后尤應(yīng)注意病人的呼吸情況，床旁備氣管切開包和無菌手套，一旦發(fā)現(xiàn)病人有窒息的危險，立即行氣管切開并床旁搶救。問題腫大結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀有哪些？甲亢術(shù)后最危急的并發(fā)癥是什么？甲狀腺術(shù)后置引流管的目的？甲狀腺術(shù)后床旁備氣切包的目的？甲狀腺術(shù)后為什么要進溫流食？THANKYOUEVERYONE1.壓迫氣管氣促－－呼吸困難壓迫食管吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞2.術(shù)后呼吸困難和窒息切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷;雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷手足抽搐;甲狀腺危象3.以利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時引流出切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。4.如有血腫形成并壓迫氣管，立即配合床旁搶救，拆除切口縫線、清除血腫。5.過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重滲血人體血清中存在兩種主要的甲狀腺激素，即T4(四碘甲狀