PAGEPAGE3醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度市人民醫(yī)院2014-01-01目錄一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系3二、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則4三、PDCA循環(huán)的概念淺析5四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度6五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施細(xì)則8六、患者十大安全目標(biāo)9七、患者知情同意告知制度10附：患者知情同意告知流程11八、危急值報(bào)告流程12九、醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)與要求13附：醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控內(nèi)容指引14十、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)23十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案29附：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)流程圖33十二、質(zhì)控獎罰流程圖34十三、醫(yī)療不良事件管理及上報(bào)制度35附：醫(yī)療不良事件上報(bào)流程41附：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表42十四、科主任、質(zhì)控員職責(zé)44一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系我院有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。實(shí)行院科兩級質(zhì)量管理架構(gòu)，院級質(zhì)量管理組織：包括各級質(zhì)量管理委員會及其所屬職能科室。1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由院長擔(dān)任主任委員，下屬8個(gè)委員會，分別由主管副院長擔(dān)任主任委員。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會安全生產(chǎn)管理委員會藥事管理委員會輸血管理委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會副院長副院長副院長副院長副院長副院長副院長副院長醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科院辦黨辦護(hù)理部醫(yī)務(wù)科總務(wù)科保衛(wèi)科藥學(xué)部醫(yī)務(wù)科輸血科院感質(zhì)控科信息科院長2、科級質(zhì)量管理組織——科室質(zhì)量與安全管理小組。科室主任擔(dān)任組長。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會科室質(zhì)量與安全管理小組科室工作人員科主任二、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TotalQualityManagement，TQM）：是指醫(yī)院內(nèi)的所有部門以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，把專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)相結(jié)合，建立起一套科學(xué)、嚴(yán)密、高效的質(zhì)量保證體系，控制醫(yī)療過程中影響質(zhì)量的因素，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)病人滿意、員工受益、醫(yī)院長期成功的一種管理方法。醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心，并應(yīng)遵循以下原則：1、以病人為中心：醫(yī)院的顧客可分為內(nèi)部顧客和外部顧客；醫(yī)院最優(yōu)先的質(zhì)量原則還是為病人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，但是只有滿意的內(nèi)部顧客才能提供病人滿意的服務(wù)。2、領(lǐng)導(dǎo)的作用：醫(yī)院的第一把手是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院的決策層必需對質(zhì)量管理給予足夠的重視。3、強(qiáng)調(diào)全員參與：醫(yī)院開展的品管圈的活動就體現(xiàn)了全員參與質(zhì)量活動的現(xiàn)象，全員參與是全面質(zhì)量管理思想的核心。4、全過程管理：全過程管理原則充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想，從“預(yù)防為主”的角度出發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)工作的全過程，對醫(yī)療服務(wù)的每一項(xiàng)操作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。5、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：按照PDCA循環(huán)的方法實(shí)際上是一種持續(xù)改進(jìn)的過程；PDCA循環(huán)是計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和總結(jié)（action）循環(huán)上升的過程。6、以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)：現(xiàn)代質(zhì)量管理重視用“數(shù)據(jù)說話”，沒有數(shù)量就沒有準(zhǔn)確的質(zhì)量概念，醫(yī)院質(zhì)量管理必須尋求定量化管理的方法。7、系統(tǒng)管理思想：醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院系統(tǒng)整體功能的綜合體現(xiàn)。質(zhì)量管理要應(yīng)用系統(tǒng)管理思想，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各環(huán)節(jié)、對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的全過程實(shí)施全面管理。8、醫(yī)患誠信合作：WHO提出一個(gè)口號就是患者安全、患者要參與（patientsforpatientsafety），患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要因素。三、PDCA循環(huán)的概念淺析PDCA管理循環(huán)是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序，是美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明（W.E.Deming）發(fā)明的，因此也稱之為戴明循環(huán)。PDCA分為四個(gè)階段，這四個(gè)階段大體可分為八個(gè)步驟（詳見下圖）。圖PDCA循環(huán)未決問題分析找出 轉(zhuǎn)入下一現(xiàn)狀原因 對實(shí)施循環(huán)找主要結(jié)果總結(jié)原因分析AP制定措施 CD實(shí)施結(jié)果與實(shí)施計(jì)劃與目標(biāo)對比措施PDCA循環(huán)管理模式圖第一個(gè)階段稱為計(jì)劃階段，又叫P階段（Plan）這個(gè)階段的主要內(nèi)容是應(yīng)用質(zhì)量管理工具，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問題，尋找原因并制定解決措施。第二個(gè)階段為執(zhí)行階段，又稱D階段（Do）這個(gè)階段是實(shí)施P階段所制定措施，包括計(jì)劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)等。第三個(gè)階段為檢查階段，又稱C階段（Check）這個(gè)階段主要是在計(jì)劃執(zhí)行過程中或執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況是否符合計(jì)劃的預(yù)期結(jié)果。第四個(gè)階段為處理階段，又稱A階段（Action）這個(gè)階段對第三階段的檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，成功經(jīng)驗(yàn)固化為制度，未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)再進(jìn)行改進(jìn)。PDCA循環(huán)管理的特點(diǎn)：1、PDCA循環(huán)的四個(gè)階段，順序進(jìn)行，組成一個(gè)大圈。2、每個(gè)部門、科室要開展自己的PDCA循環(huán)，成為醫(yī)院大循環(huán)中的小循環(huán)。3、PDCA循環(huán)呈階梯式上升，循環(huán)前進(jìn)。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1、建立、健全質(zhì)量控制體系：即建立院、科、個(gè)人三級質(zhì)量控制管理組織，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。3、根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入管理、醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理。4、院、科、個(gè)人三級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量控制方案，主要包括醫(yī)、技、護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評價(jià)、信息反饋及考評制度等內(nèi)容。5、全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療、護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。6、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)行全程質(zhì)量控制。7、采購藥品必須校驗(yàn)供貨商的有效“藥品生產(chǎn)許可證”、“藥品經(jīng)營許可證”、“產(chǎn)品合格證”，進(jìn)口藥品須有“進(jìn)口藥品注冊證”。8、全院醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”的觀念。9、醫(yī)院質(zhì)量控制部監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評價(jià)，針對醫(yī)療缺陷，制定整改方案，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)工作。10、全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。定期通報(bào)醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理質(zhì)量管理情況，并由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行評價(jià)，按規(guī)定上報(bào)。11、醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量控制科加強(qiáng)與各科質(zhì)量管理小組的密切聯(lián)系，定期到各科室了解醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在問題及檢查督促其規(guī)章制度、診療常規(guī)的執(zhí)行。二、抓好六個(gè)重點(diǎn)，確保醫(yī)療質(zhì)量：1、重點(diǎn)制度落實(shí)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、交接班制度、三級查房制度、告知制度、會診制度。2、重點(diǎn)科室：急診科、近期內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛頻率高的科室。3、重點(diǎn)人群：新分配（調(diào)入）、工作質(zhì)量較差員工或進(jìn)修人員。4、重點(diǎn)時(shí)間：節(jié)假日、工作特別忙或閑時(shí)。5、重點(diǎn)情況：危重病人多或本院職工本人情緒波動。6、重點(diǎn)問題事件：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故。三、堅(jiān)持每月開展運(yùn)行病歷及時(shí)性檢查、出院病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查，每季總結(jié)門診處方合格情況。四、深入科室了解三級查房制度、交接班制度及查對制度的落實(shí)情況，從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三方面著手，加強(qiáng)對日常工作的質(zhì)量控制、檢查和監(jiān)督，并認(rèn)真做好記錄。五、每月審閱分析統(tǒng)計(jì)室提供的質(zhì)量信息統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)并公示我院陽光用藥多個(gè)指標(biāo)，推動陽光用藥制度落實(shí)。六、定期對各科室、各部門開展專門質(zhì)量檢查，了解規(guī)章制度、核心制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程等方面的落實(shí)情況。七、質(zhì)控科每季度或半年向全院科主任、護(hù)長、有關(guān)負(fù)責(zé)人總結(jié)、分析全院及各科室總體醫(yī)療質(zhì)量水平及所存在問題，建立長效、有力的質(zhì)量獎懲制度，每月質(zhì)量與績效獎金掛鉤。八、監(jiān)督科室“患者安全十大安全目標(biāo)”落實(shí)，對醫(yī)療不良事件、醫(yī)療過失典型事例進(jìn)行解剖分析，提高全員安全意識。九、每年12月“質(zhì)量安全月”活動，質(zhì)控科總結(jié)一年來醫(yī)療質(zhì)量與安全管理薄弱環(huán)節(jié)，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行專題講座、沙龍、經(jīng)驗(yàn)交流活動，提高員工質(zhì)量安全意識。六、患者十大安全目標(biāo)1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床“危急值”報(bào)告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全七、患者知情同意告知制度1、告知人：主管醫(yī)師，主刀或一助。2、被告知人：患者或被委托人、患者近親屬。無自主行為能力的患者，由法定監(jiān)護(hù)人或代理人代為行使知情同意權(quán)。3、知情告知的內(nèi)容：患者病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、替代方案、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)、特殊檢查及注意事項(xiàng)等真實(shí)情況4、知道告知的方式：口頭告知、簽署知情同意書。實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)取得書面同意。5、知情告知時(shí)間：初步診斷后、特殊檢查或治療前、手術(shù)完成后、患者出院前、尸體解剖前。手術(shù)中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時(shí)，須再次履行知情同意。6、特殊情況：在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，而病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。附：患者知情同意告知流程尸體解剖前患者出院前手術(shù)完成前、后特殊檢查、治療前初步診尸體解剖前患者出院前手術(shù)完成前、后特殊檢查、治療前初步診斷后患者或被委托人或患者近親屬患者或被委托人或患者近親屬 是否接受？否是進(jìn)一步檢查或治療緊急請示科主任、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院總值批準(zhǔn) 是進(jìn)一步檢查或治療緊急請示科主任、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院總值批準(zhǔn)病情是否危急？否不可實(shí)行不可實(shí)行告知可能產(chǎn)生的后果并記錄，必要時(shí)向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告告知可能產(chǎn)生的后果并記錄，必要時(shí)向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告附：危急值報(bào)告流程通知病人返院進(jìn)一步治療主管醫(yī)生/值班醫(yī)生/住院總確認(rèn)危急值，做出相應(yīng)處理并在病程記錄中分析。護(hù)士將處理措施及效果跟進(jìn)，及時(shí)記錄在護(hù)理記錄中。詳細(xì)記錄在“病區(qū)危急值登記本”，記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、床號、姓名、住院號、危急值內(nèi)容，檢驗(yàn)科報(bào)告人（工號），護(hù)士簽名、報(bào)告醫(yī)生（時(shí)間），醫(yī)生簽名如聯(lián)系不上，立即通知二線醫(yī)生/住院總醫(yī)師醫(yī)生、護(hù)士工作站立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生電話通知門、急診病區(qū)床邊檢測結(jié)果出現(xiàn)危急值電話收到檢查、檢驗(yàn)危急值報(bào)告病區(qū)管理系統(tǒng)電腦顯示病人檢查、檢驗(yàn)危急值醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后通過網(wǎng)絡(luò)、電話、向所在病區(qū)發(fā)布危急值報(bào)告通知病人返院進(jìn)一步治療主管醫(yī)生/值班醫(yī)生/住院總確認(rèn)危急值，做出相應(yīng)處理并在病程記錄中分析。護(hù)士將處理措施及效果跟進(jìn)，及時(shí)記錄在護(hù)理記錄中。詳細(xì)記錄在“病區(qū)危急值登記本”，記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、床號、姓名、住院號、危急值內(nèi)容，檢驗(yàn)科報(bào)告人（工號），護(hù)士簽名、報(bào)告醫(yī)生（時(shí)間），醫(yī)生簽名如聯(lián)系不上，立即通知二線醫(yī)生/住院總醫(yī)師醫(yī)生、護(hù)士工作站立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生電話通知門、急診病區(qū)床邊檢測結(jié)果出現(xiàn)危急值電話收到檢查、檢驗(yàn)危急值報(bào)告病區(qū)管理系統(tǒng)電腦顯示病人檢查、檢驗(yàn)危急值醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后通過網(wǎng)絡(luò)、電話、向所在病區(qū)發(fā)布危急值報(bào)告九、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)與要求一、嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，按科室規(guī)定排班、補(bǔ)休，值班醫(yī)師不得擅離職守，交接班時(shí)要交清病人病情及尚待處理工作，堅(jiān)持危重病人床邊交班。二、醫(yī)院設(shè)病案管理委員會，嚴(yán)格執(zhí)行病案檢查制度，各科質(zhì)量管理小組由各病區(qū)主任擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期進(jìn)行病案交叉檢查、優(yōu)秀病案評比和病案展覽工作。三、遵守會診制度，受到會診邀請后，應(yīng)邀醫(yī)師要在48小時(shí)內(nèi)完成。急會診需隨請隨到，10分鐘內(nèi)到場。四、急診值班人員必須堅(jiān)守崗位，特殊情況暫離崗前需交代去向。接到急診或出車通知須10分鐘內(nèi)到崗及出車。五、急診或其他搶救工作需要非值班人員回院工作時(shí)，任何人都必須按通知和要求盡快回院到位。六、處方須按規(guī)定書寫，發(fā)藥、注射治療要堅(jiān)持查對制度。七、定期或不定期進(jìn)行危重病例、疑難病例討論，解決診斷、治療等方面存在的疑難、有爭議的問題，逐步提高診療水平與醫(yī)療質(zhì)量。八、堅(jiān)持死亡病例討論制度，死亡病例七天內(nèi)進(jìn)行討論，死亡原因分析正確，病案中的缺陷分析無重大缺漏。九、按各科實(shí)際情況制訂各級醫(yī)師手術(shù)范圍和技術(shù)操作要求，新展開手術(shù)及重大手術(shù)有術(shù)前討論及審批制度，手術(shù)有方案，術(shù)后有記錄。十、實(shí)行三級醫(yī)師查房制度，科主任、主任醫(yī)師查房每周１－２次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師每天二次，重危病人隨時(shí)診查。十一、嚴(yán)防差錯(cuò)事故及各種醫(yī)療缺陷。各種差錯(cuò)事故、醫(yī)療缺陷有登記及處理記錄，每月按時(shí)報(bào)統(tǒng)計(jì)室。鼓勵(lì)醫(yī)療安全不良事件無懲罰性報(bào)告。附：醫(yī)療質(zhì)量控制科具體質(zhì)控內(nèi)容：行政查房檢查內(nèi)容：1、病歷質(zhì)量檢查和持續(xù)改進(jìn)2、核心制度檢查3、診療行為4、九種醫(yī)療記錄本5、科主任、病歷質(zhì)控員履行職責(zé)6、檢查申請單、報(bào)告單7、門診窗口服務(wù)、門急診病歷8、手術(shù)室制度檢查9、醫(yī)療質(zhì)量與安全核查表（一）病歷質(zhì)量檢查和持續(xù)性改進(jìn)1、檢查要求根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2010版）》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（2010年）要求，結(jié)合《市人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查要點(diǎn)》進(jìn)行逐點(diǎn)檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療文件書寫及時(shí)性、完整性、整潔性、科學(xué)性、醫(yī)護(hù)記錄一致性，追求內(nèi)涵質(zhì)量，樹立“書證”和自我保護(hù)意識。2、運(yùn)行病歷的檢查方法由質(zhì)控科組成醫(yī)療病歷檢查組，不定期到臨床科室檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量，將檢查發(fā)現(xiàn)問題寫成一式二份（質(zhì)控科和受檢科室各留一份保存），及時(shí)反饋科室主任和醫(yī)生個(gè)人。將每月檢查的主要亮點(diǎn)和存在問題在院內(nèi)網(wǎng)上公布，每季度向主管院長匯報(bào)全院醫(yī)療質(zhì)量情況，并召開一次全院科主任或臨床病歷質(zhì)控員大會，反饋檢查結(jié)果、整改意見，布置下階段檢查重點(diǎn)和持續(xù)改進(jìn)措施。3、終末病歷檢查方法按《市人民醫(yī)院出院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行逐點(diǎn)檢查，每個(gè)月抽查全院各科病歷5-10份進(jìn)行檢查，每個(gè)科室每個(gè)管床醫(yī)生抽查一份出院病歷。4、病歷質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)針對病歷書寫存在的薄弱環(huán)節(jié)，填寫病歷質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)的措施及效果評價(jià)，質(zhì)控科專人跟蹤落實(shí)。（二）制度檢查(主要包括醫(yī)療核心制度、診療常規(guī)、告知制度)檢查醫(yī)療核心制度、診療常規(guī)和告知制度的落實(shí)執(zhí)行，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的制度化、規(guī)范化的意識，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)護(hù)文件的內(nèi)涵質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。1、醫(yī)療核心制度通過病歷和醫(yī)務(wù)人員診療行為的檢查，掌握和監(jiān)督醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)抓好六個(gè)重點(diǎn)。⑴重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、急危重患者搶救報(bào)告制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、告知制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度。⑵重點(diǎn)科室：急診科室、高風(fēng)險(xiǎn)的臨床科室，近期內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室，平時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)需改進(jìn)的科室。⑶重點(diǎn)人群：新分配(調(diào)入)、進(jìn)修人員和問題個(gè)人。⑷重點(diǎn)時(shí)間：節(jié)假日、工作特別忙或閑時(shí)，醫(yī)療突發(fā)事件。⑸重點(diǎn)情況：危重病人多、住院病人多或本院職工本人情緒波動。⑹重點(diǎn)問題事件：醫(yī)療爭議、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故。2、診療常規(guī)在醫(yī)療行為中監(jiān)督診療常規(guī)的落實(shí)執(zhí)行。⑴監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格按各自專科診療常規(guī)完成治療任務(wù)。⑵對違反診療常規(guī)的操作，提出整改，跟蹤改進(jìn)情況，屢次違反或造成事故的提交質(zhì)控討論處理。3、告知制度監(jiān)督告知制度的落實(shí)執(zhí)行。⑴嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四章第三十三條及《病歷書寫基本規(guī)范》第三章第十條的規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得（不具備完全民事行為能力、因病無法簽字、保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況）患者意見時(shí)，由患者近親簽署同意書，并及時(shí)記錄。最好患者本人及其家屬雙方都有簽名。⑵需要履行告知簽字的醫(yī)療行為包括有：①病危、病重（《病危、病重通知書》）；②各種有創(chuàng)性診斷和治療措施實(shí)施前；③手術(shù)過程中改變手術(shù)方式、麻醉方式或切除未曾告知的組織器官；④惡性腫瘤放化療實(shí)施前，其它可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物使用前；⑤輸血或血制品（《輸血治療同意書》）；⑥入院待產(chǎn)、擬行產(chǎn)科手術(shù)（《產(chǎn)科知情同意書》、《產(chǎn)科手術(shù)知情同意書》）；⑦患者死亡（《死亡通知書》、《同意/不同意尸檢意見書》）⑧實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、可能有嚴(yán)重反應(yīng)的診斷性治療；⑨未經(jīng)同意且可能造成不良后果的出院或轉(zhuǎn)院、患者拒絕住院或某項(xiàng)檢查治療可能造成不良后果的；⑩其它：如自費(fèi)藥品或項(xiàng)目、住院病人外出等。⑶知情同意書具體內(nèi)容ａ．目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。ｂ．檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及處理不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。ｃ．手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。ｄ．醫(yī)療費(fèi)用的情況。ｅ．手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)性操作的實(shí)施。ｆ．手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶處理。ｇ．術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。ｈ．分娩方式的選擇。ｉ．對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻δ苡绊懻摺＃辏Ｖ夭∪艘蛱厥鈾z查需進(jìn)行搬動有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。ｋ．輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。ｌ．新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。ｍ．其它需患者或家屬了解的內(nèi)容，均應(yīng)有文字記載以及患者簽字。⑶知情同意書重點(diǎn)檢查如下6點(diǎn)：①無授權(quán)簽字指具備完全民事行為能力的人無授權(quán)委托而由患者家屬單獨(dú)簽字；或委托甲為全權(quán)代理人，但卻由其親屬乙或丙在知情同意書上簽字。②代簽遺漏患者簽字，醫(yī)務(wù)人員代簽或找他人代簽。③無效簽字無完全民事行為能力的人（如未成年的學(xué)生）簽字；見習(xí)醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生等無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員簽字。④遺漏簽字患者書寫“同意手術(shù)”，但未簽名及日期；對有創(chuàng)傷性的診治項(xiàng)目及特殊藥物、手術(shù)前無患者及家屬或醫(yī)生簽字。⑤知情同意書針對性不強(qiáng)，達(dá)不到患者真正知情的目的，易引起爭議或糾紛。⑥有涂改情況。附：規(guī)范診療行為檢查統(tǒng)計(jì)表。主要從告知制度、診療常規(guī)、輔助檢查和平均住院日四個(gè)方面評價(jià)診療行為。抽查臨床科室出院病歷10份。其診療行為情況檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：臨床科室全部規(guī)范不規(guī)范或存在問題1.告知制度2.診療常規(guī)3.完善檢查情況4.平均住院日規(guī)范執(zhí)行內(nèi)容不全無執(zhí)行規(guī)范執(zhí)行無執(zhí)行入院必要檢查不全(次數(shù))必要復(fù)查未做(次數(shù))擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日能縮短住院日病歷數(shù)完善檢查情況住院必要復(fù)查未做主要包括：①指異常的檢查結(jié)果治療后無復(fù)查；②診斷未明或會診要求需要進(jìn)一步檢查而患者無拒絕檢查；③感染時(shí)間較長的病原學(xué)檢查；④異常的檢查結(jié)果無需特殊處理，但長時(shí)間住院無復(fù)查；⑤手術(shù)或用藥等治療時(shí)間較長的必要復(fù)查等。（三）、九種醫(yī)療記錄本檢查1、九種醫(yī)療記錄本①《醫(yī)生交接班記錄本》②《死亡討論記錄本》③《疑難病例討論記錄本》④《急危重病人搶救記錄本》⑤《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》⑥《醫(yī)療不良事件記錄本》⑦《危急值記錄本》⑧《醫(yī)學(xué)診斷證明書》⑨《醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及持續(xù)改進(jìn)記錄本》2、重點(diǎn)檢查《醫(yī)生交班記錄本》、《死亡討論記錄本》、《疑難病例討論記錄本》、《急危重病人搶救記錄本》、《危急值記錄本》。3、嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)范》要求來檢查，強(qiáng)調(diào)內(nèi)容完整性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量。4、交班內(nèi)容應(yīng)包括新入院病人、術(shù)后病人、急危重病人和特殊的門診病人等四項(xiàng)內(nèi)容。每個(gè)交班病人要按“主訴、簡要病史、診斷、診療措施和注意事項(xiàng)”等規(guī)定來寫，內(nèi)容簡單，不能只寫“無新入院病人，病房安靜，無特殊交班”等簡單內(nèi)容。5、討論記錄不僅要記錄了綜合意見，更主要的是記錄參與討論者具體意見，要反映討論的真正目的和意義。（四）、醫(yī)技部門檢查1、檢查申請單規(guī)范性質(zhì)量檢查，按下表格檢查。(抽查30份)序號病人姓名一般項(xiàng)目(1.5分)1.病史(2分)2.體查(1分)3.輔助檢查資料(0.5分)診斷(1分)檢查部位和目的(2分)整潔性(1分)醫(yī)師簽名(1分)醫(yī)師工號評分010203統(tǒng)計(jì)平均分：點(diǎn)評：填表方法：1、（1）內(nèi)容規(guī)范：劃√；（2）內(nèi)容部分規(guī)范：劃√，并簡單注明；（3）無內(nèi)容：劃×。2、總分為10分，8分以上為合格。2、報(bào)告單檢查按《醫(yī)技報(bào)告單標(biāo)準(zhǔn)》。2.1《醫(yī)技報(bào)告單標(biāo)準(zhǔn)》(抽查30份)X線檢查CTMRIECTB型超聲病理檢查一般項(xiàng)目、X線片號、檢查及報(bào)告日期；檢查醫(yī)師簽名或蓋印章。一般項(xiàng)目、CT片號、檢查及報(bào)告日期；檢查醫(yī)師簽名或蓋印章。一般項(xiàng)目、CT片號、檢查及報(bào)告日期；檢查醫(yī)師簽名或蓋印章。一般項(xiàng)目、CT片號、檢查及報(bào)告日期；檢查醫(yī)師簽名或蓋印章。一般項(xiàng)目、超聲號、檢查及報(bào)告日期；檢查醫(yī)師簽名或蓋印章。一般項(xiàng)目、CT片號、檢查及報(bào)告日期；檢查醫(yī)師簽名或蓋印章。檢查部位、范圍、方法過程（具體為檢查的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查次序的先后等）。檢查部位、范圍、方法過程檢查部位、范圍、方法過程檢查部位、范圍、方法過程檢查部位、范圍、方法過程大體標(biāo)本描述圖象描述與分析：按系統(tǒng)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界、周圍關(guān)系等異常，重要的正常部分。圖象描述與分析：按系統(tǒng)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界、周圍關(guān)系等異常，重要的正常部分。圖象描述與分析：按系統(tǒng)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界、周圍關(guān)系等異常，重要的正常部分。圖象描述與分析：圖象描述與分析：按系統(tǒng)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界、周圍關(guān)系等異常，重要的正常部分。顯微鏡下圖象描述與分析X線診斷（肯定性、否定性、可能性診斷）及建議。初步診斷或建議初步診斷或建議初步診斷或建議初步診斷或建議病理診斷質(zhì)控指標(biāo)：科室抽檢項(xiàng)目內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)來源檢驗(yàn)科急查三大常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。臨床科室隨時(shí)提供、質(zhì)控科抽檢生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。臨床科室隨時(shí)提供、質(zhì)控科抽檢細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天臨床科室隨時(shí)提供、質(zhì)控科抽檢輸血科開展成分輸血比例≥85%。質(zhì)控科抽檢輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。輸血科隨時(shí)提供B型超聲超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。質(zhì)控科抽檢報(bào)告單書寫質(zhì)量合格率≥90%。質(zhì)控科檢查放射CTMRI核醫(yī)學(xué)心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。臨床科室隨時(shí)提供、質(zhì)控科抽檢大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請單到出具結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。臨床科室隨時(shí)提供、質(zhì)控科抽檢大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到檢查結(jié)果≤48小時(shí)。臨床科室隨時(shí)提供、質(zhì)控科抽檢CT、MRI和大型X光機(jī)等檢查陽性率≥70%。質(zhì)控科檢查病理科病理與臨床診斷符合率≥90%。臨床科室隨時(shí)提供、質(zhì)控科抽檢術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘質(zhì)控科檢查2.2檢查報(bào)告單質(zhì)量檢查表(抽查30份)門診部年月日序號病人姓名一般項(xiàng)目無缺陷(1.5分)描述清楚數(shù)據(jù)正確(3分)診斷規(guī)范和有建議(1.5分)整潔性(2分)檢查醫(yī)師有手寫簽名(1分)有復(fù)核醫(yī)師簽名(1分)責(zé)任醫(yī)師工號評分01點(diǎn)評和改進(jìn)要求：填表方法：1、（1）內(nèi)容規(guī)范：劃√；（2）內(nèi)容有缺陷或不齊，要簡要注明，并相應(yīng)扣分；（3）無內(nèi)容：劃×。2、總分為10分，9分以上為合格。（五）、門診部門檢查1、門急診病歷的規(guī)范性書寫檢查(抽查30份)檢查標(biāo)準(zhǔn)：總分為10分，其中就診時(shí)間填寫占1分(具體到時(shí)分)，主訴1分，病史2分，體檢1.5分，輔助檢查0.5分，診斷1.5分，處理1.5分，醫(yī)師簽名1分；發(fā)現(xiàn)一處錯(cuò)誤扣0.5分，9分為合格，急診留觀病歷檢查參照住院病歷標(biāo)準(zhǔn)。門急診病歷質(zhì)量檢查表檢查部門年月日門診病歷序號就診年月日時(shí)分(1分)主訴(1分)病史(2分)體檢(1.5分)輔助檢查(0.5分)診斷(1.5分)處理(1.5分)醫(yī)師簽名(1分)診治醫(yī)師工號計(jì)分01存在問題統(tǒng)計(jì)無主訴個(gè)無病史個(gè)全缺個(gè)無體檢個(gè)無輔查個(gè)全缺個(gè)個(gè)個(gè)個(gè)不合格份合格率為%。計(jì)分方法：總分為10分，其中就診時(shí)間填寫占1分(具體到時(shí)分)，主訴1分，病史2分，體檢1.5分，輔助檢查0.5分，診斷1.5分，處理1.5分，醫(yī)師簽名1分；發(fā)現(xiàn)一處錯(cuò)誤扣0.5分，9分為合格，急診留觀病歷檢查參照住院病歷標(biāo)準(zhǔn)。2、門診服務(wù)窗口等候時(shí)間檢查⑴收費(fèi)處（時(shí)間）：窗口開放情況，隊(duì)列長？人，每人平均等候時(shí)間？分鐘左右，管理年要求15分鐘。①藥房窗口（時(shí)間）：窗口開放情況，隊(duì)列長？人，每人平均等候時(shí)間？分鐘左右，管理年要求10分鐘。②掛號窗口（時(shí)間）：等候時(shí)間。⑵檢驗(yàn)科：三大常規(guī)檢查管理年要求30分鐘出結(jié)果。⑶B型超聲檢查：管理年要求30分鐘出結(jié)果。（六）、門診處方的檢查根據(jù)“2008年5月28日質(zhì)控會議紀(jì)要對門診處方的格式及用藥”的暫行規(guī)定進(jìn)行檢查：（1）注射劑（包括靜注和肌注）：抗菌類藥物使用不超過兩天，其他藥物不超過三天。（2）口服藥：抗菌藥物使用不超過一周（抗癆藥除外），對于某些慢性病，老年病或其他特殊情況，處方藥用量可適當(dāng)延長，但不能超過一個(gè)月。（3）一張?zhí)幏街惺褂每咕幬铮拱A藥除外）種類不得多于2種。（4）處方格式方面經(jīng)檢查后得分少于8分者為不合格（標(biāo)準(zhǔn)附后）。（5）違反上述（1）或（2）或（3）或經(jīng)“規(guī)范臨床用藥監(jiān)控小組”討論認(rèn)為有其他不規(guī)范用藥情況者每張?zhí)幏娇哿P50元，違反（4）者每張?zhí)幏娇哿P10元。附：處方格式檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）前記缺陷：每處扣0.4分。（2）處方正文（藥品通用名、劑型、規(guī)格、是否中英文運(yùn)用、用法、藥品種數(shù)、整潔性、有無混用處方等）缺陷：每處扣0.4分。（七）科主任和病歷質(zhì)控員履行職責(zé)的檢查1、科主任履行職責(zé)（1）出科住院病歷監(jiān)管、督查情況；（2）醫(yī)療核心制度落實(shí)；（3）診療行為的規(guī)范執(zhí)行（主要在告知制度、診療常規(guī)、輔助檢查和平均住院日等四個(gè)方面）；（4）“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”自查表完成和本科存在問題的持續(xù)改進(jìn)。2、臨床科室質(zhì)控員職責(zé)在科主任的指導(dǎo)下，分管本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作，接受醫(yī)療質(zhì)量控制科的管理。具體負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；負(fù)責(zé)本科室核心制度的落實(shí)；負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)教科及院部下發(fā)有關(guān)醫(yī)療文件的執(zhí)行工作，確保政令暢通。（1）督促各位醫(yī)生及時(shí)書寫病歷和病程記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。（2）督促各組醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并在病程記錄上反映出來。（3）負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員搶救危、急、重病人，并做好記錄。（4）負(fù)責(zé)組織臨床危重病例、疑難病例、死亡病例、術(shù)前病例的討論工作，并做好記錄。（5）負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，會診制度和臨床用血審批制度。（6）負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行藥物分級使用制度，合理用藥，確保用藥安全。（7）負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行分級手術(shù)和分級操作規(guī)定，盡量避免跨科手術(shù)。（8）負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)知情同意書的簽名工作，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（9）協(xié)助處理科內(nèi)及院內(nèi)突發(fā)事件、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。（10）每月10號前完成填寫本科室“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查表”，由科室專設(shè)文件盒自行妥善保存，以備質(zhì)控科定期檢查。發(fā)現(xiàn)問題，要有整改措施并監(jiān)督落實(shí)。（八）手術(shù)室制度檢查。根據(jù)關(guān)于手術(shù)系統(tǒng)管理制度改革的若干規(guī)定為了使我院手術(shù)系統(tǒng)的管理進(jìn)一步科學(xué)化、規(guī)范化，配合衛(wèi)生部關(guān)于[2008年—2010年在全國繼續(xù)開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動]的部署在我院貫徹落實(shí)，經(jīng)相關(guān)職能部門多次聯(lián)席會議研究和手術(shù)系統(tǒng)各科主任會議討論通過，對手術(shù)系統(tǒng)的管理制度進(jìn)行改革，作出如下規(guī)定：1、設(shè)立麻醉、手術(shù)復(fù)蘇室，開放時(shí)間為星期一至星期五的8：00—17：00時(shí)，需復(fù)蘇的手術(shù)病人術(shù)后在復(fù)蘇室復(fù)蘇，復(fù)蘇后由病區(qū)護(hù)士與參與手術(shù)的有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格（處方權(quán)）的手術(shù)醫(yī)生，共同到手術(shù)室接病人回病區(qū)，如果術(shù)后病情危重需送ICU治療的病人，由參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員共同送到ICU。2、第一臺擇期手術(shù)病人必須在當(dāng)日7：307：50前送入手術(shù)室，手術(shù)醫(yī)生必須在8：45時(shí)前開始手術(shù)（即切開皮膚），術(shù)后不需要復(fù)蘇的手術(shù)病人，由參與手術(shù)的有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格（處方權(quán)）的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或手術(shù)室護(hù)士共同送病人回病區(qū)。3、手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前對手術(shù)病人手術(shù)部位的體表做定位標(biāo)記。4、實(shí)行“術(shù)前暫停”（TIMEOUT）查對程序，就是在為病人消毒皮膚前，所有參加手術(shù)的工作團(tuán)隊(duì)成員都停一停，由巡回護(hù)士誦讀“手術(shù)知情同意書”中的病人身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等資料，核對病人的手腕識別帶內(nèi)容及手術(shù)部位的體表定位標(biāo)記，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同確認(rèn)后，方可消毒病人皮膚進(jìn)行手術(shù)。5、擇期手術(shù)連臺進(jìn)行，手術(shù)開始時(shí)間定為8：45，結(jié)束時(shí)間為15：00（即15：00以后不安排擇期手術(shù)）。6、本著以人為本的原則，減輕病人痛苦，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一些術(shù)前準(zhǔn)備例如深靜脈置管、留置尿管、胃管等侵入性操作由手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生在麻醉后共同完成。十、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)。為了適應(yīng)和滿足社會需求，醫(yī)院需確立總體質(zhì)量目標(biāo)，努力使醫(yī)院總體達(dá)到國內(nèi)服務(wù)一流、技術(shù)一流、設(shè)備一流、管理一流和環(huán)境一流的水平。一、基礎(chǔ)質(zhì)量（一）人員質(zhì)量：數(shù)量、結(jié)構(gòu)配置合理。（二）技術(shù)質(zhì)量：醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”的培訓(xùn)與考核率100%，合格率達(dá)90%以上，具備專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)。（三）設(shè)備質(zhì)量：購置合理，保證完好率、提高使用率。（四）物質(zhì)質(zhì)量：品種齊全、供應(yīng)及時(shí)、品質(zhì)優(yōu)良。（五）規(guī)章制度：規(guī)范員工行為、制度管人、質(zhì)量評價(jià)。（六）時(shí)間效率：優(yōu)化流程、合理安排、提高工作效率。（七）信息系統(tǒng)：診療、服務(wù)、管理監(jiān)控、質(zhì)量數(shù)據(jù)庫等智能系統(tǒng)健全。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量（一）醫(yī)療質(zhì)量：準(zhǔn)確診斷治療、合理檢查用藥、安全、病案、服務(wù)、制度、流程、指南、規(guī)范、培訓(xùn)。（二）護(hù)理質(zhì)量：基礎(chǔ)、專科、消毒隔離、安全、服務(wù)、制度、流程、指南、規(guī)范、培訓(xùn)。（三）醫(yī)技質(zhì)量：準(zhǔn)確、安全、效率、服務(wù)、制度、流程、指南、規(guī)范、培訓(xùn)。（四）藥劑質(zhì)量：藥品管理、安全、服務(wù)、制度、流程、指南、規(guī)范、培訓(xùn)。（五）后勤保障：物流配送、設(shè)備維護(hù)、信息。（六）經(jīng)濟(jì)管理：醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、成本核算、績效、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（七）行政職能：決策、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督、管理、服務(wù)。三、終末質(zhì)量（一）“三好一滿意”中對質(zhì)量管理的要求：加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好、服務(wù)好、醫(yī)德好、群眾滿意”。1.優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（1）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（2）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。（3）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。（4）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。2.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三級醫(yī)院必須達(dá)到：（1）法定傳染病報(bào)告率100％。（2）醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率≥90％。（3）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知100％。（4）完成政府指令性任務(wù)比例100％。（5）院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘。（6）急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。（7）急救物品完好率100％。（8）合格病歷率≥90％。（9）平均住院日≤15天。（10）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。（11）病床使用率85—93%。（12）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。（13）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。（14）危重患者護(hù)理合格率≥90％。（15）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。（16）手術(shù)安全核查率100%。（17）術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。（18）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。3.質(zhì)量管理與控制（1）效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。（2）醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：①臨床路徑管理病種死亡率。②醫(yī)院感染發(fā)生率。③手術(shù)部位感染率。④再住院率。⑤非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率。⑥常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。⑦臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。4.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（1）加強(qiáng)對單病種總費(fèi)用的監(jiān)控。（2）臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅較前下降或持平。5.門診人次和住院人次增長率相對穩(wěn)定合理門診和住院均次醫(yī)藥費(fèi)用增長不高于我國GDP增長幅度，整體控制在9%以內(nèi)。6.落實(shí)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。三級醫(yī)院力爭達(dá)到：（1）入出院診斷符合率≥95％。（2）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。（3）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。（4）CT檢查陽性率≥70％。（5）MRI檢查陽性率≥70％。（6）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％。（7）急危重癥搶救成功率≥80％。（8）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。（9）清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。（10）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（12）處方合格率≥95％。（13）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。（14）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。（15）臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）。（16）血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（17）免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。（18）細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％。（19）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。（20）三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。（21）同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。（22）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種（“一品兩規(guī)”）。（23）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年。二級以上醫(yī)院抗菌藥物目錄每次調(diào)整后應(yīng)當(dāng)在全院公示（公示內(nèi)容至少包括抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格），并向省級衛(wèi)生行政部門備案。（24）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（25）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（26）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下。（27）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。（28）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。（29）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。（30）接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%。（31）接受限制類抗菌藥物治療住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%。（32）接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。（33）基本藥物使用金額占全院總用藥金額比例≥25%。（34）每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)≤5。（35）普通處方抗菌藥使用百分率≤20％。（36）急診處方抗菌藥使用百分率≤40％。（37）兒科處方抗菌藥使用百分率≤50％。（38）開展成分輸血比例≥85％。（39）輸血適應(yīng)證合格率≥90％。（二）三級醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)1.解讀通過醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況。2.監(jiān)測指標(biāo)（1）資源配置①實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。②全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。③醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（2）工作負(fù)荷①年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。②年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。③年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（3）治療質(zhì)量①手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。②惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。③住院患者死亡與自動出院例數(shù)。④住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。⑤住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。⑥急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。⑦新生兒患者住院死亡率。（4）工作效率（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）①出院患者平均住院日。②平均每張床位工作日。③床位使用率（%）。④床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（5）患者負(fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）①每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。②每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（6）資產(chǎn)運(yùn)營（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）①流動比率、速動比率。②醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。③業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。④資產(chǎn)負(fù)債率。⑤固定資產(chǎn)總值。⑥醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（7）科研成果（評審前五年）①國內(nèi)論文數(shù)ＩＳＳＮ、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、ＳＣＩ收錄論文數(shù)/每百張開放床位。②承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。③獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。（三）三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)1.住院患者：（1）住院重點(diǎn)疾病（18種）：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（2）住院重點(diǎn)手術(shù)（18種）：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（3）麻醉：按每季、每年①統(tǒng)計(jì)每類麻醉總例數(shù)、全麻、體外循環(huán)②由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年③由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年④麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年A、進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)/季/年。B、離室時(shí)Steward評分≥4分例數(shù)/季/年。⑤麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年（1）麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識障礙例數(shù)/季/年。（2）麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。（3）全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)/季/年。（4）麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年。（5）麻醉意外死亡例數(shù)/季/年。（6）其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/季/年。⑥麻醉分級（ＡＳＡ病情分級）管理例數(shù)/季/年麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測指標(biāo)，了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況。(4)住院患者安全類指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測指標(biāo)，了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況。①住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度②醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度③擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率④產(chǎn)傷發(fā)生率⑤因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率⑥輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率⑦手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率⑧醫(yī)源性氣胸發(fā)生率⑨醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率2.單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面：是以“急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）。質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點(diǎn)，本指標(biāo)使用的對象是三級醫(yī)院，重點(diǎn)是三級甲等醫(yī)院。3.重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）的監(jiān)測指標(biāo)是以診療過程與結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)的指標(biāo)改善：比率下降。①非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）②呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）③中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）④留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）⑤重癥患者死亡率（%）⑥重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）⑦人工氣道脫出例數(shù)4.合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標(biāo)。①抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）②注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）③藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）④抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）⑤常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（%）5.醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況。①呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）②留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）③血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）④不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（％）是以特定對象的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估類別來評價(jià)術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。6.各部門指標(biāo)分類(1)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)①一人一針一管執(zhí)行率100％。②護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%。③基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。④危重患者護(hù)理合格率≥90％。⑤醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。⑥急救物品完好率100%。⑦“危急值”報(bào)告100％。⑧護(hù)理不良事件報(bào)告制度知曉率100％。⑨手術(shù)安全核查率100%。(2)門診服務(wù)指標(biāo)掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。(3)醫(yī)技質(zhì)量效率指標(biāo)①術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。②大型設(shè)備檢查檢查項(xiàng)目自開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。③大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開立檢查申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。④超聲、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。⑤急查三大常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。⑥生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。⑦細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。⑧“危急值”報(bào)告100％(4)藥劑工作質(zhì)量指標(biāo)①嚴(yán)禁使用過期、失效、霉?fàn)€變質(zhì)的藥品，品名不清藥品不得發(fā)出。②嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配制度，配方出差錯(cuò)率≤1/10000、飲片標(biāo)量誤差≤5%。③嚴(yán)格執(zhí)行特殊管理藥品的管理制度和貴重藥品的交接班、日清月結(jié)制度。④藥品供應(yīng)能滿足臨床需要，基本用藥供應(yīng)率≥90%,中藥院內(nèi)配方率≥95%。⑤嚴(yán)格驗(yàn)收購進(jìn)藥品,質(zhì)量合格方可入庫,有驗(yàn)收記錄及其它依據(jù)可查,庫存藥品完好率達(dá)100%(飲片90%)。⑥制劑成品率在90%-100%之間,普通制劑返工率<10%,上級藥品監(jiān)督部門抽檢合格率:滅菌制劑≥90%,普通制劑≥95%。⑦藥品帳物相符差錯(cuò)≤3%(按件計(jì)),年報(bào)損金額≤0.5%(飲片≤1%)。盤點(diǎn)總金額盈虧率≤±3‰（中藥飲片≤±3‰），盤點(diǎn)盈虧超過規(guī)定范圍時(shí)，藥房組長須查明盈虧的原因，寫出藥房盈虧分析報(bào)告表（如屬患者未取藥的需附患者信息清單），經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人確認(rèn)后與盤點(diǎn)原始記錄表、紙質(zhì)盤點(diǎn)表統(tǒng)一上交藥品會計(jì)，由藥品會計(jì)匯總后報(bào)分管藥劑的院長審批。十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（一）目的和目標(biāo)通過科學(xué)、全面的質(zhì)量管理，建立職責(zé)明確、相互協(xié)調(diào)的質(zhì)量保證體系和正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，提高服務(wù)水平和工作效率，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展和持續(xù)改進(jìn)。（二）建立健全質(zhì)量管理組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織（1）醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管副院長負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、科教科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科室和藥學(xué)部負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要職責(zé)包括：負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制定，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理；負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。（2）各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員等人組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一負(fù)責(zé)人。質(zhì)控小組主要職責(zé)包括：制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和工作制度，并組織實(shí)施和落實(shí)，完善各項(xiàng)工作記錄；對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，并召開會議，提出整改措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，醫(yī)療質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染科、門診辦公室等行政職能部門以及科室質(zhì)控小組，形成三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。（三）健全規(guī)章制度1、建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：（1）病歷書寫制度；（2）危急重病人搶救、報(bào)告制度；（3）三級醫(yī)師查房制度；（4）術(shù)前討論制度；（5）首診負(fù)責(zé)制度；（6）會診制度；（7）值班及交接班制度；（8）疑難病例討論制度；（9）死亡病歷討論制度；（10）手術(shù)分級管理制度；（11）請示準(zhǔn)入報(bào)告制度；（12）查對制度；（13）臨床用血制度。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。（四）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)務(wù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。（五）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。2、抓好“六個(gè)重點(diǎn)”，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（1）重點(diǎn)制度落實(shí)：醫(yī)療護(hù)理核心制度、告知制度和診療常規(guī)。（2）重點(diǎn)科室：急診科、高風(fēng)險(xiǎn)的臨床科室和近期內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室。（3）重點(diǎn)人群：新分配（調(diào)入）、及進(jìn)修人員和問題個(gè)人。（4）重點(diǎn)時(shí)間：節(jié)假日、工作特別忙或閑時(shí)。（5）重點(diǎn)情況：危重病人多或本院職工本人情緒波動。（6）重點(diǎn)問題事件：醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故處理及總結(jié)與工作改進(jìn)。3、通過檢查、反饋、評價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（六）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核。（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量控制科要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)部、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制科上報(bào)質(zhì)控月報(bào)表。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在質(zhì)量管理會議上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、護(hù)理部、院感辦、醫(yī)保辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施，并將質(zhì)控獎懲結(jié)果通報(bào)全院。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲制定制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定和獎懲辦法，醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的獎金、績效獎金、管理獎、職稱晉升、年度考核、評先評優(yōu)、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔任用結(jié)合。附：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)流程圖臨床、醫(yī)技、門急診的醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)、規(guī)范診療行為等醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目臨床、醫(yī)技、門急診的醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)、規(guī)范診療行為等醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目監(jiān)督、檢查考核、評價(jià)、改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)問題、缺陷（不合格醫(yī)療文書、違反制度、違反診療常規(guī)等）嚴(yán)重者聯(lián)合相關(guān)科室部門調(diào)查核實(shí)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論接受認(rèn)定結(jié)果，質(zhì)控處理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)向臨床、醫(yī)技、門診反饋，持續(xù)性改進(jìn)十二、質(zhì)控獎罰流程圖質(zhì)控科整理、匯總材料質(zhì)控科整理、匯總材料（必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)科室部門調(diào)查核實(shí)）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)擬定質(zhì)控會議討論內(nèi)容提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，召開質(zhì)控會議質(zhì)控獎罰決定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)《質(zhì)控會議紀(jì)要》全院通告獎罰情況財(cái)務(wù)科、績效部獎勵(lì)、處罰人事科人事方面處罰黨辦誡勉談話、記過、處分財(cái)務(wù)科科室藥比、專家門診藥比、平均住院日、物價(jià)稽查情況病案室住院病歷超時(shí)回收報(bào)表質(zhì)控科醫(yī)療文書、醫(yī)療制度、規(guī)范診療行為檢查結(jié)果信訪辦、醫(yī)務(wù)科信訪、糾紛工作匯報(bào)規(guī)范臨床用藥監(jiān)控小組不規(guī)范用藥報(bào)告全院各科室部門上報(bào)質(zhì)控月報(bào)表其他部門質(zhì)量獎勵(lì)、處罰報(bào)告十三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（試行）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。（一）目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。（二）適用范圍適用于本院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。（三）醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分1、定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2、等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。（四）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：1、Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》執(zhí)行。2、Ⅲ、Ⅳ級事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。（1）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。（2）保密性：該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。（3）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（4）公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。（五）職責(zé)1、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：（1）識別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。（2）相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施，防范類似事件發(fā)生。2、護(hù)理部：（1）指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，于每季10號前將上季所有護(hù)理安全（不良）事件匯總，填寫《護(hù)理不良事件匯總表》后上交醫(yī)療質(zhì)量控制科。（2）對全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。（3）負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。3、醫(yī)療質(zhì)量控制科：（1）指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。（2）對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。（3）每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論。（4）負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識培訓(xùn)。4、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（1）每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。（2）根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎懲建議。（六）醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)1、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)療質(zhì)量控制科報(bào)告。2、Ⅰ、Ⅱ級事件報(bào)告流程：（1）主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時(shí)，應(yīng)按我院《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》的程序進(jìn)行上報(bào)。（2）當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并上交護(hù)理部或醫(yī)療質(zhì)量控制科。3、Ⅲ、Ⅳ級事件報(bào)告流程報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交至護(hù)理部或醫(yī)療質(zhì)量控制科。（七）獎懲1、所有獎懲參照《醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定》，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后執(zhí)行。2、對于主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵(lì)。3、每個(gè)季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量獎。評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，并且上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實(shí)現(xiàn)流程再造的科室；（2）發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報(bào)告的科室取消評選資格。4、當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；醫(yī)療質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。5、已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯(cuò)處罰規(guī)定（修訂）的通知》執(zhí)行。6、對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。（八）附件附件1醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告分類:

1提供何種服務(wù)時(shí)發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運(yùn)、住院、門診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標(biāo)本、計(jì)劃免疫、服務(wù)項(xiàng)目不明、其它2所報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：信息傳遞錯(cuò)誤醫(yī)師判定意見、護(hù)理判定意見、醫(yī)技判定意見口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、其它方式、口頭醫(yī)囑傳遞、書面醫(yī)囑傳遞、其它方式傳遞、其它信息與傳遞。藥品管理藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤藥品用法皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、動脈注射、周圍靜脈滴注中心周圍靜脈滴注、外用、口服、直腸內(nèi)用藥、滴眼、滴耳、滴鼻、其它用法。調(diào)配與管理內(nèi)服藥調(diào)配與管理外用藥調(diào)配與管理注射藥調(diào)配與管理血液制劑管理其它種類抗腫瘤（細(xì)胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查、放射線照射、實(shí)施輸血手術(shù)開顱、開胸、開腹、心臟、四肢、內(nèi)窺鏡下、眼耳鼻、口腔、其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入+靜脈全身麻醉其它產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩、剖腹產(chǎn)、會陰切開分娩產(chǎn)鉗牽引分娩、人工流產(chǎn)、人工輔助生殖其它其它處置血液凈化、放射線治療、核醫(yī)學(xué)治療化學(xué)治療、康復(fù)治療、針灸按摩其它導(dǎo)管插入中心靜脈導(dǎo)管插入、周圍靜脈導(dǎo)管插入、動脈導(dǎo)管插入、靜脈導(dǎo)管插入、支氣管導(dǎo)管插入、導(dǎo)尿管插入、胸腔導(dǎo)管插入、腹腔導(dǎo)管插入、膀胱造痿導(dǎo)管、血液凈化回路導(dǎo)管、腦室引流導(dǎo)管插入、其它急救處置氣管插管、氣管切開、心臟除顫、胸外心臟按摩、開胸心臟按摩、創(chuàng)傷處置、其它診療門診、急診、住院、健康檢查、其它醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備人工呼吸機(jī)、氧氣吸入裝置、人工心肺機(jī)、主動脈反博裝置、血液凈化裝置、內(nèi)窺鏡、電刀、輸血器（加壓泵）、輸液泵、注射泵、除顫裝置、心電圖儀、超聲診斷裝置、吸引裝置、電療裝置、康復(fù)治療裝置、超聲聚焦治療裝置、熱療裝置、放射線治療裝置、監(jiān)護(hù)儀、床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置、血?dú)夥治鲅b置、其它醫(yī)療裝置導(dǎo)管/介入中心靜脈導(dǎo)管、周圍靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管、心臟血管介入、肺血管內(nèi)介入、神經(jīng)系統(tǒng)血管介入、腹腔臟器血管內(nèi)介入、腎臟血管內(nèi)介入、四肢血管內(nèi)介入、其它口腔口腔義齒、根管治療、口腔填充物、其它標(biāo)本采集血標(biāo)本、尿標(biāo)本、便標(biāo)本、痰標(biāo)本、體液標(biāo)本、其它標(biāo)本檢查心電圖檢查、超聲波檢查、腦電圖檢查負(fù)荷運(yùn)動檢查、肌電圖檢查、肺功能檢查電生理檢查、其它檢查內(nèi)窺鏡上消化道內(nèi)窺鏡、下消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、尿道內(nèi)窺鏡、腹腔內(nèi)窺鏡、胸腔內(nèi)窺鏡關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡、其它內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)影像X線透視、一般攝影、斷層攝影、CT、MRI血管造影、上消化道造影、下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影、其它功能檢查眼科檢查、耳鼻咽喉檢查、口腔檢查、其它檢查普通體格檢查、核醫(yī)學(xué)檢查、糖耐量檢查、病理檢查、其它護(hù)理氣管內(nèi)吸痰、口鼻腔吸痰、翻身、清掃床單位、測體溫、更衣、排尿、排便、康復(fù)活動搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、沐浴、其它進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)胃管道進(jìn)食、經(jīng)造瘺管道進(jìn)食、其它方式其它情況院內(nèi)活動、離院不歸、輪椅、平車、患者、物品搬運(yùn)、電梯、自動扶梯、放射防護(hù)、其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件、護(hù)理記錄文件、影像記錄文件營養(yǎng)記錄文件、康復(fù)記錄文件、出院與隨訪記錄文件、患者知情同意記錄文件、患者授權(quán)委托記錄文件、病危、病重、死亡通知、住院病歷、門診病歷、急診病歷、留觀病歷、其它記錄文件診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程有，但未執(zhí)行；有，過時(shí)未更新；有，更新未培訓(xùn)；未建立；其它附：醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)與處理流程圖績效部備注：獲取《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》：1、醫(yī)療上報(bào)：可網(wǎng)上下載醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表表→通過OA→上交《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》至質(zhì)控科麥瑞芳。2、護(hù)理上報(bào)→按護(hù)理部上報(bào)流程執(zhí)行。每季總結(jié)獎懲建議制度或流程改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會同時(shí)按我院《我院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》的程