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文檔簡介

醫院委托書——家庭醫生簽約一、引言為了更好地為患者提供全面、連續的醫療服務，本醫院決定在推行家庭醫生簽約服務的基礎上，進一步優化醫療資源配置，提高患者就醫體驗。為此，特制定本委托書，詳細規定醫院與家庭醫生的權利義務，以確保雙方的合作順利進行。二、雙方信息1.醫院信息醫院名稱：X醫院地質：X市X區X街X號聯系方式：X2.家庭醫生信息姓名：X醫生資格證書編號：X執業地質：X市X區X街X號聯系方式：X三、委托內容1.家庭醫生簽約服務根據患者意愿選擇家庭醫生簽約服務的患者，本醫院將委托家庭醫生為其提供基本醫療服務、慢病管理、健康咨詢等相應服務。2.服務范圍家庭醫生簽約服務的范圍包括但不限于：基本醫療服務：提供常見病、多發病和患者急需的基本醫療服務。慢病管理：對患者的慢性病進行全程管理，提供長期隨訪和健康指導。健康咨詢：為患者提供健康咨詢、疾病預防和控制方案等相關服務。3.服務要求家庭醫生應具備相應的醫學知識和技能，確保提供的醫療服務質量符合相關法律法規、行業和醫院規定。家庭醫生應按照醫院的要求，在規定的時間和地點提供簽約服務。家庭醫生應及時記錄患者的基本病歷、就診記錄和慢病管理等內容，確?；颊咝畔⒌陌踩碗[私。家庭醫生應積極參與醫院組織的培訓和學術交流活動，提高自身的業務水平。4.委托期限本委托書生效期為兩年，自簽署之日起計算。雙方可以協商續簽或提前解除合作關系。四、訴訟與爭議解決雙方如因本委托書的履行發生糾紛，應通過友好協商解決。若協商不成，應向有管轄權的法院提起訴訟解決。五、其他事項本委托書經雙方簽字蓋章后生效，該委托書為原件兩份，醫院與家庭醫生各持一份。六、附件無醫院名稱：X醫院簽署日期：______

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