醫務部新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region部門介紹醫

務

部醫政科學科管理辦公室社會工作科門診部預防保健科新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region改進過程 總結回顧項目介紹團隊介紹序號 姓名 部門 分工1

醫務部 組長2

醫務部 副組長3

信息中心 提供、收集數據4

藥學部 督導實施5

院感科 督導實施6

臨床心理科 監測實施7

內分泌科 監測實施8

眼科 監測實施9

產科 監測實施10

放射科 監測實施11

醫務部醫政科 督導實施12

醫務部醫政科 秘書、督導實施（二）計劃擬定表——P

項目計劃甘特圖項目介紹 總結回顧新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region定義介紹?臨床路徑變異變異是指按照臨床路徑標準實施診療活動時，實際診療行為或過程與原定臨床路徑標準出現偏差的現象監測指標新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region計算公式臨床路徑變異率計算公式：?

分子：變異醫囑總條數?

分母：臨床路徑標準方案醫囑總條數新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region存在問題1.

原國家衛生部文件對三級綜合醫院的要求是臨床路徑變異率低于15%2.

2010年、2011年、2012年我院在臨床路徑入徑率達標（≥50%）的基礎上，變異率分別為40.65%、41.08%和33.48%，連續三年均遠遠高于原國家衛生部的要求改進依據?

國外對臨床路徑的研究和應用基本處于成熟階段，已形成較完整的運行模式和評價體系?

臨床路徑是公立醫院改革的重要內容之一，2009年至今，國家衛健委累計制定了1212個病種臨床路徑標準?

2009年7月，原衛生部啟動臨床路徑工作；2010年4月，在全國分三批遴選了110家醫院（含新疆維吾爾自治區人民醫院）率先試點改進依據改進依據改進依據現況調查年度 開展路徑條數 入徑人數 完成人數 完成率（%）

變異率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.652011年 11 1307 934 71.85 41.082012年 55 17387 14363 82.61 33.48合計 90 19469 15822 81.27 34.17

預期目標力爭臨床路徑實施變異率≤15%－－－－－－新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region原因分析患者要求改變病人需求疾病轉歸術前檢查結果異常病情有合并癥、并發癥治療計劃患者拒絕出院患者要求轉科轉院輔助檢查結果異常手術、操作后有并發癥臨床路徑變異發生原因未嚴格把握入路徑標準未及時開出輔助檢查軟件系統操作不熟悉未按流程操作手衛生不夠輔助檢查未預約信息系統不完善周末、節假日順延手術室床位不足醫務人員 系統原因真因驗證 ◎原因 例數

累計百分比病情有并發癥 19 35.80%未按流程操作 17 67.90%未嚴格把握入路徑標準 8 83.00%信息系統操作不熟練 6 94.30%病人要求改變治療計劃 3 100.00%改進計劃WHY WHAT HOW WHEN WHO WHERE1.入院病情有合并癥2.病情進展導致并發癥病情有并發癥、合并癥導致的變異1.1

1.2

1.3

1.4根據臨床工作，組織制定分路徑設立分段式路徑確定日程段設立備選醫囑2013年第一季度、第二季度

全院臨床科室（除重癥專業外）1.未嚴格考核管理2.未建立獎懲機制未按流程操作2.1構建以變異率為主的臨床路徑考核機制2.2按照變異情況完善臨床路徑激勵機制2013年第一季度、第二季度全院臨床科室（除重癥專業外）對入徑標準掌握不佳未嚴格把握入路徑標準3.加強培訓，有針對性的開展分層次培訓2013年第一季度、第二季度全院臨床科室（除重癥專業外）對策實施新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region對策實施對策實施

對策實施對策實施對策實施新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region對策實施實施后查檢年份 路徑條數

入徑人數

完成人數

完成率（%）

變異（%）

出院管理率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.65 -2011年 11 1307 934 71.85 41.08 -2012年 55 17387 14363 82.61 33.48 -2013年 94 35635 31984 89.75 11.37 -2014年 49 58450 53248 91.10 8.26 51.862015年 22 52142 49384 94.71 5.77 46.792016年 18 54127 50955 94.14 7.93 42.122017年 12 47707 44805 93.92 23.35 34.762018年1-6月 2 24335 22678 93.19 16.17 35.10合計 287 291865 268876 92.12 - -實施后查檢實施后查檢標準化成立管理小組降低臨床路徑變異率的項目修訂制度規范流程措施落實情況督查標準化標準化?

2014年6月，我院獲批自治區臨床路徑質量控制中心掛靠單位?

將如何降低變異率等臨床路徑

質量管理策略，納入本專業質控

標準，向全疆推廣新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region標準化管

理監

督 培

訓

獲批科研項目 改進執行項目類型 項目名稱 經費 起止時間 是否結題新疆維吾爾自治區人民醫院院內項目

臨床路徑本土化與組織實施策略初探（項目編號20100113）

2萬

2010年07月-2012年06月 已結題新疆維吾爾自治區“十二五”重大科技專項阿勒泰地區常見病臨床路徑應用示范及基層醫療服務標準化建設（項目編號201230119）1100萬2013年01月-2015年12月已結題2013年新疆維吾爾自治區衛生廳第二批推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目醫聯體內常見病臨床路徑示范推廣及基層醫療服務標準化建設（項目編號2013007）10萬2013年09月-2013年12月已結題新疆維吾爾自治區人民醫院院內項目基于關鍵指標的臨床路徑質量控制研究（項目編號20130119）1萬2014年01月-2015年12月已結題新疆維吾爾自治區科技成果轉化專項資金項目本土化臨床路徑管理模式在醫聯體內的推廣應用研究（項目編號201454135）60萬2014年01月-2015年12月已結題新疆維吾爾自治區衛生廳“青年科技人才科研項目”阿勒泰地區常見病臨床路徑實施過程中的質量控制（項目編號2014Y17）1萬2014年01月-2015年12月已結題2015年新疆維吾爾自治區衛生計生委推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及基層醫療服務標準化建設（項目編號20150000A-073）10萬2015年06月-2016年03月已結題新疆維吾爾自治區烏魯木齊市達坂城區科技特派員項目老年性白內障等3種臨床路徑在達坂城區的應用與推廣2萬2015年8月-2017年7月已結題2016年新疆維吾爾自治區衛生計生委推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及基層醫療服務標準化建設（項目編號TG-201523）10萬2016年06月-2017年07月已結題2017年新疆維吾爾自治區衛生計生委推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及應用（項目編號TG-201719）10萬2017年07月-2018年06月已結題新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region項目介紹 改進過程新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region總結回顧?

繼續維持目前質量管理策略，保證持續改進?

結合“一帶一路”

戰略，計劃對1-2家三級醫院和3-5家二級醫院進行推廣工作?

完成2018年度臨床路徑方向的課題和項目?

做好研究生、基層人才培養工作新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region體會和感受1.管理專業的學科建設之路仍在探索中2.科研是可視化的管理3.以科研成果“論道江湖”的時代已來到多維并舉降低住院患者碳氫霉烯類抗菌藥物使用強度醫務部抗菌藥物AMS團隊仁愛

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卓越

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奉獻

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創新1正-4副-3科員醫務管理團隊醫務部----部門介紹全面統籌醫院醫療質量與安全管理?

維持日常運轉

醫療質量與安全管理委員會----各專業質量管理委員會的管理架構?

落實“醫院---科室----醫療組”三級管理體系、督導各醫療組環節醫療質量落實?

督導醫療十八項核心制度的執行?

負責“一站式投訴”管理及醫患爭議接待、處置、定責工作?

負責醫療技術準入及權限管理?

負責實驗室安全管理工作?

負責“醫療安全不良事件”管理?

負責全院抗生素使用管控?

負責協調臨床科室、醫技科室相關事宜?

……醫務部門急診辦院感科病案統計科預防保健科中國患者安全協作網（PSCC）浙江組長單位?

2017年3月31日，組織PSCC浙江工作組第一次會議，明確PSCC浙江工作組工作?

同步成立PSCC浙江工作組微信群，每周線上分享案例、討論?

2017年10月13日，開展PSCC浙江工作組第二次大會受國家衛計委委托牽頭編寫十八項醫療核心制度建議稿?

2017年2至6月，經國家衛計委醫療質量處指定，牽頭江浙滬閩30家醫院起草國家版十八項醫療核心制度建議稿目錄Contents項

目

簡

介改 進 過 程總 結 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻

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創新項目介紹多部門、跨學科項目?

醫務部、藥學部、微生物室、院感科、臨床科室、護理部、信息中心計劃甘特圖2017.02

2017.03

2017.04

2017.05

2017.06

2017.07

2017.08

2017.09

2017.10P項目選定目標擬定現狀調查目標設定因素解析對策擬定D對策實施對策改善C

效果確認A

檢討問題目錄Contents項 目 簡 介改

進

過

程總 結 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻

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創新背景介紹抗菌素使用困境用不用？

指征不嚴——“濫”用什么？

概念不清——“亂”怎么用？

用法不當——“粗”2012年專

項

整

治2012年5月，我院承辦全國抗菌藥物專項整治信息化管理現場會。存在問題? 抗菌藥物管控呈新趨勢！從

衛生行業

——

多個行業從

行政管理

——

科學管理從

總量下降

——

結構優化?

我院碳氫酶烯類占10%以上。? 2016年起國家開始重點管控碳氫酶烯類！?

我院肺克對碳青酶烯的耐藥率與該類抗菌藥上一年的使用強度顯著相關（r=0.681，P=0.0434）。2017.3

《通知》：加強抗菌藥物臨床應用重點環節管理，實行碳氫酶烯類專檔管理！監測指標和改進依據?

監測指標：住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用強度?

現況值：

抗菌藥物DDDS/100人天數=6.12（2017年1季度）?

目標值：

5?

改進依據：? 總的使用強度我院離標準需下降25%；? 考慮我院是綜合性醫院，病情復雜，特殊使用級抗菌藥物相對應用較多；? 綜上，碳氫酶烯類下降幅度定為20%。原因分析真因驗證改進計劃

PLAN

WhyWhatHowWhenWhereWhoPLAN管

理

團

隊

結

構

欠

合理，技術支持弱建立完善的技術支持團隊優化團隊功效：完善結構合理、技術

支持

型的

抗菌

藥物

AMS團隊，加強日常磨合4月起多學科AMS團隊監管模式流于形式管理制度需有效執行監管模式務實創新：4-8月多學科AMS團隊三位一體的處方權管理模式一體三制的會診模式等I類切口前置審方模式以病歷討論為核心的處方點評模式管理方法籠統粗放管理指標需有效落實管理方法專項改進：“有重點、有措施、有跟進、有反饋”。針對送檢標本、送檢率、碳青霉烯類專檔管理、重點臨床科室合理用藥、聯合用藥等進行專項改進。4月起多學科AMS團隊對策實施

DO?對策一：優化團隊功效?

2017年4月，我院AMS團隊成立！?

AMS小組負責管理指導全院抗菌藥物的具體使用，偏專業、協作。?

醫務部牽頭，其余均為專家成員，包括院感科、藥學部、微生物室、護理部、信息中心、臨床專家（感染科、呼吸內科、ICU、血液科、神經外科等科室）。對策實施

DO?對策二：監管模式務實創新！事前 事中 事后處方權 會診 處方點評形式化務實創新三位一體的處方權管理模式一體三制的會診模式以病例討論為核心的處方點評模式（一）“教考查”三位一體的處方權管理模式！?

教好：外引內培！?

2017年5月18日，我院組織AMS抗菌藥物處方權云培訓，醫務部還組織全院在線自學等多形式培訓。?

6月13日起連續舉辦3場抗菌藥物處方權考試！院領導高度重視，全體醫務人員認真參與！?

考好：一人一卷現場閉卷考！?

考前醫務部多次通過多種渠道發布考試通知，明確規定考試規則及考場紀律，再三強調事先未經請假無故不參加考試者，將不予開通其抗菌藥物處方權。?

共舉行考試3場，補考2場。?

全院39個臨床科室廣大醫務人員積極參加。經第一場補考后有4人不合格。無故未參加考試或不愿參加補考共3人，后全部二次補考通過。?

查好：建立誡勉談話與處方權聯動機制?。ǘ耙惑w三制”的特殊級抗菌藥物會診模式！?

基于數據的模式探索！? 2017.7.10

AMS例會主題：神外等四個外科特殊使用級抗菌藥物床邊會診動員會?。ㄈ┮圆±懻摓楹诵牡奶幏近c評模式?

2017.8

AMS兩次例會主題：學術性的病例討論！?

模式1：當事醫生及科主任參與AMS病例討論。病例不在多，在精細；傾聽臨床聲音；多學科支持跟進。?

模式2：抗感染、臨床藥學、微生物、院感專家一起到臨床現場。對策實施

DO?對策三：管理方法專項改進！結果導向≠問題導向四有管理有重點有措施有跟進有反饋日期AMS專項改進會主題主要內容2017.5減少垃圾標本如何提高送檢標本的合格率2017.6?！白詣油Ｋ帯毙姓深A色彩的“自動停藥”臨床存在問題2017.7.3落實重點管控討論關于碳氫酶烯類和替加環素使用的專檔登記2017.7.9提高送檢率提高特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率2017.9.7以耐藥指導用藥骨科耐藥菌的流行性調查2017.9.7以耐藥指導用藥抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥動態評估模型的建立2017.9.11“雙管”結合臨床路徑

管理中的抗菌藥物管理2017.9.28探討特殊操作用藥泌尿科鈥激光碎石術碳青霉烯類的使用2017.10.11膿毒血癥用藥及時性提高ICU膿毒血癥患者特殊使用級抗菌藥物的可及性2017.10.減少不合理藥物聯用減少硝基咪唑類抗菌藥物的不合理聯用? 探討特殊操作用藥? 2017.9.28

AMS例會主題：泌尿科鈥激光碎石術碳青霉烯類的使用！? 針對床邊會診反饋，臨床反饋，展開多學科討論，制定用藥標準、后續檢驗、藥學支持措施。? 減少垃圾標本?

2017.5

AMS例會主題：如何提高送檢標本的合格率！?

醫務、微生物、藥學、護理、院感、臨床、志愿者頭腦風暴，反復溝通，以基于患者健康素養的漫畫形式進行宣教取得初步效果。? 提高送檢率?

2017.7.9

AMS例會主題：提高特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率。?

7月份抽查為58%（加上用藥醫囑后單日開具微生物送培養為100%）。因此，衛計委要求的藥物醫囑前80%送檢下一步可以達到！?

9月份回頭看合格的送檢率大于90%。數據查檢

CHECK指標改進：碳青霉烯類DDD從2017年1季度的6.12降低到2017年2季度的5.01，下降幅度18.14%，3季度5.12數據查檢

CHECK?

2017年三季度耐碳青霉烯類耐藥率明顯下降！2017年第3季度比第1季度CRKP分離率下降幅度達41.2%

！??！改進執行

ACTION?

制度修訂:與時俱進，因地制宜，

2017年6月7日，出臺《浙江省人民醫院抗菌藥物管理制度》（2017年修訂版）改進執行

ACTION?

經驗交流：省內外成果分享！臨床藥師AMS階段成果小結會：浙江省AMS階段成果展示會： 《抗菌藥物管理：不是一個人的戰斗！》《抗菌藥物管理：從行政管理走向科學管理！》目錄Contents項 目 簡 介改 進 過 程總

結

回

顧仁愛

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卓越

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奉獻

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創新心得體會宗旨?有時去監督?常常去提醒?總是去幫助策略?優化團隊功效?探索模式創新?實施專項管理氛圍漸濃?團結?緊張?嚴肅?活潑文化初成?合作?溝通?創新?長效PDCA推動抗菌藥物科學管理！下期改進計劃?信息系統頂層設計！?

精準和實時的用藥數據管理、精準的處方權限管控。手術名稱系統設置好對應的抗菌藥物實時的手術名稱實時的用藥情況?

按需優化會診新機制！?

2017.11.6

/7

AMS例會主題：結合信息手段，優化下一階段會診新機制！?

聯合用藥會診程序；?

I類切口24-72小時后繼續用藥的會診程序；?

7天抗菌藥物續用評估，14天續用會診程序；?

PK/PD超劑量使用會診；感謝聆聽降低平均住院日

Reducetheaveragelengthofstay

醫療部72/21政府和醫保機構醫院患者縮短平均住院日對政府和保險公司而言，可以減少支出，節約社會資源。對醫療機構而言,可以通過提高床位周轉率來增加收入，提高醫院運行效率。P（計劃）階段縮短平均住院日，減少住院時間，減少住院費用，提高患者對治療的滿意度選擇理由（Rationaleformeasureselection）73/21P（計劃）階段指標定義（PerformanceMeasureName）：平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。等于“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比。指標類別（TypeofMeasure）：□結構面□過程面■結果面指標監測期間（Periodofmonitoringdata）：每月數據搜集的頻率（Frequencyofassessmentdata）：□每周■每月□每季□每年指標監測頻率（Frequencyofmonitoringdata）：每月搜集樣本數（samplingandsamplesize）：NA指標監測牽涉哪些部門：醫療部74/21分子（Numerator）：出院患者占用總床日數分母（Denominator）：同期出院人數(分母)排除條件（Exclusions）：因醫院骨1科骨2科分為四個科室，在比較科室平均住院日時排除。P（計劃）階段75/21P（計劃）階段數據的收集（DataCollection）步驟一：選擇版本號為2011.3.6.3的病案管理子系統步驟二：在病種分析菜單下選擇醫療工作月報-2（未編目），選定查詢時間段，院區選擇中心院區即可查詢數據。結果：月報表數據的正確性每月查詢平均住院日數據與醫療部醫療簡報數據核對，數據一致方可使用76/21二、現狀調查現況調查：在病案子系統中查詢2012年4月至2013年3月數據得出上圖2012年度全院平均住院日為11.2天77/21外部環境因素患者因素手術室管理因素醫院制度因素人員和設備因素其他因素雙向轉診制度醫保自付比例國家衛生政策年齡，性別經濟狀況入院時情況是否合并其他疾病病人及家屬特殊要求手術室工作時間安排圍手術期準備手術流程管理錯峰手術安排術前討論制度會診制度手術分級制度三級查房制度人員配置醫療技術醫療設備考核及激勵機制醫院感染及合并癥不同醫院對檢察的認同信息系統的改善臨床路徑及單病種應用（Fishbonediagramoffactorsinfluencingtheaveragelengthofstay）住院日影響因素4、根本原因分析78/21原因能否改進擬改進措施和時效雙向轉診制度部分改進開展骨科和神經內外科等康復期病人的轉診國家衛生政策否無醫保自付比例否是否合并其他疾病否無年齡，性別否無經濟狀況否無入院時情況否無5、納入要因分析79/21原因能否改進擬改進措施和時效病人及家屬特殊要求能加強與患者溝通，在患者入院時告知患者如無特殊情況大約住院天數。手術室工作時間安排能嚴格手術指征，手術室全天候開放,提高下午和周末手術室利用率圍手術期準備能錯峰手術安排能手術流程管理能會診制度、三級查房制度能強化不同階段病情評估，落實三級醫生負責制，保證診療的及時性人員配置能80/21原因能否改進擬改進措施和時效醫療設備能根據學科建設需要更新和引進檢診儀器設備，并確保管理與維修，做好質量控制，保障檢驗準確性和高效率。醫療技術能開展新技術，實施新技術新業務追蹤和考核，通過重點平臺建設，不斷提高診療技術，縮短平均住院日醫院感染及合并癥能嚴格無菌操作，深入推進手衛生，嚴格控制抗生素使用，控制醫院感染的發生考核及激勵機制能制定考核獎懲政策臨床路徑及單病種應用能開展臨床路徑和神經外科等康復期病人的轉診信息系統的改進能提高信息化在醫療管理中的作用，如臨床路徑管理系統、手術排程系統、麻醉信息管理系統81/21五、制定對策序號問題措施1人員設備因素將平均住院日納入科室績效考核2患者因素加強對患者的宣教3其他因素規范臨床路徑管理4醫院制度因素加強醫院會診制度的完善和落實P（計劃）階段82/21目標設定

（Measuretarget）:科學且精細的確定各科室平均住院日目標值學科三年平均目標值學科三年平均目標值學科三年平均目標值全院10.810心內10.79.7神內11.910.9ENT8.48.0神內19.916.9胃腸9.79.3婦科7.88.0血內13.612.1肝膽11.110.1產科5.57.0內分泌12.811.3乳甲9.79.3康復12.511干一37.930.9肛腸10.09.6眼科9.08.6干二44.837.8神外17.214.2呼吸13.111.6兒科5.97.0泌外12.110.6消化8.58.1新生兒7.68.0口腔8.48胸外11.310.3骨118.115.1感染9.99.5ICU9.99.5骨216.213.2整形10.19.12、確定全院平均住院日目標值≤10天P（計劃）階段83/21一、將平均住院日納入科室績效考核2013年3月26日我院出臺了關于印發《黃石市中心醫院縮短平均住院日方案》的通知（黃中心醫發[2013]13號）科學制定考核政策，嚴格按照公式考核各臨床科室D（實施）階段84/21二、加強對患者的宣教在“出院計劃需求暨出院準備服務篩查表”中，患者入院時醫生根據臨床經驗告知患者大概住院天數圖為醫護人員為患者做宣教D（實施）階段85/21D（實施）階段3、確保規范醫療信息化管理臨床路徑，確保同質化醫療將醫院常見病種嚴格按照臨床路徑和臨床指南規范管理，并納入院級改善指標86/213.C(CHECK)查核注：因政策從2013年4月起實施，故考核年度為本年度4月1日至下一年度3月31日87/21對2012年04一2015年3月數據作趨勢分析，可以發現平均住院日在觀察時間段內從11.28天縮短至9.48天平均住院日分布趨勢C（核查）階段88/21根據衛計委2014年全國醫療服務情況公報數據顯示,我國三級數綜合醫院平均住院日為10.6天,而我院2014年平均住院日僅為9.8天。2015年1-3月份，我院平均住院日再降低至9.4天。我院與全國平均住院日的比較C（核查）階段暫未公布89/21各科室平均住院日變化*數據為2014年1月至12月平均住院日與2012年4月1至2013年3月31日減少的天數，紅色表示減少，黑色表示增加。平均住院日增加的科室有：消化內科（-0.08）、胸外科（-0.66）、新生兒科（-0.21）、乳甲外科（-0.01）。下一步將對重點科室重點關注。C（核查）階段90/21ACTION下一步改進計劃1.加強臨床路徑管理，對每月入組率和完成率低于目標值的病種所在的科室進行有針對性的管理。2.對各科室每月平均住院日進行考核，并與科室和個人績效掛鉤。3.每月在OA網通報各科室臨床路徑實施情況和平均住院天數。4.住院天數超過30天患者報醫療部審核，綜治辦、客服等多部門協作，勸離患者。91/21Thankyou!把PDCA融入我們的靈魂工作不息，改善不止PlanActCheckDoQuality92/21醫麻護患攜手共促快速康復---落實胃腸腫瘤患者術后早期下床活動PDCA胃腸外科

新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹改進過程 總結回顧新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region項目介紹仁愛

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嚴謹項目名稱：醫麻護患攜手共促快速康復---落實胃腸腫瘤患者術后早期下床活動編 號：人 員：胃腸外科項目啟動時間：2018年1月新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region項目計劃甘特圖仁愛

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嚴謹新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹項目介紹 總結回顧新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region改進依據仁愛

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嚴謹NHS-ERAS指南骨關節術ERAS指南腎切除術ERAS手冊胃腸外科加速康復實戰筆記結直腸術ERAS手冊結直腸手術應用ERAS中國專家共識新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region存在問題仁愛

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嚴謹?

中國共識：長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度，損害肺功能及組織氧合，也增加了下肢靜脈血栓形成的危險；不利于腸功能恢復，術后早期下床活動指術后24h內下床活動。

調查資料新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹改進依據新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹ERAS—圍手術期處理的一系列整合優化措施術前 術中 術后新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region納入標準：選擇對象排除標準：仁愛

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嚴謹?

年齡＞18歲?

擇期行胃腸道腫瘤手術?

無溝通，行走障礙?

同意參與調查?

年齡＞80歲?

伴有嚴重心肺功能障礙者?

急診手術?

伴有嚴重的腸梗阻?

疾病晚期多發轉移者?

術后轉入SICU患者新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region名詞定義仁愛

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嚴謹早期下床活動：Powers將早期下床活動定義為術后第一天從床上坐起、站立、行走和椅子入座；Ramirez將早期下床活動定義為術后第一天離床活動，并且至少入座休息6h

[1]。ERAS指南中建議術后患者24小時內下床活動[1]劉林,許勤,陳麗等.腹部外科手術后患者早期下床活動的研究進展[J].中華護理雜志,2013,48(4):368-371.

[2]周潔,楊淼.快速康復外科護理應用于胃腸道手術的研究進展[J].齊齊哈爾醫學院學報,2017,38(10):1198-1199.新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region計算公式監測指標當期胃腸腫瘤患者術仁愛

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嚴謹胃腸腫瘤患者術后早期下床活動率=后早期下床例數同期胃腸腫瘤手術患者例數×100%新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region基線調查排便61.45h仁愛

誠信術后24h內

下床活動

率為36%博學

嚴謹術后肺部感染10%首次下床活動時間31.65h術后住院日11d肛門首次排氣53.6h新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region預期目標仁愛

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嚴謹胃腸腫瘤患者術后首次下床活動在24h內;胃腸腫瘤患者術后早期下床活動率100%；新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region真因驗證仁愛

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嚴謹查檢人：查檢時間：2017.10-2018.02

查檢地點：胃腸外科病區查檢方式：

（40例胃腸腫瘤術后患者）項目發生次數次數百分比累計百分比切口疼痛3517.5%17.5%活動無耐力3216%33.5%對ERAS指南和共識的認知不足3015%48.5%液體太多2512.5%61%患者依從性差2512.5%73.5%管道因素2010%83.5%工作繁忙189%92.5%輸液架不利下床活動157.5%100%新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹原因分析新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region真因驗證真仁愛

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嚴謹新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹改進計劃WhyHowWhoWhen要因分析對策方案負責人執行時間切口疼痛聯合用藥、規范疼痛全體人員1/3-30/7活動無耐力規范圍手術期禁食、禁水時間全體人員1/3-30/7對ERAS指南和共識的認知不足醫護一體轉變理念、加強學科建設全體人員1/3-30/7液體太多限制補液量全體人員1/3-30/7患者依從性差個性化健康教育、提高患者依從性全體人員1/3-30/7管道因素規范置管及早期拔除導管全體人員1/3-30/7新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施一 聯合用藥、規范鎮痛1.麻醉醫師術前訪視2.聯合用藥、規范鎮痛3.鼓勵患者早期下床活動的前提是有效控制疼痛4.消除患者對手術的恐懼及焦慮5.術后早期功能鍛煉6.降低術后并發癥7.改善患者術后體驗新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施一 聯合用藥、規范鎮痛新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施二 規范圍手術期禁食、水時間1.通過醫囑規范術前禁食、水時間，區別于消化道梗阻患者。2.無消化道梗阻者術前6h禁止進食固體。3.晨8點后禁止進水，適當補充功能性飲料，必要時進行適當的補液，保證患者術前補給。4.接臺手術根據預定麻醉時間與主管醫生商議決定判斷術前口服碳水化合物時間,必要時進行適當的補液。新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施三 醫護一體轉變理念、加強學科建設1.全體醫護人員討

論并制定ERAS專項

培訓計劃2.多途徑、多方位、多渠道提升技能和理論水平3.學習借鑒先進醫

院ERAS優化的流程新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施三 醫護一體轉變理念、加強學科建設新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施四 醫護一體共同探討、形成共識1.科主任護士長牽頭帶領全體醫護人員對照指南找短板2.對照指南制定科室的優化流程3.制定快速康復工作制度及質控標準4.規范收集ERAS病歷資料新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施五 限制補液新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施六 醫護共同評估、規范術后下床活動流程1、醫護共同查房評估患者能否下床活動2、制定規范的下床活動流程3、告知患者存在的風險及注意事項4、責任護士負責落實每日下床活動目標5、加強與患者的溝通，減輕心理壓力，提高依從性，早期下床活動新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施七 個性化健康教育、提高患者依從性1.重視快速康復個性化健康教育，預防術后并發癥2.語言通俗化，利于患者家屬理解3.宣教形式多樣化4.制定健康教育手冊、開放病區微信公眾平臺5.指導術后患者早期下床活動的技巧和注意事項新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹措施八 規范置管及早期拔除導管胃管過去：留置待肛門排氣排便后拔除現在：常規不留置（根據患者病種）導尿管過去：留置3-5天現在：術后第一天拔除腹腔引流管過去：常規留置，待引流量小于30-50ml/d后拔除現在：常規不留置新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region實施后檢查仁愛

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嚴謹查檢人：查檢時間：2018.05-2018.07

查檢地點：胃腸外科病區查檢方式：

（40例胃腸腫瘤術后患者）項目改善前改善后切口疼痛3510活動無耐力328對ERAS指南和共識的認知不足300液體太多255患者依從性差254管道因素205工作繁忙184輸液架不利下床活動152新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹術后早期下床活動改善前后對比新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹術后第一日疼痛評分前后對比新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹（單位：h）新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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嚴謹改善前后管道留置時間對比新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region實施后檢查仁愛

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嚴謹胃腸腫瘤術后患者住院天數干預前后對比新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region改進執行--成果仁愛

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嚴謹新疆維吾爾自治區人民醫院People’s

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Region胃腸外科2018快速管