跟師筆記整理泄之為患日堪苦細(xì)裁理中理中焦俗話說的好，“好漢禁不住三泡稀。”今天咱們要說的正是一個泄瀉案，話說此人：年方四八（32歲），細(xì)腰細(xì)腿，好一個玉面書生，這位小伙兒，零三年因潰瘍性結(jié)腸炎，著實被折騰得好不辛苦！此病好生了得，這不，患者至今大便經(jīng)常不成形，每遇飲食不慎及工作壓力大時，便易腹瀉，老是額頭汗多。雖說人家經(jīng)常腹瀉，但是這位爺兒吃飯不錯，吃的特多，可惜吃上都給拉了。待病人訴病后老師為其診脈、望舌，所得如下：舌暗紅苔薄白脈細(xì)弦緩。是時：癸巳年七月初九（就是2013年8月15日）首診分析：1、能吃、能拉，根源何在？這個吃的多意味著胃好，沒傷了胃，而老拉肚子意味著傷了脾了。這就是咱們中醫(yī)上說的胃強(qiáng)脾弱。能吃而瀉，胃強(qiáng)脾弱！這種人往往胖不了，都是瘦的。就是李東垣說的能食而瘦，胃強(qiáng)脾弱。為啥他瘦了，吃進(jìn)去的有用的東西，脾不給他運化，都扔了。盡管胃在這里的腐熟功能很強(qiáng)，但他白干。他這邊干完了，脾不為胃行其津液！2、令人興奮的舌脈！好！舌苔薄白，這是個好事！咱們見到的脾虛病人，很多時候舌苔偏多、偏膩。只要逮住一個薄白的病人，經(jīng)常能讓醫(yī)生特興奮！因為能補(bǔ)了呀！舌苔偏多的時候你補(bǔ)不進(jìn)去。這個脈也不是實脈，是個虛脈。處方：黨參

炒白術(shù)、干姜、炙附子、木香、黃連、炙甘草七劑，水沖服，日一劑，早晚分服。方解：這用的參、姜、術(shù)、草、附子。附子理中湯！又把香連丸合進(jìn)來。就成了附子理中湯合香連丸。徒問：為啥合上香連丸？師曰：還是考慮到這個潰瘍性結(jié)腸炎！潰瘍性結(jié)腸炎在某種程度上會出現(xiàn)類似于痢疾的癥狀。他和單純的脾虛瀉，即溏瀉不一樣。溏瀉一般是從脾虛呀、腎虛呀、寒呀、濕呀這幾個方面考慮，但是一旦有痢疾的可能，咱們治療的時候，經(jīng)常會想到“濕熱”這兩個字。這讓我們考慮到有沒有這種可能？于是在附子理中湯里面佐用一點香連丸。這樣并不壞事。理論上來說很多學(xué)者不主張西醫(yī)的病名影響中醫(yī)的辨證處方，但實際在臨床辨證上我們有意無意的去考慮一點西醫(yī)某一個病的基本病機(jī)（當(dāng)然他不能占了主角），從臨床上來看，還是有助于提高療效的！并不全是壞事，當(dāng)然如果你反客為主、本末倒置的話，那就全壞了。咱們現(xiàn)在批評中西醫(yī)結(jié)合，批評的的是拿西醫(yī)的病名來辨證分析治療，這種批判主要是基于他的這種本末倒置！但是咱們不能百分之百的一概都抹殺了！方效：二診，就是七天之后（2013.8.22），病人說吃上有效。但三天前突然發(fā)熱（1天）。舌暗紅苔白脈細(xì)弦緩。二診分析：1、吃上“有效”。這說明咱們這種分析是對的！方證是對的！2、神秘的突然發(fā)熱？三天前患者突然發(fā)熱。雖然只發(fā)了一天熱，盡管他用了點治感冒的藥好了！這個發(fā)熱，從病人的角度來說，他可能認(rèn)為自己就是感冒，和這個病沒關(guān)系。但是從醫(yī)生的角度就應(yīng)該考慮一下，這個發(fā)熱和用藥有沒有關(guān)系？畢竟我們這兒用的是附子理中湯，用的熱藥呀！當(dāng)然如果是你用錯了，陽證用上陽藥，這個發(fā)熱會是持續(xù)的，不會一天就沒有的！但是在你用附子理中湯的過程中，出現(xiàn)了一天的莫名其妙的發(fā)熱（后來就不發(fā)熱了）你不覺得奇怪么？有沒有這種可能，這個發(fā)熱時陽氣來復(fù)的一種表現(xiàn)。喝上附子理中湯，陽氣一來復(fù)，正邪一交爭，發(fā)熱了。等正勝了邪，就不熱了！是有這種可能的。當(dāng)然咱們沒有任何證據(jù)，僅僅只是猜想而已。3、多了一點的“舌苔”在暗示著什么？這個舌苔我們要特別注意！到這里的時候比前面的薄白多了一點。那么從這個信息反證回來，我們前面用木香和黃連是正確的。我們用上木香、黃連清腸道濕熱仍然會讓舌苔多一點，看來我們前面附子理中湯用的還是有點過早！處方：黨參、炒蒼術(shù)、炮姜、生牡蠣、雞內(nèi)金、生甘草七劑，水沖服，日一劑，早晚分服。方解：這個病治療到這里，問題是，咱們?nèi)匀粵]有看到任何熱象。所以就稍微把它變了一下，把白術(shù)變成蒼術(shù)，去濕邪。把干姜變成炮姜，止瀉。徒問：為啥這一次用炮姜不用干姜了？師曰：主要是第一次不想讓這個邪給收住，如果里面有濕熱等邪的話。你用上干姜他還有溫通的作用，但是如果你用上炮姜，他就給斂住了，不利于濕熱的去除。徒問：這里去掉附子的意義是什么？師曰：之所以去附子，可能也考慮到，這個發(fā)熱和咱們的用藥有沒有關(guān)系。因此溫通、溫振的藥，咱們稍微悠著一點用。方效：三診，再七天之后（就是2013.8.29）患者說大便基本成型，舌暗紅苔薄白脈弦緩。三診分析：而再往下走的時候，第三次來的時候說，大便基本成型了。大便基本成型了這說明上方中咱們用炮姜、用牡蠣這個思路是對的。處方：黨參、炒白術(shù)、炮姜、生牡蠣、雞內(nèi)金、生甘草七劑，水沖服，日一劑，早晚分服。方解：這個舌苔看起來又是薄白苔。那么既然你變成薄白苔，那么咱們繼續(xù)把蒼術(shù)改成白術(shù)。白術(shù)是炒白術(shù)，因為病人這個病是泄痢。方效：四診，又一周過去了（2013.9.5），近眠差，有反復(fù)，舌暗紅苔薄白脈細(xì)緩。四診分析：1、是否該擔(dān)憂的“反復(fù)“？再往下走，整體情況還可以，就是碰到事情的時候及其它誘因的時候多少有點反復(fù)。這沒關(guān)系，在這種慢性病在治療過程中有點反復(fù)是正常的。2、再度讓人興奮的舌脈！舌苔同三診一樣，仍然是薄白的，脈是細(xì)緩的，這是典型的一個中焦虛寒的舌象和脈象，理中湯證的舌象和脈象應(yīng)該是舌質(zhì)淡暗、舌苔薄白，脈細(xì)緩。如果這個舌質(zhì)稍微再淡一點，那么這就是一個典型的理中湯的舌象。處方：紅參、炒蒼術(shù)、炮姜、生龍牡、焦神曲、炙甘草、茯苓七劑，水沖服，日一劑，早晚分服。方解：這里由于他出現(xiàn)了典型的理中湯的舌象和脈象，那就不客氣啦！用藥由黨參變成人參。黨參和人參相比，黨參比較柔弱，人參比較剛燥。就是柔和剛的區(qū)別！人參即能補(bǔ)陽氣，也能補(bǔ)元氣。并且用的就是紅參。在這個基礎(chǔ)上，仍然用的理中湯，用的炮姜，用的炙甘草！徒問：為什么舍雞內(nèi)金不用，而換上了焦神曲？師曰：你看咱們前面加的是雞內(nèi)金，而這里加了一味溫中的焦神曲。為啥要加溫中的焦神曲（包括前面的雞內(nèi)金也是一樣的）？中焦弱，中焦虛寒。他本身腐熟、運化的能力就不足。這兒加生龍牡是因為最近睡覺不好，等于是理中湯加龍牡。方效：五診大效，患者諸證悉平，囑停服中藥，理中丸善后。總按：以上是杜老師對于一個腹瀉案的解讀，從杜老師的解讀中我們可以感覺到，老師的用藥特別的細(xì)膩，辨證與用藥絲絲入扣，每一味藥都有它要行使的職責(zé)。或許這就是易水學(xué)派的魅力所在吧！后世對于張元素的評價中，有人說張元素對醫(yī)學(xué)最大的貢獻(xiàn)是對于藥物學(xué)的研究。一本《湯液本草》揭開了易水學(xué)派用藥的神秘面紗。學(xué)生自入杜老師之門，為自己能夠目睹到這種超凡的意境而竊喜，細(xì)膩之處，匠心獨運。意境，意到心自然就到。行文至此，用張錫純的一首詩（《意境》）來做個結(jié)尾吧：僻處深山不厭深，山花山鳥伴閑身。開軒朗朗三更月，照得心頭悟道心。跟師心得（一）中醫(yī)的理論體系發(fā)展至今大多是在前人總結(jié)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，而如今在學(xué)習(xí)中最缺乏的就是臨床經(jīng)驗，以及上一輩對我們在學(xué)習(xí)中的指導(dǎo)和答疑，在跟師學(xué)習(xí)過程中，學(xué)習(xí)到了很多好的臨床經(jīng)驗。在和老師的交談中，能了解到她在讀經(jīng)典學(xué)習(xí)中有什么好的方法，使自己對中醫(yī)經(jīng)典理論在淺層的理解上能更深層的了解，也能糾正自己理解有偏差的方面。在跟師學(xué)習(xí)的過程中，我深深地體會到x老師是一位博學(xué)的老師，她善于把自己行醫(yī)多年的臨床診療經(jīng)驗上升為理論，用于指導(dǎo)我們的工作，使我開拓了思路，活躍了思維，開闊了視野，更新了觀念，逐步提高了診療技術(shù)，堅定了對中醫(yī)藥的信心。從尹老師的身上感受到的是，他對古老的中醫(yī)及其發(fā)展前景充滿了信心。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代自然科學(xué)成就的基礎(chǔ)上蓬勃發(fā)展，而中醫(yī)至今已經(jīng)幾千年了，是古代醫(yī)學(xué)。有人認(rèn)為，中醫(yī)是幾千年前的產(chǎn)物，與今天的現(xiàn)代化格格不入，學(xué)習(xí)中醫(yī)是過時的，甚至是歷史的倒退。雖然，中醫(yī)經(jīng)典理論是陳舊的，但典籍中不少看來是舊的內(nèi)容，卻能夠發(fā)掘出新的功效。例如大柴胡湯是1000多年前《傷寒論》中的方子，在現(xiàn)代西醫(yī)治療基礎(chǔ)上治療急性胰腺炎療效就很好。又如令現(xiàn)代醫(yī)學(xué)棘手的冠心病，西醫(yī)治療需長期服藥、副作用較大，用中醫(yī)藥的益氣化痰活血法治療有好的療效。尹老師用大劑量黃芪治療血管病以及用大量溫補(bǔ)腎陽藥治療骨質(zhì)增生等都取得了不錯的效果。師從尹老師后，我的學(xué)習(xí)態(tài)度不一樣了。過去在學(xué)校是在“填鴨式”的學(xué)習(xí)方法下接受教育，死記硬背，不管是否理解，只求能把書本的內(nèi)容全部背下來，待考試時一字不漏地默寫出來，便大功告成，學(xué)習(xí)是被動的，以分?jǐn)?shù)作為目標(biāo)，毫無樂趣可言。而今，跟從尹老師臨床實踐，以醫(yī)好病人為目標(biāo)，尹老師善于把自己行醫(yī)多年的臨床診療經(jīng)驗上升為理論，使我逐漸“開竅”。中醫(yī)是一門經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，講究的是辯證論治，目前的跟師模式恰好是印證這個特點的模式，使自己少走很多彎路。作為一位名老中醫(yī)，尹老師具有博大包容的胸懷和高瞻遠(yuǎn)矚的視野，他畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，主張扎根中醫(yī)，西為