典型事故電務系統近些年典型事故

（故障）案例教育匯編第二部分

車載系統事故電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編第二部分車載系統事故1.“4.28”特別重大事故【事故概況】

2008年4月28日4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運行至濟南鐵路局管內膠濟下行線王村至周村東間K290＋800處，因超速，機后9至17位車輛脫軌，并侵入上行線。4時41分，由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運行至膠濟上行線K290＋850處，與侵入限界的T195次第15、16位間發生沖突，造成5034次機車及機后1至5位車輛脫軌。事故造成70人死亡，416人受傷，中斷膠濟線上下行線行車21小時22分，構成鐵路交通特別重大事故。第二部分車載系統事故1.“4.28”特別重大事故【事故原因及分析】

1.濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。文件發布后在沒有確認有關單位是否接到的情況下，4月26日又發布了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調度命令（154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消），導致各相關單位在沒有收到154號文件的情況下，根據4158號命令，盲目修改了運器數據，取消了限速條件。第二部分車載系統事故1.“4.28”特別重大事故【事故原因及分析】

2.濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，濟南局于4月28日4時02分補發了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。

3.王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。

同時，北京局在沒有接到154號文件、也未確認限速條件的情況下，就盲目修改運器芯片；機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。第二部分車載系統事故2.“5.8”一般C類事故【事故概況】

2011年5月8日2時12分，Z2次列車（三機DF11G021+022號，司機李山，現車16輛，總重853噸，計長38.4）運行至京哈線沈局管內文官屯站，因在三機出庫時漏更換新版LKJ數據芯片停車。沈局電務人員更換數據無效后，調度下發命令，使用原有監控數據運行，3時23分開車，站內停車1小時11分，北京終到晚點1小時16分。構成鐵路交通一般C類事故。第二部分車載系統事故2.“5.8”一般C類事故【事故原因及分析】

1、哈爾濱電務段三車載值班分析員寧駁交班時，沒有將新版數據芯片的換裝工作向接班的分析員姜波進行交代。接班后，姜波也未按規定查閱交班的有關資料，致使DF11G021+022號機車沒有更換新版LKJ數據出庫，是造成該起事故直接原因。

2、三棵樹機務段出勤調度員苗永生誤認為哈附近無限速運行揭示調度命令，所以沒有將運行揭示進行打印發放給機車乘務員，造成931092號運行揭示調度命令漏打印，致使機車乘務員不知道該機車需要更換監控裝置數據芯片，是該起事故的次要原因。第二部分車載系統事故2.“5.8”一般C類事故【事故原因及分析】

3、哈爾濱電務段技術科對監控裝置數據換裝管理不到位。在新數據的換裝過程中，只是以通知形式下發到了車間，而沒有明確數據換裝的重要環節，更沒有對列車數據的換裝落實情況進行全程跟蹤和控制，關鍵環節失管、失控是該起事故的管理原因。

4、Z2次機車乘務員李山、陳士濱，在哈站出勤時，雖然將新監控數據版本號抄記于手帳，但在哈站接車后，未確認監控數據芯片的版本號，失去了防止事故時機。第二部分車載系統事故2.“5.8”一般C類事故【事故教訓】

1、哈電職能科室專業管理粗放，關鍵環節督導檢查不到位。段技術科車載室雖然對數據換裝電報進行了細化，并以通知形式下發到了車間，但對電報中數據換裝的重要環節沒有明確，制定的控制措施不具體、針對性不強，更沒有對列車數據的換裝落實情況進行跟蹤。

2、車間的數據換裝工作違反“LKJ數據閉環管理辦法”。按照規定，車間接到數據換裝通知后，應根據電務與機務協調會內容，制定出詳細的換裝計劃和控制辦法，但三車載車間既沒有把數據換裝的具體事項落實到人，也沒有對檢測作業版本復核、換裝作業文件分析版本復核等閉環管理辦法的要求落到實處。特別是周六、周日車間有數據換裝工作的情況下，不組織生產交班，致使重點工作無人組織傳達和落實。第二部分車載系統事故2.“5.8”一般C類事故【事故教訓】

3、數據分析人員責任心不強，交接工作混亂。一是交班人員對數據換裝工作交代不清。5月7日7時50分，三車載值班分析員寧駁交接班時，對數據芯片換裝工作沒有向接班的分析員姜波進行重點交代，致使分析員姜波根本沒有數據換裝的意識，從而導致不通知數據換裝，不分析換裝作業文件。二是接班人員安全意識淡薄、責任心不強，越權作業。接班人員姜波接班后，沒有按規定查閱上班交接的有關文字資料，對當日工作要求心中沒數，又越權擅自受理了本該由車間值班調度員負責的機務信息傳遞工作，以及通知檢測人員復檢作業。第二部分車載系統事故3.“4.23”哈電車載違章作業事故【事故概況】

2010年4月23日，哈電哈車載設備車間八場檢測工區職工唐財華接到機務通知，451號機車入庫檢測；7時13分唐財華到達451號機車，對該車進行常用制動、緩解試驗等檢測作業，作業過程中誤碰機車換向手柄，造成該機車與前端相連的610號機車溜出488米后，與走行線停留6051號機車相撞停車。

【存在問題】

檢測人員違反作業紀律，在沒有機務人員配合的情況下擅自作業，誤碰機車換向手柄至調車控制器2位上，造成機車溜車。第二部分車載系統事故4.上海電務段徐州車載車間C類作業事故【事故概況】

2011年2月17日，上海局徐州北機務段2臺機車DF11型002、134號，在出庫檢測時，電務檢測人員擅自動用機控開關、控制手柄、換向手柄等機車設備，檢測結束后未恢復，造成機車緩解溜逸，沖上土檔，導致DF11型002機車脫軌。

【存在問題】

檢測人員違反作業紀律，在無機車乘務員配合時，電務檢測人員違章作業，擅自動用機車設備。第二部分車載系統事故5.三車載漏換裝C類事故【事故概況】

2011年5月8日2時12分，哈電DF11G021+022號機車牽引Z2次列車運行至京哈線沈局管內文官屯站，因在三機出庫時漏更換新版LKJ數據芯片停車。沈局電務人員更換數據無效后，調度下發命令，使用原有監控數據運行，3時23分開車，站內停車1小時11分，北京終到晚點1小時16分。

【存在問題】

一是車載車間專業管理長期混亂，如休息日車間不組織生產交班會。

二是班組數據分析人員責任心不強，交接班工作制度不落實。

三是干部不管事、不作為，管理職能有嚴重缺欠，如數據換裝流程界定不清，與機務的信息受理程序規定未認真執行。第二部分車載系統事故6.齊齊哈爾車載漏換裝C類事故【事故概況】

2011年6月23日23時42分，齊齊哈爾機務段HXN50196號機車到達本段三間房入庫后，齊齊哈爾電務段車載設備車間三間房檢測工區人員未按哈鐵運網電(2011)第1121號電報要求，對該機車更換新版LKJ基礎數據，只進行檢測作業，并發放檢測合格證。24日1時45分訪機車擔當三間房-海拉爾東站間40903次列車牽引任務在三間房出庫前，機車乘務員也沒有核對LKJ基礎數據版本號，致使該列車使用原LKJ基礎數據版本于2時18分在三間房站開車。3時20分列車運行中，司機想起在庫內未核對LKJ基礎數據版本號，在與手帳上記載的版本號核對時，發現版本號不正確，立即通知齊電三間房檢測人員，檢測人員說此區段LKJ數據沒有變化，可以繼續運行。12時30分列車終到海拉爾東站，14時01分齊電車載設備車間海拉爾檢測工區人員在海拉爾東站更換新版LKJ基礎數據版本。更為嚴重的是，事故發生后齊電自己進行了內部處理，未向路局報告，后被舉報查實。第二部分車載系統事故6.齊齊哈爾車載漏換裝C類事故【存在問題】

一是三間房檢測工區信號工蘇義、唐傳慶嚴重違反作業程序，沒有按照段和車間數據換裝計劃及安全技術組織措施，對入庫的HXN50196號機車LKJ基礎數據版本進行更換，檢測后盲目發放檢測合格證，是造成新版LKJ基礎數據版本漏換的主要原因。

二是三間房檢測工區數據分析員索革、白清峰對HXN50196號機車LKJ基礎數據分析不認真，在分析檢測機車作業文件時，未按規定核對作業文件的LKJ基礎數據版本是否正確，致使該機車漏更換新版LKJ基礎數據的問題沒有發現和防止，也是造成新版LKJ基礎數據版本漏換的又一主要原因。

三是齊電對LKJ數據更換工作重視不夠，對數據更換期間沒有指派專業人員進行檢查、把關和指導。車間也沒有安排專人具體負責，對每臺出庫機車的LKJ數據版本進行核對，是導致事故的重要管理原因。

四是齊機機車乘務員在庫內接車作業中，簡化作業程序，沒有核對LKJ基礎數據版本號，沒有及時發現機車監控數據版本號是否正確，失去了最后一道安全防線的控制時機，是導致這起事故的重要原因。第二部分車載系統事故6.齊齊哈爾車載漏換裝C類事故【存在問題】

一是三間房檢測工區信號工蘇義、唐傳慶嚴重違反作業程序，沒有按照段和車間數據換裝計劃及安全技術組織措施，對入庫的HXN50196號機車LKJ基礎數據版本進行更換，檢測后盲目發放檢測合格證，是造成新版LKJ基礎數據版本漏換的主要原因。

二是三間房檢測工區數據分析員索革、白清峰對HXN50196號機車LKJ基礎數據分析不認真，在分析檢測機車作業文件時，未按規定核對作業文件的LKJ基礎數據版本是否正確，致使該機車漏更換新版LKJ基礎數據的問題沒有發現和防止，也是造成新版LKJ基礎數據版本漏換的又一主要原因。

三是齊電對LKJ數據更換工作重視不夠，對數據更換期間沒有指派專業人員進行檢查、把關和指導。車間也沒有安排專人具體負責，對每臺出庫機車的LKJ數據版本進行核對，是導致事故的重要管理原因。

四是齊機機車乘務員在庫內接車作業中，簡化作業程序，沒有核對LKJ基礎數據版本號，沒有及時發現機車監控數據版本號是否正確，失去了最后一道安全防線的控制時機，是導致這起事故的重要原因。遵規守紀，確保安全！

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（故障）案例教育匯編第三部分：

通信系統事故（故障）電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編第三部分：通信系統事故（故障）1.晨明-綠潭間配合不當發生兩起D類事故【事故概況】

（1）2010年7月13日3時35分-6時15分，原哈爾濱通信段按照7月份施工計劃，晨明-綠潭間上行線240km547m-363m處進行拆除吊軌束梁施工，施工配合單位有哈爾濱電務段、哈爾濱通信段。6時10分施工結束時，因哈爾濱通信段駐站人員未及時銷記，于6時45分調度員下達開通命令，導致施工延時30分鐘。構成鐵路交通一般D類事故。

（2）2010年7月13日15時10分-17時35分，原哈爾濱通信段按照7月份施工計劃，佳工在綠潭-晨明間下行線240km363m-547m處進行拆除吊軌束梁施工，施工配合單位有哈爾濱電務段、哈爾濱通信段。因哈爾濱通信段施工配合人員未按規定時間到綠潭站進行登記，致使行調晚下達施工封鎖命令26分鐘，造成施工封鎖推遲。構成鐵路交通一般D類事故。第三部分：通信系統事故（故障）1.晨明-綠潭間配合不當發生兩起D類事故【兩起事故存在問題】

一是原哈爾濱通信段對施工安全重視不夠，對于該項施工，段相關部門及車間沒有制定具體的施工配合安排，也沒有對施工配合人員進行相關安全提示和教育，安排施工配合人員隨意性較大。

二是車間干部、職工對鐵路施工行車意識極差，平時配合作業登記、簽認制度執行不認真，不規范，未養成良好的執行標準習慣。

三是通信工喬金才一人由南岔騎自行車去綠潭站配合施工，該人行至南岔-綠潭間233公里510米處發生眩暈，跌倒至路基下，造成頭部、腿部受傷，本人無法繼續去綠潭配合施工作業，車間又重新安排汽車送通信工張全喜去綠潭站配合施工，導致人為影響施工封鎖推遲26分鐘。第三部分：通信系統事故（故障）2.紅旗營站對三間房到達場閉塞事故【事故概況】

2010年9月10日11時28分，原哈爾濱通信段紅峰線紅旗營站對三間房到達場閉塞電纜。因地方施工單位在濱洲線261Km+500m處用挖掘機進行平整場地時，將紅旗營-昂昂溪閉塞主用電纜、紅旗營-三間房到達場閉塞備用電纜、紅旗營-榆樹屯區間通話柱電纜、紅旗營-昂昂溪區間通話柱電纜共四條電纜挖斷，15時30分電纜臨時恢復，15時40分消記。

【存在問題】

一是雖然施工單位未與哈爾濱通信段簽訂安全協議，但是施工單位多天的施工，車間、工區都沒有發現，日常巡檢、添乘機車檢查不到位。

二是故障處理組織不力、倒線預案不符合現場實際，故障處理搶險職責不清，造成故障延時4小時11分。

三是故障臨時恢復中配線接續不牢固，造成設備開通使用后又發生二次斷線故障。（一般D類非責任事故）第三部分：通信系統事故（故障）3.太平橋—哈東間閉塞故障【故障概況】

2010年11月9日10時45分，原哈爾濱通信段太平橋站—哈東間辦理不了閉塞，經測試哈東—太平橋半自動閉塞主用回線混線。11時08分改備用閉塞線恢復使用。

【故障原因】

在距平湖街50米處直埋鉛包電纜接頭腐蝕進潮氣，導致電纜絕緣不良。

【存在問題】

一是哈東車間對電纜日常維護工作不到位，檢修走過場。

二是對閉塞線組織整治不到位，，隱患未能及時排除導致故障發生。第三部分：通信系統事故（故障）4.山底—磨刀石間閉塞D類事故【事故概況】

2011年5月6日9時35分，牡電山底—磨刀石站間，因閉塞外線被不明車輛刮混，造成閉塞設備無法正常使用，延時長達3小時35分。

【存在問題】

一是車間對故障重視不夠。牡丹江通信車間在接到故障通知后，僅由車間主任帶領1名技術干部，在沒有攜帶任何工具、儀表的情況下，趕到現場進行故障處理。暴露出車間對待故障態度極不端正，根本沒有對故障給予足夠重視，同時對故障處理心中無數，不知道應該攜帶什么工具儀表去現場處理，以致在故障處理過程中沒有圖紙可以查看、沒有儀表進行測試，僅憑著經驗處理，導致本應該快速恢復的設備故障延時長達3小時35分鐘。

二是對于正在進行施工地段的通信線路處所，現場人員未能做到經常性的檢查，對外界干擾心中無數，以致在問題發生后不能及時找到故障點。

三是閉塞線高度未達標，也是汽車刮碰的原因之一。第三部分：通信系統事故（故障）5.讓湖路西站－壯志站間閉塞電纜故障【故障概況】

10月11日14時38分－15時47分，哈電讓湖路西站－壯志站間半自動閉塞不能正常辦理，影響52310次、1802次列車讓西站路票開車。

【故障原因】

讓西至壯志間距離讓西站400米左右(讓湖路西站27號道岔附近)排水涵洞處（濱洲線174KM200M）通信電纜（4×4）被盜走約4米。

【存在問題】

光電纜過橋涵未按照規定進行砌磚防護，并且兩端引下處均有1米左右的防護管外露。第三部分：通信系統事故（故障）6.5305號機車無線電臺故障【故障概況】

2011年10月15日18時25分－18時39分，哈機DF4C－5305號機車擔當37118次補機，行至南岔-松青間上行線機車（II端）無線調度電臺故障（發射燈常亮），18時37分行至松青站停車請求調度命令開車，開車后Ⅰ、Ⅱ送話器互換使用正常。

【故障原因】

送話器光電開關按鈕內部未及時整治清掃，灰塵大導致長發故障。

【存在問題】

一是輪修人員日常工作標準低，工作責任心不強，設備輪修質量不高。

二是設備輪修后驗收人員把關不到位，工作不負責任，未能及時發現設備輪修存在的問題。第三部分：通信系統事故（故障）7.山底至磨刀石間光纜故障【故障概況】

2011年10月17日12時50分－14時45分，牡電山底站TDCS系統、閉塞電話、列車調度電話中斷。

【故障原因】

山底至磨刀石間距離山底站3公里處（濱綏線378公里500米處，9#-10#桿間）光纜接頭盒因大風刮線搖擺，將8芯光纖從光纜接頭盒內拽出，造成光纜中斷。

【存在問題】

一是施工作業中光纜接續未按標準進行施工。

二是對臨時過渡施工，車間干部工作標準低，安全第一思想樹立的不牢，沒有從源頭控制住施工標準和質量。

三是日常巡檢質量不高，未及時發現設備存在不良隱患。第三部分：通信系統事故（故障）8.5164號機車無線電臺故障【故障概況】

2011年11月10日9時54分，牡電（哈機）DF4C-5164號機車牽引40110次列車運行至浩良河站，列車無線調度電話有接收無發送，司機更換送話器無效后，浩良河站內停車請求調度命令10時04分發車。

【故障原因】

送話器螺旋線7、8芯在插頭處斷線（佳木斯11月2日整治出所），導致發射呼叫信令不通。

【存在問題】

一是牡電配線焊點焊接后熱縮管防護未按標準進行。

二是牡電電臺輪修后，質量驗收人員，工作不負責任，未能及時發現設備工藝存在的問題。致使設備帶著隱患出所，導致故障發生。

三是牡電車間干部、電務段通信技術科對日常出所質量抽查不到位，未及時發現設備入所修存在的施工工藝不良隱患。

四是哈電故障處理人員，對故障現象判斷不準，試驗不徹底，故障原因未能及時準確找到。遵規守紀，確保安全！

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（故障）案例教育匯編第四部分：

人身安全事故電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編第四部分：人身安全事故

人身安全不僅關系到干部職工切身利益，最重要的是人命關天，關系到家庭，關系到父母、愛人、子女。我們很多職工，一個家庭只有一個人上班，贍養老人、撫養孩子上學等家庭負擔落在職工一個人身上，是一個家庭的支柱?？梢哉f，職工的安全、健康，對一個家庭至關重要。我們要高度重視職工作業中的人身安全，不斷加大勞動安全的管理力度。但是，個別職工作業中不落實作業標準、不執行規章制度，特別是作業中的人身安全防護措施得不到落實，導致人身傷害事故的發生，結果害人害己，連累家人、同事承擔痛苦。下面剖析三起典型人身傷亡事故，望大家警鐘長鳴，引以為戒，提高自我保護意識和群體防護意識。第四部分：人身安全事故1.烏奴耳信號工區人身傷亡事故【事故概況】

2010年3月29日9時55分牙克石車間烏奴耳工區職工李偉區間作業，在上行線路肩上行走，這時下行列車接近并鳴笛時，上行列車也接近了，造成沒有聽到上行列車鳴笛，這時正趕上李偉走的上行線路肩上有兩根換下的鋼軌影響走行，李偉沒有回頭觀察上行是否有車，就盲目闖入上行線路，被上行列車刮撞，在送往醫院的途中死亡，構成一起人身傷亡事故。

【存在問題】

一是違反《鐵路信號維護規則》第１２５條第５款“在區間行走時應走路肩；在道床上行走或工作時，應不斷前后了望；在復線區間，應逆列車方向行走，并不斷前后了望，禁止在鄰線和兩線間躲避列車”的規定，順著上行線行走，只注意下行線通過的客車，沒有注意身后上行線通過的列車，侵入上行線限界，被列車撞傷后死亡，是事故發生的直接原因。

二是作業人員未執行同去同歸制度，李偉行走時落后其他三人200米，相互間控制防護不到位。三是作業行走中與室內聯系，通報列車運行不及時、不到位。第四部分：人身安全事故2.巴林通信人身傷亡事故【事故概況】

2010年6月12日原哈爾濱通信段博克圖通信車間根據當日施工計劃，在喇嘛山—雅魯間配合哈工機段機械清篩，安排車間機動車駕駛員郝庭武將車間施工配合人員分別送往喇嘛山、富林。郝庭武將施工配合人員送往喇嘛山返回巴林后，將汽車停在巴林站一站臺北側，5時59分在巴林站內4號道岔處搶越鐵路線路，被通過的19011次貨運列車刮碰致死。

【存在問題】

一是安全意識不牢，領導沒有任何安排，擅自進入線路作業區。

二是橫越線路未執行“一站二看三通過”制度。第四部分：人身安全事故3.高臺子人身輕傷事故【事故概況】

2010年5月6日10時50分，齊電扎蘭屯車間成吉思汗工區信號工王巖松在高臺子站配合工務機械段施工作業。該信號工調試4#B機后在上法蘭盤開口銷時，將左手放在4#B機尖軌處，由于道岔轉換將手指擠傷，構成責任職工輕傷事故。

【存在問題】

一是室內外聯系不徹底，搬動道岔向室外通報不及時。

二是職工自我保護意識不強，沒有時刻控制好自身的人身安全，有意識地躲避可能造成的妨害。

三是職工互控制度落實不好，職工相互間互控制度落實不好，配合不默契，A機或B機間搬動道岔前不提醒，導致事故發生。第四部分：人身安全事故4.雙城站人身防護事故【事故概況】

2007年10月10日14時26分，哈電雙城站X236次列車運行至站內上行II道出站信號機后方時，因設備硬化面施工雇用的大集體民工下道晚，造成停車事故。

【存在問題】

一是電務段對雇用大集體現場作業人身安全重視不夠，監控檢查不到位，沒有按主業施工來對待。

二是防護員嚴重失責，超出規定防護距離，對下道晚的民工沒有采取積極有效措施。第四部分：人身安全事故5.喇嘛甸人身傷亡事故【事故概況】

2004年11月29日9時37分，齊齊哈爾分局電務段讓湖路信號領工區讓湖路信號工區信號工李佳(21周歲)、尚悅(25周歲)，二人在喇嘛甸站上行進站信號機內方(濱洲線180KM755M處)進行軌道引接線涂油及塞釘封閉工作時，被通過的51110次列車撞擊，當即死亡。遵規守紀，確保安全！

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（故障）案例教育匯編

為貫徹落實“安全第一、預防為主”方針，增強電務系統干部職工的安全責任意識，促進安全生產責任制的有效落實，進一步做好“減故障、壓延時”工作，根據路局的安排電務處編輯了《電務系統近些年事故（故障）典型案例匯編》。其目的就是通過這些事故（故障）案例，教育廣大干部職工認真吸取教訓，舉一反三，堵塞漏洞，完善安全基礎管理，達到防止事故（故障）發生的目的。通過編輯這些事故（故障）案例，可以清楚地說明，事故（故障）的發生，絕大多數都是規章制度不落實，現場安全管理薄弱，標準化作業意識不強，作業違章違紀，盲目圖快簡化作業程序所致。反映出部分職工安全意識薄弱，責任心不強，業務素質不適應的問題比較突出。俗話說：“愚者以流血換取教訓，智者以教訓制止流血”，各段要認真組織全體干部、職工對案例的學習，從中吸取各方面教訓，進一步提高電務系統全體干部職工對安全極端重要性的認識，提高執行各項規章制度的自覺性，并總結各類事故（故障）發生時的規律性的東西，從反面用以指導我們的現實安全工作。進而實現消滅事故，減少設備故障的目的，為運輸生產進一步創造條件。電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編第一部分

信號系統事故（故障）電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編一、人為違章破壞聯鎖關系事故電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編一、人為違章破壞聯鎖關系事故1.“4.29”榮家灣站特別重大事故【事故概況】

1997年4月29日，長沙電務段榮家灣信號工區信號工郝任重，未經聯系要點，于8時30分打開12#道岔變壓器箱，斷開12#道岔控制電路中的X1線，并用二極管封連X1和X3線端子，然后開始整理12#道岔變壓器箱內配線。10時22分，車站辦理上行4道接車進路，12#道岔轉到反位，818次列車隨后進入4道。此時，負責室內聯系的信號工擅自離開崗位。10時42分，車站辦理昆明開往鄭州的324次旅客列車Ⅱ道（經12#道岔定位）通過進路，控制臺顯示12號道岔定位和Ⅱ道通過白色光帶，進站信號機顯示綠燈。10時48分，本應從Ⅱ道通過的324次經12號道岔反位進入4道，與停在4道的818次發生追尾沖撞。324次機后1至9位顛覆。10至11位脫軌，818次機后15至17位（尾部3輛）顛覆。本次事故造成人員死亡126人，重傷48人，輕傷182人；牽引324次東風4型機車報廢，客車報廢11輛、中破1輛、小破1輛，直接經濟損失415萬元，中斷上行正線29小時12分，構成行車特別重大事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故1.“4.29”榮家灣站特別重大事故【原因分析】

（1）電路分析。8時30分，信號工人為切斷X1線，在X1、X3線間接入二極管（X1線接二極管負極，X3線接二極管正極），給出12號道岔定位假表示。在排列818次4道接車進路過程中，12號道岔2DQJ111-113接通，反位啟動和表示電路正常動作，使12號道岔正常轉向反位并給出反位表示。818次進入股道后，排列324次Ⅱ道通過進路時，12號道岔2DQJ111-113接通，由于X1線被斷開，該道岔由反位向定位轉換的動作電源被切斷，使其未能轉向定位，但定位表示通過X1、X3線間接入的二極管接通，使12號道岔表示與實際位置不一致，造成道岔聯鎖失效，并導致了事故的發生。一、人為違章破壞聯鎖關系事故1.“4.29”榮家灣站特別重大事故【原因分析】

（2）發生事故的根本原因是信號工未經聯系登記，擅自檢修正在使用中的信號設備，人為切斷了12號道岔定位動作電路，并且使用二極管構成12號道岔定位假表示，使道岔聯鎖失效，造成行車特別重大事故。同時，負責室內聯系的信號工擅離職守，未能將列車運行情況及時通知室外，使可能避免的事故未能避免，也是導致事故的重要原因。一、人為違章破壞聯鎖關系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【事故概況】

1998年7月29日，新鄉電務段根據鄭州鐵路分局52288號調度命令，在京廣線老田庵車站進行4號（與6號道岔為雙動道岔）、10號（與8號道岔為雙動道岔）提速道岔（S700K，固定心軌）上道施工，6、8號道岔被釘固在定位，同時拔掉了啟動熔斷器。8時40分至9時10分為電務施工點。8時39分，當漢中至北京西的568次旅客列車（反方向）憑SF信號機綠色燈光進站（Ⅰ道通過）行至8號道岔時，由于信號施工人員擅自操縱8/10號道岔進行試驗，造成8號道岔四開，使568次在8號道岔處機后12至15位脫軌。本次事故造成客車小破4輛，鋼軌損壞50米，岔心損壞1個，軌枕損壞187根，中斷下行正線7小時21分，構成行車重大事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【原因分析】

（1）施工過程的違章作業。

第一、施工開始時，違章用繩子捆綁4/6、8/10號道岔定位表示繼電器（DBJ）銜鐵，構成4/6、8/10號道岔定位假表示，使SF信號機通過假聯鎖條件顯示綠色燈光。

第二、電務施工人員在未到施工點的情況下隨意插上8號道岔啟動熔斷器，未經聯系登記，違章于8時39分提前扳動8/10號道岔進行試驗，使8號道岔中途轉換，造成道岔四開。

第三、施工開始時，電務施工人員違章封連了8/10號道岔鎖閉繼電器81、82接點，使道岔聯鎖失效，造成在道岔區段有車占用的情況下，8/10號道岔也能啟動轉換。一、人為違章破壞聯鎖關系事故2.“7.29”老田庵站重大事故【原因分析】

（2）施工安全措施不落實，幾個關鍵部位未設專人把關進行防護。

第一、電務室內施工人員在無人指揮、無人監督并且未到電務施工點的情況下，隨意于8時30分提前將8號道岔三相電源的3個（5A）啟動熔斷器插上，接通了道岔的啟動電源。

第二、8號道岔轉轍機安全遮斷器接點未斷開，也未設專人進行防護。

第三、施工組織混亂，未做到單一指揮。

第四、8號道岔鎖固措施失效，也是造成事故的重要因素。道岔鉤鎖器鎖在離尖軌尖端1.85米處，起不到鎖死尖軌的作用；混凝土岔枕間插入的木枕，未起到釘固道岔的作用。一、人為違章破壞聯鎖關系事故3.“10.29”小南亞站重大事故【事故概況】

1999年10月29日6時55分，昆明開往重慶的162次旅客列車（17輛，968噸。計長40.3）運行至川黔線重慶分局管內小南亞站9～11號道岔處，機后14位YZ43039、15位YZ43027、16位KD98230脫軌，無人員傷亡?？蛙囍衅?輛，發電車小破1輛；中斷正線行車5小時34分。構成旅客列車脫軌重大事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故3.“10.29”小南亞站重大事故【原因分析】

一是行車調度員對列車運行秩序心中無數、指揮不當。盲目布置小南亞站3304次貨物列車通過，以致因臨戰線路緊張，造成3304次貨物列車小南亞站2道正線停車1個多小時，導致客車162有小南亞站1道側線通過。

二是當162次旅客列車在小南亞站經9～11號道岔反位1道通過時，車站值班員又違章預排了8842次1道接車進路，帶動9～11號道岔中途轉換，綜致列車脫軌。

三是電務施工嚴重違反“七嚴禁“的規定，違章使用保險管封連9～11號道岔鎖閉繼電器接點，造成聯鎖失效。施工完了既不復查試驗，又忘記取下保險管，給事故買下重大隱患。一、人為違章破壞聯鎖關系事故4.柳園站險性事故【事故概況】

2006年5月16日10時20分，烏魯木齊局蘭新線柳園車站10890次貨物列車運行至Ⅱ道-36號道岔處，機后29～31位脫線，當日17時開通線路，因站內有迂回進路，沒有中斷行車，構成貨物列車脫軌險性事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故4.柳園站險性事故【原因分析】

中鐵電氣化局集團公司二公司一段一隊職工陳德緒和王鳳在柳園站信號機械室進行13號道岔測試作業時，陳德緒違反操作規程，違法使用封連線，誤接到36號道岔，造成36號道岔在10890次列車通過時中途轉換，致使列車脫軌，中鐵電化局對此次事故負主要責任；烏魯木齊電務段作為設備管理單位，對信號機械室管理不嚴，施工安全管理混亂，失于監督，對此次事故負有同等責任，該事故列烏魯木齊鐵路局電務部門責任事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故5.淇縣站險性事故【事故概況】

2005年4月10日9時43分，23018次貨物列車運行至鄭州局管內京廣線淇縣站上行進站信號機前方，司機確認進站信號機顯示綠燈；列車以67km/h的速度準備II道通過時，司機發現進站第三位道岔開通側向位置，立即使用非常制動停車。9時44分，23018次貨物列車頭部停于淇縣站4道K549+976處。構成未準備好進路接車險性事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故5.淇縣站險性事故【原因分析】

9時39分，電務值班人員在接到車站值班員“10號道岔無表示”的通知后，一個前往室外查找故障，另一個趕赴行車室，故障處理過程中，室內信號人員盲目將10號道岔3排4架第9層提速組合DBJ的31～32，41～42接點封連，使1排3架8層DBJ錯誤吸起（后經查實，造成10號道岔無表示的原因，是提速道岔專用380V主副電源停電造成10號道岔不能從反位扳到定位。從微機監測回放看出，9時32分至10時31分間380V提速電源斷電），給出10號道岔定位假表示，造成聯鎖實效，電務室內值班人員嚴重違反：七嚴禁“的規定，違章作業，封連繼電器接點，造成23018次貨物列車錯誤進入4道的險性事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故6.普連集站險性事故【事故概況】

2005年6月25日12時12分，12007次貨物列車準備在鄭州局京九普連集站1道停車，當列車尾部運行至9號道岔處，尾部第一位后臺車脫軌，脫軌車輛越過警沖標約100m，構成貨物列車脫軌險性事故。一、人為違章破壞聯鎖關系事故6.普連集站險性事故【原因分析】

6月25日，中鐵電化局西安通號處在該站機械室內做區間三改四施工準備工作，10時40分5～9DG發生紅光帶故障，施工單位人員盲目調整軌道電路發送電壓，信號工區人員監管不負責任，在未經分路殘壓測試的情況下，就交付車站使用。造成該區段聯鎖失效，在有車占用的情況下進路提前解鎖。車務人員通過控制臺誤認為列車已出清該區段，從而排列了下行接車3道進路，使9號道岔轉動，造成最后一輛車脫軌。一、人為違章破壞聯鎖關系事故6.普連集站險性事故【事故教訓】

（1）安全意識、作業標準淡化。這件事故是一起典型的違章造成的行車事故，事故充分暴露了施工人員、信號工區監控人員安全意識淡薄，有章不循，違章作業等一系列的問題。一是違反《維規》第7.2.2條嚴禁盲目用提高軌道電路送電端電壓的方法處理故障“；二是違反《維規》第7.2.1條必須認真執行”工作完了，不徹底試驗良好不離“的規定，未做殘壓試驗，盲目認定故障恢復，正是由于一系列的違章作業和現場監督失效造成事故的發生。一、人為違章破壞聯鎖關系事故6.普連集站險性事故【事故教訓】

（2）故障處理預案形同虛設。發生故障后，沒有嚴格執行故障處理程序和處理故障中嚴格禁止的卡死制度。施工人員嚴重違章盲目提高軌道電路送端電壓處理軌道電路故障，工區配合監控人員嚴重失職，在對發生的故障原因不清和處理后未進行測試的情況下就將設備交付使用，故障處理預案形同虛設。二、聯鎖關系錯誤導致的事故。6.普連集站險性事故【事故教訓】

（2）故障處理預案形同虛設。發生故障后，沒有嚴格執行故障處理程序和處理故障中嚴格禁止的卡死制度。施工人員嚴重違章盲目提高軌道電路送端電壓處理軌道電路故障，工區配合監控人員嚴重失職，在對發生的故障原因不清和處理后未進行測試的情況下就將設備交付使用，故障處理預案形同虛設。二、聯鎖關系錯誤導致的事故。電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編二、聯鎖關系錯誤導致的事故。1.飲馬峽站險性事故【事故概況】

2001年4月20日，中鐵建電化局在青藏公司西格段飲馬峽站進行信號設備由既有線路移至新建線路施工，插入新1/3號道岔。新1/3號道岔開通側向，釘固加鎖，聯鎖關系納入既有1號道岔。辦理列車下行通過時進站信號機本應顯示雙黃燈，但進站信號機和機車信號均顯示為綠燈，信號顯示升級。一直到5月1日55001次列車通過時被司機發現糾正，構成性質十分嚴重的險性事故。二、聯鎖關系錯誤導致的事故。1.飲馬峽站險性事故【事故原因】

施工單位盲目施工，在信號機等設備移設及新插入1/3號道岔（側向）后，沒有對有關聯鎖關系進行修改；青藏公司電務信息部未認真審核施工過渡方案；西寧電務段聯鎖試驗嚴重漏項。二、聯鎖關系錯誤導致的事故。1.飲馬峽站險性事故【原因分析】

這起險性事故充分暴露出中鐵建電化局和青藏公司在安全管理上的一系列嚴重問題。一是管理不力。在設計部門未提供過渡設計方案的情況下，中鐵建電化局無視聯鎖關系在行車安全中的極端重要性，施工改造圖紙設計錯誤，是造成此次事故的主要原因。而青藏公司電務信息部未能認真審核，及時發現問題，導致信號顯示升級隱患長期存在，對事故負有不可推卸責任。二是聯鎖試驗嚴重漏項。中鐵建電化局、西寧電務段對聯鎖管理的嚴肅性、安全性認識不足，聯鎖意識淡漠，聯鎖管理薄弱，在施工中不按聯鎖表認真進行聯鎖試驗，直接導致了信號升級問題的發生。三、施工作業控制、防護不當

事故或故障（局內）電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）1.小嶺至平山上行反方向故障【故障概況】

2009年8月29日，哈電小嶺至平山上行反方向電路不能正常使用?！竟收显颉?/p>

反方向電路阻容插件配線錯誤。

【存在問題】

一是現場調查阻容插件時，錯誤將41號配線填寫在42號配線上；

二是車間對新的阻容插件到達現場更換前未安排人員提前核對新、舊阻容插件線位，致使問題隱患未及時發現；

三是2000R設備已上道使用多年，但阻容插件卻仍按零散組合管理。四是作業完了也沒有試驗核對。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）2.白山鄉哈側咽喉軌道電路紅光帶故障【故障概況】

2010年6月12日11時02分，齊電白山鄉控制臺組合架熔絲報警，哈側咽喉軌道電路紅光帶，影響C87519引導接車、機外停車19分。

【故障原因】

08年自閉施工應拆除的345HF7盒內1、3端子（GJZ、GJF電源）至S4、S2軌道箱間廢棄電纜未拆除，大機清篩將此條廢棄電纜刮斷混線，造成軌道電源斷路器掉下。

【存在問題】

一是對自閉改造施工后原軌道電路條件遺留的電纜沒有及時拆除，對電纜盒配線線位、圖板核對工作落實不到位，為故障的發生了埋下了隱患。

二是車間對工區重點工作落實情況的復查不徹底，包保責任落實不到位。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）3.神樹站5號道岔C類事故【故障概況】

2010年6月23日，哈電神樹站配合工務道岔拆桿搗固維修，施工地點：神樹站1道及其兩側岔區1、7、2、6號道岔，施工計劃時間：13時10分至16時18分，實際封鎖時間：13時23分至16時12分。13時23分給點施工，前15分鐘電務對2、6、1、7號道岔拆桿。14時50分，2、6號道岔搗固完成，電務于15時10分進行試驗，15時30分試驗完畢。西側15時30分開始試驗1/3號道岔，15時40分試驗完畢。15時55分左右進行7號道岔試驗，這時值臺人員副工長王權誤將5號道岔扳至反位，造成C17022次通過時順向擠壞5號道岔。于20時20分修復設備，試驗良好后，于20點25分銷記交付使用。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）3.神樹站5號道岔C類事故【存在問題】

一是管理層未盡職責，監控指導不到位。在未停輪的情況下，道岔如何進行扳動試驗，技術科沒有明確的技術指導，安調科沒有制定具體的卡控措施，造成配合施工道岔調試扳動試驗環節存在嚴重漏洞。

二是車間沒有對配合過程制定詳細的安全措施，人員分工不細，施工組織混亂，施工例會只有工區工長對此次施工進行了安排部署。

三是在請點進行道岔調試扳動試驗過程中，作為車間副主任非但不嚴把試驗關，而且還將室內值臺試驗的工長叫到運轉室外布置次日工作，導致試驗過程銜接出現斷檔引發事故。

四是作業層安全意識淡薄，中途擅離職守。違背了聯鎖試驗專人指揮，專人試驗的規定。五是聯鎖試驗未在關門試驗時間內進行。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）4.三間房到達場104/108DG紅光帶【故障概況】

2010年7月2日11時35分，齊電三間房到達場104/108DG紅光帶，造成X1T信號復起。

【故障原因】

中鐵23局電務人員10時50分-12時50分進行方案施工，在室外軌道箱更換器材時將GJZ、GJF電源碰混，造成室內6排5架零層3A熔絲熔斷，造成施工影響范圍以外的104/108DG紅光帶。

【存在問題】

一是段技術科對施工方案編制的影響范圍審核把關不嚴，未能及時發現施工作業影響范圍小的問題，在源頭上未控制到位。

二是車間對施工方案組織研究的不細，未能針對車間管內站場實際情況進行影響范圍的仔細核對，也就不能布置針對性的防控措施導致故障的發生。

三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）5.讓湖路站反方向電路故障【故障概況】

2010年10月14日，哈電讓湖路站天窗進行反方向電路試驗后未及時復原，導致讓湖路西站2道上行出站信號機顯示紅燈，影響K7092次列車由通過變停車。

【存在問題】

一是執臺人員責任心不強，試驗聯系確認不到位。

二是天窗管理混亂，一次天窗作業內容太多，車間、段對計劃審核不認真。

三是車間對關鍵作業環節控制不到位。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）6.臚濱至扎賚諾爾西間電碼化故障【故障概況】

2010年11月28日13時01分，齊電臚濱至扎賚諾爾西間C19022次列車運行至913K504m處，因機車信號無碼區間停車19分鐘；13時49分臚濱至滿洲里東ML77次列車運行至9297通過信號機前，因紅燈區間停車4分鐘。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）6.臚濱至扎賚諾爾西間電碼化故障【故障原因】

中鐵二十三局電務工程公司在施工過程中，第一次故障是進行反方向試驗作業時發送了27.9HZ無效碼，造成C19022次區間停車19分。第二次是在修改配線、N+1轉換作業時9297軌道紅軌，造成9297信號機亮紅燈，9283軌發26.8HZ紅黃碼，由于機車此時正在9283（三接近）區段中運行，使機車接收的機車信號由U2碼突變為HU碼造成機車區間停車。

【存在問題】

一是車間對配合施工不重視，沒有及時對配合中的重點監控項點進行研究，指派車間人員進行施工監控。

二是在施工協調會上，施工部門、電務部門向機務、車務交代作業、試驗過程不細，可能出現的問題交底不到位。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）7.林海站D10責任作業事故【事故概況】

2011年7月1日19時16分－19時35分，齊電林海站上行Ⅰ道發車時列車信號開放不了，影響6246次晚發14分鐘。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）7.林海站D10責任作業事故【事故原因】

重點整治車間中修清洗控制臺按鈕帽時，將Ⅰ道出發信號機列車按鈕帽與調車按鈕帽安裝顛倒，導致辦理列車發車時，開放調車信號。

【存在問題】

一是嚴重違反“三不動，三不離”制度，工作后未徹底試驗良好就撤離，導致設備隱患發現不及時。

二是作業人員工作質量不高，責任心不強，作業中流程不對，每次應同色按鈕進行清洗或用備用按鈕進行輪換。

三是重點整治車間與現場車間配合存在問題，現場車間監控不負責任，重點整治車間作業后，現場車間值臺人員未進行徹底試驗，就允許作業人員撤離。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）8.萬發屯站D9責任事故【事故概況】

2011年7月16日5時41分－6時41分，哈電萬發屯站上行一、二接近，下行一離去顯示紅光帶，1029信號機滅燈，影響K7032次區間停車33分、K7036次區間停車44分、K929次區間停車2分。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）8.萬發屯站D9責任事故【事故原因】

7月15日綏化信號車間綏南信號工區在1029信號機處配合綏化工務段施工調查時，漏探挖1條28芯區間自閉電纜，導致工務在16日5時00分動用挖溝機挖溝作業，電務人員也未按時到現場監控，5時41分將漏探挖28芯電纜挖斷。6時41分臨時恢復。

【存在問題】

一是車間對配合施工極為不重視，沒有提前安排技術干部或班組長親自組織調查和向電纜探測人員明示電纜條數及施工配合監護安全注意事項。

二是車間工作安排不當，在探測人員對區間設備原理和電纜使用不清楚，業務不熟練的情況下，盲目安排不勝任人員探測配合。

三是落實施工配合紀律嚴重不到位，工務施工已開始，電務人員未及時趕赴現場監護。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）9.虎爾虎拉－白山鄉間D9同等事故【事故概況】

2011年11月3日7時57分－8時18分，齊電虎爾虎拉－白山鄉間下行線區間通過信號機均滅燈，影響40905次、C87031次區間分別停車5分、20分，CDJ1次虎爾虎拉站停車42分。

【事故原因】

根據施工計劃6時05分－11時45分中鐵23局在白山鄉站進行微機監測設備移設，其中7時00分前虎爾虎拉－白山鄉-龍江間上下行區間閉塞設備停用，對微機監測機柜內進行拆除既有配線作業。區間設備開通使用后，中鐵23局作業人員在監測機柜整理已經拆除的采集配線時，將3#道岔按鈕采集線（KZ電源）與接車輔助按鈕（JFA）采集線同時搭在走線槽外皮接地，造成混線，使短路繼電器DJ↑→接車輔助繼電器JFJ↑→方向繼電器CFJ轉極，方向電路翻轉，造成下行區間信號機全部滅燈。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）9.虎爾虎拉－白山鄉間D9同等事故【存在問題】

一是電務段對工程部門的施工方案影響范圍審核把關不到位，對停用影響范圍小、施工時間短的問題未提前發現和糾正。

二是車間對工程作業過程和方法了解不細致，對配線作業拆除后的可能造成的混電問題沒有預想到。

三是車間施工前與工程部門專題研究施工方案內容和制定重點部位控制措施不到位。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）10.三間房站西場D梁處軌道電路故障【故障概況】

2011年11月3日17時15分－17時50分，齊電，48201次由三間房站西場向昂昂溪方向開車后，控制臺列車進路運行中顯示IIAG紅光帶，254DG白光帶，上行滿接軌SMJG紅光帶，車站值班員認為SMJG故障,喊該列車停車。實際此時列車已出清IIAG，壓入SMJG。

【故障原因】

IIAG軌道電路區段內架設D梁，一側鋼軌對站內方向第25根軌枕處D梁東側加綁鐵線，造成鋼軌對D梁一側虛混；D梁西側扣件處絕緣破損，導致鋼軌對地梁一側漏泄電壓大，列車震動后發生軌道紅光帶故障。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）10.三間房站西場D梁處軌道電路故障【存在問題】

一是D梁架設后對相關扣件絕緣和可能影響軌道電路工作的重點部位定期檢查測試不及時，不認真，問題隱患未提前發現。

二是車間沒有吸取以往故障教訓，未及時向工程施工人員提示扣件絕緣完好和必須緊固到位的重要性。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）11.香蘭至湯原間電纜挖斷D9同等事故【事故概況】

11月8日14時20分-19時00分，牡電香蘭至湯原間，上行：3218、3234、3250信號機滅燈、3264信號機紅燈，下行：3201紅燈、3219、3237滅燈，3218G、3234G、3250G、3264G、3201、3219G、3237G軌道紅光帶，影響9列列車。

【事故原因】

香湯中繼室至湯原321km264m處發現3219信號機—3204信號機間兩條信號電纜（37芯和30芯）被中國移動佳木斯分公司雇傭的個體人員擅自使用線纜直埋機作業割斷。三、施工作業控制、防護不當事故或故障（局內）11.香蘭至湯原間電纜挖斷D9同等事故【存在問題】

一是對外單位在鐵路線路保護區用地內的施工應該提前簽訂有關協議主動宣傳不到位，導致外單位不清楚相關規定和注意事項而野蠻施工。

二是電纜標樁周圍雜草清理不徹底，標樁涂油印字褪色嚴重，造成警示不明顯。

三是電纜挖斷后，車間應急組織接續不熟練，恢復時間較長，說明日常實際演練效果不佳。四、日常作業預想不到位，設備維護質量不高發生的事故（故障）電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編四、日常作業預想不到位，設備維護質量不高發生的事故（故障）1.泰來站電源屏故障【故障概況】

2010年1月31日6時47分，齊電泰來站12號道岔反位無表示，影響4095次使用綠色許可證晚開15分。

【故障原因】

電子車間在對電源屏防雷元件進行貼標簽作業時，拔插防雷元件時錯誤將防雷元件型號上錯，導致電源屏交流轉轍機輸出模塊防雷元件燒毀，造成轉轍機模塊無交流輸出。

【存在問題】

一是拔插前未對防雷元件位置、型號做好標示。

二是對防雷元件安錯位置可能造成的后果不清楚。

三是車間工作安排、預想不到位，四是現場配合監控、核對把關不夠。四、日常作業預想不到位，設備維護質量不高發生的事故（故障）2.江橋站S3信號機故障【事故概況】

2010年6月19日08時34分，齊電江橋站上行3道信號機滅燈，影響6276次列車使用綠色許可證發車。故障延時12分鐘。

【故障原因】

S3機構內綠燈點燈適配器端子2線與主燈絲線被機構中間隔板與機構門卡破導致混線。

【存在問題】

一是中修施工對不規范的配線整理不到位。

二是檢修作業質量不高，嚴重的設備隱患未及時發現。四、日常作業預想不到位，設備維護質量不高發生的事故（故障）3.大慶嶺站道岔故障【故障概況】

2010年9月3日9時49分，牡電大慶嶺站40614次通過后，準備接40613次通過時，2#道岔搬不動。2#道岔總2DQJ（二啟動繼電器）插接不良。

【存在問題】

一是值班人員日常對機械室的巡檢流于形式，不能按巡檢標準對設備認真細致的檢查，未及時發現繼電器插接狀態不良的嚴重隱患。

二是對日常動作幅度較大的繼電器，定期組織檢查不夠，未采取特殊的加固措施。四、日常作業預想不到位，設備維護質量不高發生的事故（故障）4.雞西站X2信號機故障【故障概況】

2010年9月14日22時36分，牡電雞西站辦理完下行2道46201次通過進路后，X2出站信號機綠燈滅燈，控制臺X2復示器正常點亮綠燈，46201次站內2道停車。

【故障原因】

X2綠燈主燈絲魚尾夾與共用端子接觸混線，造成X2出站信號機綠燈滅燈。

【存在問題】

一是整治攻關施工工藝存在問題，防混措施不好。

二是車間、班組班前關鍵問題點提醒不夠，信號工檢修后未對魚尾夾安裝方向進行合理安放。四、日常作業預想不到位，設備維護質量不高發生的事故（故障）5.成高子站S4信號機故障【故障概況】

2010年11月17日，哈電成高子站S4開放綠黃信號后自復顯示紅燈。

【故障原因】

S4綠燈燈座公共回線端子內部無彈簧墊片，造成接觸不良。

【存在問題】

對以往故障教訓吸取不深刻，段要求轉換按鈕下方公共端子固定螺絲加裝彈簧墊，但現場車間落實存在死角，導致同類故障重復發生。四、日常作業預想不到位，設備維護質量不高發生的事故（故障）6.南岔站駝峰214號道岔D2事故【事故概況】

8月16日2時50分，哈電南岔站駝峰調車機在東調車區進行調車作業時，第3鉤17道+24輛牽出運行至214號道岔處時，機車脫線。

【事故原因】

214號道岔尖軌尖端縫隙最大處為2.5mm。

【存在問題】

一是道岔日常檢修、巡檢質量不高。

二是工電聯合整治道岔工作開展的不好，道岔狀態不良處理不及時。五、機具侵限刮碰事故電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編五、機具侵限刮碰事故1.龍江站刮碰單軌車事故【事故概況】

2006年9月1日9時45分，齊電龍江站更換道岔施工準備作業中，昂昂溪工長王春富帶領3名職工利用單軌車通過4G運料，由于室內坐臺值班信號工劉大勇離崗，下樓幫助送電臺、防護旗未能及時返回，造成車務辦理上行4道29040次接車進路不知道，導致29040次列車進4道后與單軌車上的材料刮碰作業事故。五、機具侵限刮碰事故1.龍江站刮碰單軌車事故【存在問題】

一是室內坐臺人員嚴重違反值臺作業紀律，在沒有人員替代的情況下，兼職其它工作，且也沒有提前向值班員了解到發線接發車計劃，導致4道上行接車不知道。

二是室外盲目臆測行車，認為4道平時只辦理客車接發車，當時沒有客車就沒有設防護員。

三是車間日常對職工進行安全防護教育不到位，對職工平時發生的類似違章問題，考核不嚴，致使個別職工養成了不良習慣。

四是車間對異地工區人員到龍江參加施工，沒有安排龍江工區熟悉站場設備情況的人員進行防護。

五是車間沒有安排干部進行施工運料監控也是事故發生的原因之一。五、機具侵限刮碰事故2.海滿站刮碰轉轍機防護罩事故【事故概況】

2008年5月22日9時14分，齊電海滿站，CM85201次列車在下行Ⅰ道通過時，列車運行到27號道岔處，機車刮碰到放在Ⅰ、Ⅱ道線路間的27號道岔轉轍機防護罩后停車13分。

【存在問題】

一是信號工徐濤安全意識淡薄，作業時將電轉機防護罩隨意放置在下行線的位置，沒有考慮是否侵限，下道躲避列車時，也沒有檢查作業現場工具材料和器材是否侵限。

二是現場防護員只通知作業人員下道躲避列車，卻沒有提示現場作業人員是否有工具材料和器材侵限，失去了聯防聯控的作用。

三是車間日常對信號工檢修、巡檢中工具、轉轍機防護罩等標準擺放規定落實不好，檢查考核不到位，導致職工平時未養成良好的作業習慣。五、機具侵限刮碰事故3.喇嘛甸站轉轍機連接桿防護罩掀起侵限故障【故障概況】

2011年4月14日10時47分－10時58分，哈電喇嘛甸站87061次列車在Ⅰ道通過時，司機發現列車運行方向左側鋼軌上有一個異物，司機緊急停車11分。

【故障原因】

3時13分－3時43分9#道岔檢修作業后轉轍機連接桿防護罩關閉固定不嚴，在大風作用下被風連接桿防護罩掀起侵限。

【存在問題】

一是標準化作業程序落實不到位，設備檢修后對設備防塵罩加固狀態確認不認真。

二是班組長、干部檢后重點提示、全面復查不到位。六、作業聯系不徹底、違章作業發生的事故（故障）電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編六、作業聯系不徹底、違章作業發生的事故（故障）1.臥牛河電源屏倒閘故障【故障概況】

2010年5月25日4時51分，齊電臥牛河至哈拉蘇間87091次列車運行到下行線4297信號機前，由于機車沒有接收到地面信息停車4分鐘。

【故障原因】

由于電力作業，信號工在倒閘前沒有確認區間有車，造成區間軌道電路紅軌。故障延時1分鐘。

【存在問題】

臥牛河值班信號工將區間、站內電源屏Ⅰ路轉換至Ⅱ路電源供電后，未及時把1SA旋鈕開關恢復“通”位，在Ⅰ路電源不能正常供電的情況下，錯誤將區間屏2SA旋鈕開關從“通”位旋到“斷”位想切斷報警鳴響，而使正在使用的Ⅱ路電源被切斷，導致瞬間斷電故障的發生。六、作業聯系不徹底、違章作業發生的事故（故障）2.楚山站施工監控故障【故障概況】

2010年8月17日17時17分，牡電向陽—楚山間C83616次運行至上行3302信號點時，機車信號掉白燈停車。

【故障原因】

15時55分至18時30分，中鐵二十三局集團電務工程有限公司在楚山站及楚山至向陽及向陽站下行區間進行反方向軌道電路調整及方向電路試驗施工。當時中鐵二十三局有8人在楚山室內作業，段施工監控人員林口車間副主任趙連波、值班信號工趙華宇。

由于二十三局技術員單傳旺在機械室內拔下行反方向電路Z2-8組合內SNFJ1繼電器進行試驗時，誤將9組合內（上行）SFJ2繼電器拔出，致使向陽至楚山間上行3330、3316、3302三架區間信號機的QJZ（區間正方向繼電器）全部落下，QJZ落下后切斷了3330G、3316G、3302G的發送電路及三架信號機的點燈電路，軌道無碼，機車接不到信息后顯示白燈。最終導致C83616次區間停車。六、作業聯系不徹底、違章作業發生的事故（故障）2.楚山站施工監控故障【存在問題】

一是施工預想不到位。當天施工方案由于只停用了楚山-向陽間下行區間自動閉塞設備，上行線沒有停，車間和工區監控人員對施工單位在機械室作業預想不足，致使故障的發生。

二是施工安全措施制定不細、落實不到位。施工安全措施中已制定了嚴禁動用使用中的設備的硬性措施，但沒有考慮和制定在施工作業中意外問題的防范措施，在施工中對各項安全措施卡控不認真。

三是現場監控人員監控不到位。車間監控人員對關鍵問題、重點防范對象檢查監控不到位，雖然一再強調不允許動用既有使用中的設備，但在防止誤碰上監控不利，更沒有預想拔錯繼電器情況。

四是車間對施工監控重視不夠，現場監控人員不足。當時機械室內二十三局有8人在作業，而林口車間只派出一名副主任在機械室內進行監控，不能做到對施工進行全方位、全過程的監控。六、作業聯系不徹底、違章作業發生的事故（故障）3.興福站D3G軌道電路紅光帶事故【事故概況】

2010年8月17日，哈電興福站D3G軌道電路瞬間紅光帶，影響86650次列車停車7分。

【事故原因】

車間技術員司丙友使用筒板子松動螺絲，扶正1-5DG送電與XWG受電共用XB箱內11端子（D3G受電）電纜線頭時，造成接觸不良，導致D3G軌道電路瞬間閃紅。

【存在問題】

一是車間干部安全意識淡薄，臆測行車，帶頭違章。

二是違反“三不動”制度，對設備性能未調查清楚前盲目亂干。七.季節性工作預防控制不到位發生事故（故障）電務系統近些年典型事故（故障）案例教育匯編七.季節性工作預防控制不到位發生事故（故障）1.帽兒山站2號道岔中途轉換事故【事故概況】

2008年7月23日