脊柱外科經前路腰椎手術護理配合主講人：XXX目錄Contents主要內容1病史簡介(Caseintroduction)2相關知識(Diseaseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4術后康復(Postoperativerehabilitation)11病史簡介(Caseintroduction)1基本情況基本情況：姓名：鄭明金

性別：男科室：骨一科

職業：農民民族：漢年齡：42歲入院時間：2016年2月20日婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主訴：外傷致腰背部疼痛，活動受限1+小時?，F病史：患者于入院前1+小時因騎電動車不慎跌入4米高溝底，臀部著地，即感覺腰背部劇痛，伴腰部活動受限，不能站立行走，活動雙下肢時疼痛加重，輕微氣緊。無呼吸困難、昏迷、惡心、嘔吐、胸痛，無大小便失禁?；颊呤軅罅⒓此椭廖以壕驮\，門診DR提示：“腰1椎體骨折”收入我科住院治療?；颊邆缶癫?，大小便未解。2病史既往史：患者平素身體健康，否認傳染病史，否認手術史，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。余病史無特殊。2病史T:36.7℃P:64次/分R:20次/分BP:120/68mmHg發育正常，體型正力型，營養中等，急性病容，表情自然，意識狀態清晰，語調正常，平車推入病房，自主體位，配合檢查。一般檢查無特殊。?？魄闆r：脊柱腰椎段明顯后凸畸形，棘突上皮膚無紅腫，腰椎段棘突約胸12腰1平面壓痛明顯，局部叩擊痛，胸段脊柱活動功能喪失，腰骶部棘突無叩擊痛，骶尾部及會陰部淺感覺減退，肛周放射引出，肛門括約肌肌力IV級，雙下肢感覺正常，肌力減退，約III級，足背部動脈可摳及。3體格檢查4輔助檢查DR片提示：兩肺紋理增多，第T12、L2椎體壓縮性骨折；T12棘突骨折；骶骨下端骨皮質欠規整。CT提示：L1椎體爆裂性骨折，雙側橫突及左側椎板骨折，繼發椎管狹窄；T12椎體壓縮下骨折，右側椎板及棘突骨折MRI提示：腰1椎體壓縮性骨折，伴骨性椎管狹窄，脊髓受壓及輕微水腫；胸12及腰2椎體骨髓水腫樣信號。4輔助檢查實驗室檢查：尿常規：尿蛋白+-↑，尿隱血3+↑，維生素C1+↑，尿酮體3+↑，白細胞252.6↑，紅細胞1314.5↑，上皮細胞75↑，鏡檢：紅細胞3+，鏡檢：白細胞2+；初步診斷：腰1椎體骨折伴馬尾神經損傷胸12椎體壓縮性骨折伴棘突骨折5入院診斷22相關知識(Diseaseintroduction)由外傷引起的胸腰椎不穩定性骨折是脊柱外傷中較常見的骨折。對于不穩定骨折伴有截癱的病人，胸腰椎前路手術具有直視下有效椎管減壓等優點，克服了間接復位及后外側減壓的缺點。1概述腰椎：人體有五個腰椎，每一個腰椎由前方的椎體和后方的附件組成。椎板內緣成弓形，椎弓與椎體后緣圍成椎孔，上下椎孔相連，形成椎管，內有脊髓和神經通過，兩個椎體之間的聯合部分就是椎間盤。髓核位于椎間盤的。在髓核的周圍是纖維環，一層層的纖維環把兩個椎體連接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。2解剖患者取右側臥位，入路常由病椎水平來決定，多順12肋向前下至腹直肌外側緣。L1至臍上平面，L2對臍，L3-5至臍下。切除12肋為標準術式，胸腔牽開器撐開傷口，擴大手術野。向前推腹腔臟器與隔肌顯露病椎側前方。切除與病椎相鄰上下椎間盤組織，去除病椎椎弓根，切除脊髓前方壓迫骨質，行椎管減壓，沖洗，止血。放置內固定材料，留置引流管，逐層縫合切口。3手術方式術前訪視手術室護士在術前3天到病房進行術前訪視，仔細查閱病例資料，了解病情和生命體癥，給患者介紹手術室的基本情況和手術的大致過程，消除患者恐懼心理，增強病人對醫護人員的信任感，使病人能夠以平靜的心情接受手術的治療。4術前準備2.物品準備準備常規骨科器械與側前方減壓特殊器械，電刀(電刀手柄要采用加長型)，胸腰椎前路鋼板器械及各類前路鋼板，螺栓與螺釘型號要備齊，以利于術中選擇。4術前準備3.手術房間的準備手術間要選擇在百級層流手術間，如無層流手術間，要在手術前一夜對手術間用三氧機消毒1小時，于次晨再消毒一次。手術床最好有腎橋，另備側臥位架，便于固定兩上肢。4術前準備巡回護士配合：正確安置手術體位患者取右側臥位，左側向上，嚴格90度側臥位。(2)術前檢查術中所用儀器是否處于良好狀態，吸引器的吸力是否足夠，電刀使用功率調到40W~60W。

(3)術前建立兩路靜脈輸液，一路是普通液體，另一路準備輸血。密切觀察病情變化，加強巡視，及時提供和補充術中所需物品。5術中護理配合6器械護士配合(1)暴露手術野的配合用肋骨剝離器剝離骨膜，切除肋骨，切下肋骨用濕紗布保護好用濕鹽水巾保護好切口邊沿，用胸腔撐開器撐開肋骨與髂嵴，向前推腹內臟器和隔肌進入后腹膜準備6×14的小圓針穿0號線，以防胸膜和腹膜破后及時修補用椎體剝離器剝離前縱韌帶與腹腔大血管之間的間隙，用椎體前路拉勾顯露椎體。(2)脊髓前方減壓確定病變椎體，打入環鉆內心，套上大號環鉆轉至與環鉆內心平齊隨后將環鉆連同鉆心骨心呈旋轉狀取出，清除殘留椎間盤和周邊骨質，去除與病變椎體相鄰的上下椎間盤和椎弓根用神經剝離子輕輕剝離硬膜囊。如出血多可用明膠海棉止血。用生理鹽水反復沖洗，清除骨組織碎片。6器械護士配合(3)取髂骨植骨：用測量器確定所需骨塊的長度，從同側髂骨取骨。根據需要修剪成大小合適的三面皮質的骨塊，用骨塊打入器直接打入植骨處。6器械護士配合(4)植入內固定材料：在病變椎體上一椎體上緣向下10mm與椎體后緣向前10mm相交處打上螺栓，以類似方法在病椎下一椎體下緣向上10mm,椎體緣向前10mm相交處打下螺栓。兩螺栓連接撐開器撐開兩椎體，置入髂骨塊，放松撐開器。選擇合適的前路鋼板套在螺栓上。再旋入另外兩枚螺釘，最后上螺栓尾帽并夾扁，防止尾帽松動。6器械護士配合(5)縫合：固定完畢后，生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，清點紗布器械無誤后，放置引流管。此時應由臺下護士降低腰橋，再依次縫合肌肉，皮下，皮膚。覆蓋敷料，包扎傷口。6器械護士配合33護理問題與措施(NursingPrecautions)便秘潛在并發癥：腦脊液漏排尿模式疼痛護理問題護理問題潛在并發癥：出血潛在并發癥：神經根粘連知識缺乏有摔倒的危險護理目標：患者出血跡象能得到及時監測，一旦發生出血能得到及時有效處理。有出血的危險護理措施：嚴密監測患者生命體征的變化，給予床邊心電監測，定時測量血壓、脈搏、呼吸。密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。密切觀察患者腰部刀口敷料情況及引流液顏色、性質、量。若發現引流液每小時大于100ml，且不易凝集，連續3小時，應立即報告醫生進行處理并記錄。遵醫囑復查血常規及生化。有出血的危險護理目標：患者神經根粘連跡象能得到及時的監測，一旦發生神經根粘連能得到及時的處理。潛在并發癥：神經根粘連護理措施：1.定時檢查患者雙下肢有無疼痛、麻木及雙下肢肌力情況并與術前對比。2.指導患者行雙下肢直腿抬高練習，以刺激牽拉神經根，防止神經根粘連。3.遵醫囑應用甘露醇，減輕神經根水腫。4.協助患者家屬按摩雙下肢，刺激神經末梢，增加血液循環，預防神經根粘連。潛在并發癥：神經根粘連護理目標：患者腦脊液漏跡象能得到及時監測，一旦發生腦脊液漏時能得到及時有效處理。潛在并發癥：腦脊液漏護理措施：密切觀察患者引流液的量、顏色及性質，若引流出大量的淡紅色血性液體或清亮液體，應及時報告醫生。傾聽患者主訴，若患者訴頭痛、頭暈，及時通知醫生。遵醫囑絕對臥床，抬高床尾30°，給予頭低腳高位。嚴密觀察刀口敷料情況，保持敷料清潔、干燥；保持床單元干凈、整潔。更換引流時注意無菌操作，防止逆行感染遵醫囑復查血常規、生化電解質，遵醫囑補液，防止電解質紊亂。潛在并發癥：腦脊液漏護理目標：患者疼痛減輕，疼痛評分3分以下。疼痛：與手術創傷有關護理措施：持續動態評估患者疼痛的部位、程度、性質及持續時間。術后指導患者及家屬鎮痛泵的使用方法，遵醫囑應用止痛藥物傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。盡可能的滿足患者對舒適的需要，幫助患者更換體位減少壓破保持病房環境安靜、舒適，減少不良刺激。護理目標：患者能適應留置尿管。排尿模式改變：與留置導尿有關護理措施：傾聽患者主訴，向其詳細講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標識。會陰護理每天2次，操作時動作輕柔，防止牽拉尿管，減少刺激。協助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發生堵塞。護理目標：患者及家屬能掌握術后康復鍛煉的相關知識。知識缺乏：缺乏術后康復鍛煉的知識護理措施：告知患者及家屬術后功能鍛煉的重要性。每日定時檢查患者功能鍛煉，必要時示范動作要領。指導患者行雙下肢直腿抬高及踝泵運動練習，以不疲勞為宜。發放骨科功能鍛煉指導資料。協助患者佩戴腰圍，遵醫囑指導患者下床活動。護理目標：患者能夠自行排便。便秘：與腸蠕動減弱臥床有關護理措施：鼓勵患者多食新鮮蔬菜多食富含維生素、纖維素成分易消化食物。協助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。指導患者順時針按摩腹部，促進腸蠕動。給患者創造合適的環境，鼓勵患者床上大小便，注意保護患者隱私。督促患者養成定時排便的習慣。護理目標：患者未發生摔倒。有摔倒的危險：與雙下肢麻木乏力有關護理措施：及時進行跌倒風險評估，在南格系統中輸入跌倒警示。告知患者及家屬摔倒風險及防摔倒知識。指導患者改變體位速度緩慢、無頭暈等現象，可從床邊站立逐步過度到室內、走廊行走。佩戴腰圍，有專人陪同，穿防滑鞋，地面潮濕時避免行走。44術后康復(Postoperativerehabilitation)術后康復1.心理康復術后大部分患者及家屬對康復鍛煉都有恐懼心理,懼怕疼痛,懷疑自己是否能夠承受。還有一部分患者及家屬因對鍛煉知識的缺乏,害怕康復聯系對手術效果不利。護理人員應注意觀察患者的心理狀況,并對患者和家屬進行耐心說服、安慰、解釋,消除患者的恐懼、焦慮等情緒,以達到促進康復的目的。出院指導2.主動康復

術后第一天開始股四頭肌練習,

第二天進行雙下肢直腿抬高練習,1周后讓患者進行腰部背伸肌練習。3.起力步行康復術后2周可讓患者在外固定支具保護下,先搖起床頭,使患者半坐位,待其適應半坐位,無頭暈現象,可再移至床邊,在家屬攙扶下下地行走,并要遵循持續不斷逐步小量增加活動出院指導4.出院后康復

病人出院前護理人員應向病人及家屬說明出院后應注意的護理及康復事項,如皮膚、排便的護理和營養的攝取,以及康復鍛煉的方法說明支具佩帶的時限一般為3個月,術后4個月內不能舉重物和彎腰活動,術后6個月內不能進行體育運動,向患者交代復查的時間,一般為術后1個月、3個月、6個月、1～2年。糖尿病口服用藥的指導姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病經飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創傷或大手術妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應激狀態嚴重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥。口服降糖藥服用時間調整的依據：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據監測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術的糖尿病患者處于嚴重創傷或者應激狀態的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應激狀態糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應低血糖胃腸道反應小肝腎功能不全的病人慎用少數病人發生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃