維生素D缺乏性佝僂病

定義：維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致生長(zhǎng)中的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織鈣化不良產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。

年齡：嬰幼兒是高危人群，特別是小嬰兒，生長(zhǎng)快、戶外活動(dòng)少。地區(qū)：北方患病率高于南方。流行現(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。發(fā)病情況VitD來(lái)源皮膚光照合成來(lái)自于食物中的VitD母體-胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)VitD來(lái)源皮膚光照合成

人類皮膚中的7-脫氫膽固醇（7-DHC），是VitD生物合成的前體物質(zhì)，經(jīng)日光中紫外線照射（波長(zhǎng)為290～320nm）,轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔迹磧?nèi)源性VitD3，此為人類VitD的主要來(lái)源。VitD來(lái)源來(lái)自于食物的VitD天然食物含VitD很少，谷物、蔬菜、水果幾乎不含VitD，肉類含量也很少，人乳含量略高一些，但也僅有4-100IU/L，牛奶含VitD3-40IU/L。食物VitD的含量母乳1μg

/L=40IU/L

牛奶0.5~1μg

/L蛋1.75μg

/100g=70IU/

100g

黃油0.75~1.5μg

/100g強(qiáng)化食物VitD含量AD強(qiáng)化奶15μg/L

(9.75μg/660ml)嬰兒配方奶10μg

/100g（758ml）奶米粉10μg

/100g（4μg

/40（g·d））*VitD1μg=40IUVitD來(lái)源母體-胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)胎兒可通過(guò)胎盤從母體獲得VitD，胎兒體內(nèi)25-（OH）D的貯存可滿足生后2～4周的生長(zhǎng)需要。早期新生兒體內(nèi)VitD的貯存量與母體VitD的營(yíng)養(yǎng)狀況及胎齡有關(guān)。皮膚光照合成7-脫氫膽固醇生成膽骨化醇出生VitD來(lái)源天然食物2周含量少如人乳含量?jī)H4-100IU/L主要來(lái)源（內(nèi)源性）VitD代謝與調(diào)節(jié)25-OHD有一定活性24,25(OH)2D1,25(OH)2DCaPPTHVitD外源性UVLVitD3內(nèi)源性7-DHCC低血鈣VitD2,325-(OH)D3VitD的調(diào)節(jié)+PTH低血磷1,25-(OH)2D3

維生素D體內(nèi)代謝調(diào)節(jié)(1)甲狀旁腺素(PTH)：PTH促進(jìn)1-

羥化過(guò)程，增加1,25-(OH)2-VitD合成。(2)血鈣、磷濃度：低(高)鈣刺激PTH分泌增加(減少)，低磷直接使1,25-(OH)2-D增加。(3)1,25-(OH)2-VitD：1,25-(OH)2-VitD過(guò)高濃度時(shí)通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制減慢兩次羥化過(guò)程。(4)其它因素:生長(zhǎng)激素、胰島素、性激素維生素D生理功能促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收1,25-（OH）2D3作用于小腸粘膜細(xì)胞的細(xì)胞核，促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白的生理合成，鈣結(jié)合蛋白和腸腔中鈣離子結(jié)合成可溶性復(fù)合物，從而加速了鈣的吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)；磷的吸收伴隨著鈣吸收亦增加，還可直接促進(jìn)磷的轉(zhuǎn)運(yùn)。促進(jìn)舊骨脫鈣，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度，有利于骨鹽沉淀在成骨細(xì)胞的周圍成為新骨。促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收。維生素D生理功能靶器官

1,25-(OH)2-VitD

甲狀旁腺素(PTH)骨髂促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和堿性磷促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，抑制成酸酶合成；促進(jìn)骨鈣素合成骨細(xì)胞形成，使新骨不能鈣使之與羥磷灰石牢固結(jié)合構(gòu)化。成骨實(shí)質(zhì)；促進(jìn)間葉細(xì)胞向成熟破骨細(xì)胞分化，發(fā)揮其骨質(zhì)重吸收效應(yīng)。腸道促進(jìn)粘膜細(xì)胞合成CaBP，促進(jìn)腸道粘膜對(duì)鈣、磷吸增加腸道對(duì)鈣的吸收。收。腎臟增加腎小管對(duì)鈣、磷的重吸促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的吸收，抑收，減少尿磷排出，提高血制磷的吸收，促進(jìn)磷排泄。磷濃度，有利骨的鈣化作用甲狀旁腺素的生理功能

血鈣降低刺激甲狀旁腺素的分泌，1,25-（OH）2D3合成增多可抑制其分泌。能促進(jìn)鈣磷經(jīng)腸的吸收，但不如VitD的作用強(qiáng)。能使舊骨脫鈣但不能使新骨鈣化。抑制腎近曲小管對(duì)磷的重吸收，增進(jìn)對(duì)鈣的重吸收。降鈣素的生理功能

降鈣素（calcitonin）由甲狀腺濾胞旁細(xì)胞（C細(xì)胞）產(chǎn)生，在腎臟滅活。高血鈣刺激降鈣素的分泌。主要是抑制骨鹽溶解，使血鈣含量降低。抑制腎近曲小管對(duì)磷的重吸收。VitD營(yíng)養(yǎng)的評(píng)價(jià)正常含量

25-(OH)D350-150nmol/Ｌ1,25-(OH)2D325~49pg/ml血清25-OHD3濃度較穩(wěn)定，可反映體內(nèi)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況VitD營(yíng)養(yǎng)的評(píng)價(jià)VitD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血清25-(OH)D3

適宜≥50nmol/Ｌ不足25-50nmol/Ｌ缺乏≤25nmol/Ｌ

嚴(yán)重缺乏≤12.5nmol/Ｌ

過(guò)量≥250nmol/Ｌ中毒≥375nmol/Ｌ附注：1ng/ml=2.5nmol/Ｌ①日光照射不足：最主要的病因②食物中的維生素D攝入不足③圍生期維生素D轉(zhuǎn)運(yùn)不足④維生素D的需要量增大⑤疾病影響及其他

病因病因日光照射不足高樓遮擋空氣污染玻璃窗阻擋久居室內(nèi)衣物遮蓋北方的冬天日照短病因食物維生素D攝入不足病因圍生期維生素D轉(zhuǎn)運(yùn)和貯存不足母親方面：妊娠后期維生素D營(yíng)養(yǎng)不足，如慢性腹瀉、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；胎兒方面：早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等,致使胎兒期儲(chǔ)存不足.病因維生素D的需要量增大早產(chǎn)兒及多胎嬰兒生后生長(zhǎng)發(fā)育快。⑤疾病影響及其他胃腸道或肝膽疾病影響VitD吸收，如嬰兒肝炎綜合征、胰腺炎、慢性腹瀉等；肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致VitD羥化障礙，1,25(OH)2-VitD3生成不足而引起佝僂病。長(zhǎng)期服用某些抗驚厥藥物及利福平、異煙肼等可提高肝藥酶活性，使體內(nèi)VitD加速分解。發(fā)病機(jī)理小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)

繼續(xù)

手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞

作用骨重吸收血鈣恢復(fù)

骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）

骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣維生素D缺乏骨樣組織成熟障礙腸道對(duì)Ca、P吸收↓甲狀旁腺代償機(jī)能增強(qiáng)不足血P↓血Ca正常或偏低Ca、P乘積↓血Ca↓骨質(zhì)脫Ca↑

腎小管重吸收P↓

骨樣組織堆積方頭、肋骨串珠手、腳鐲骨化障礙囟門遲閉出牙晚骨質(zhì)軟化顱骨軟化,肋外翻、雞胸X、O形腿神經(jīng)系癥狀肌張力↓(貓背,蛙腹)佝僂病手足搐搦癥鈣化障礙

臨床表現(xiàn)：

主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。

佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏后數(shù)月出現(xiàn)；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現(xiàn)較早。重癥佝僂病患兒可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。臨床表現(xiàn):

多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多、夜驚、枕禿等。血生化改變:X線：正常或鈣化線稍模糊

血清25-(OH)D3可下降血鈣正常或下降、血磷降低鈣磷乘積稍低（30～40）堿性磷酸酶正常或稍高初期（活動(dòng)早期）

活動(dòng)期（激期）

生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變

因小兒身體各部骨骼的生長(zhǎng)速度隨不同年齡而異，故不同年齡有不同的骨骼改變<6月：以顱骨病變?yōu)橹?/p>

顱骨軟化如手壓乒乓感>6月以骨樣組織堆積表現(xiàn)為主

肋骨串珠

手鐲、腳鐲

方顱

前囟寬大肋骨串珠手鐲、腳鐲方顱雞胸肋膈溝O形腿（膝內(nèi)翻）X形腿（膝外翻）萌牙遲全身肌肉松弛，肌張力、肌力下降雞胸肋膈溝O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）營(yíng)養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病活動(dòng)期骨骼畸形與好發(fā)年齡部位名稱好發(fā)年齡頭部顱骨軟化方顱前囟增大及閉合延遲出牙遲3～6月7～8月

1歲出牙，3歲才出齊胸部肋骨串珠肋膈溝雞胸、漏斗胸1歲左右四肢手鐲、腳鐲O形腿或X形腿>6個(gè)月>1歲脊柱后突側(cè)突學(xué)坐后骨盆扁平

血生化改變:血清25-(OH)D3顯著下降PTH顯著升高血鈣稍低血磷顯著降低鈣磷乘積多數(shù)低于30堿性磷酸酶顯著升高X線:長(zhǎng)骨鈣化帶消失;干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（>2mm）；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。恢復(fù)期

以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。X線：治療2～3周后出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨盤逐漸恢復(fù)正常。血生化改變：血鈣、磷逐漸恢復(fù)正常；堿性磷酸酶約需1~2月降

至正常水平。后遺癥期多見于2歲以后的兒童X線：骨骼干骺端病變消失殘留不同程度的骨骼畸形。

血生化：完全恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病臨床四期的特點(diǎn)

初期激期恢復(fù)期后遺癥期發(fā)病年齡3月左右>3月

多>2歲癥狀非特異性神經(jīng)精神癥狀骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩癥狀減輕或接近消失癥狀消失體征枕禿生長(zhǎng)發(fā)育最快部位骨骼改變肌肉松弛

血鈣正常或稍低稍降低數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常血磷濃度↓明顯降低同上正常Ca++P乘積30～40<30漸正常正常AKP↑or正常↑↑4～6W后改善漸正常正常

診斷

正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。鑒別診斷

粘多糖病：頭大、頭型異常、下肢畸形、脊柱畸形。與佝僂病類似的表現(xiàn)和體征佝僂病的鑒別診斷

佝VitD缺乏性佝僂病肝性佝僂病僂VitD活性代謝物缺乏性佝僂病腎性佝僂病病VitD依賴性佝僂病Ⅰ型Ⅱ型非VitD活性代謝物缺乏佝僂病家族性低血磷血癥遠(yuǎn)端腎小管酸中毒范可尼綜合征非佝先天性甲狀腺功能低下癥僂軟骨營(yíng)養(yǎng)不良病

軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出腦積水：前囟進(jìn)行性增大

顱鎖骨發(fā)育不良：前囟晚閉、牙發(fā)育不良

低血磷抗生素D佝僂病:腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷。

遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒:為遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

維生素D依賴性佝僂病:Ⅰ型－腎臟1-羥化酶缺陷；Ⅱ型－靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷。其他病因?qū)е碌呢E病一般治療：VitD制劑：口服治療：2000-4000IU/d，1個(gè)月后改為預(yù)防量。肌注治療：重癥或無(wú)法口服者，給予VitD3針劑30萬(wàn)IU一次性肌注，3個(gè)月后改為預(yù)防量。鈣劑補(bǔ)充：治療：目的：在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形預(yù)防

圍生期：孕母應(yīng)多到戶外活動(dòng)，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營(yíng)養(yǎng)素的食物；妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D（800IU/d)。嬰幼兒期：日光浴（戶外活動(dòng)）與適量補(bǔ)

充維生素D。補(bǔ)充維生素D

早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒:

生后2周開始補(bǔ)充維生素D800IU/d，3個(gè)月后改預(yù)防量。

足月兒:

生后2周開始補(bǔ)充維生素D400IU/日，

至2歲；夏季可暫停服用。

鈣劑：一般可不加服。維生素D缺乏性手足搐搦

維生素D缺乏性手足搐搦癥（TetanyofVitaminDDeficiency）是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見6月以內(nèi)的小嬰兒。發(fā)病機(jī)理小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)

繼續(xù)

手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞

作用骨重吸收血鈣恢復(fù)

骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）

骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣正常:總血Ca2.2～2.6mmol/L游離Ca2＋1.25mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐

總血鈣<1.75mmol/L(<7mg/dl)

游離Ca2＋<1.0mmol/L(<4mg/dl)隱匿型表現(xiàn)血清Ca1.75～1.88mmol/L陶瑟征Trousseausign（+）

腓反射Peronealsign

（+）面神經(jīng)征Chvostek’ssign（+）典型發(fā)作