異位妊娠-山西醫(yī)科大學(xué)異位妊娠（ectopicpregnancy）山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室

定義受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜外任何部位與習(xí)稱宮外孕（extrauterinepregnancy）有區(qū)別概述正常妊娠受精卵著床于子宮體腔的內(nèi)膜異位妊娠受精卵著床于子宮體腔以外輸卵管妊娠

卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠子宮頸妊娠宮外孕發(fā)生部位輸卵管妊娠最常見（95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最（60%），其次為峽部（25%）輸卵管妊娠tubalpregnancy病因輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓７胖脤m內(nèi)節(jié)育器子宮內(nèi)膜異位癥輔助生殖技術(shù)吸煙影響受精卵在輸卵管中正常運(yùn)行增加發(fā)生率本身并不增加發(fā)生率避孕失敗時發(fā)生率高獨立危險因素

病理輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠破裂：多見于峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（abortion）

繼發(fā)性腹腔妊娠

陳舊性宮外孕輸卵管妊娠破裂（rupture）子宮的變化增大變軟子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變呈多樣性

★內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)

★胚胎死亡已久，內(nèi)膜呈增生期改變，有時可見Arias-Stella（A-S）反應(yīng)，并非特有。

★胚胎死亡后，深入肌層的絨毛仍存活，內(nèi)膜仍可呈分泌反應(yīng)。臨床表現(xiàn)癥狀★停經(jīng)：20～30%無明顯停經(jīng)史★腹痛：主要癥狀★陰道流血：主要癥狀★暈厥與休克：嚴(yán)重程度與陰道出血量不成正比★腹部包塊：若破裂形成血腫時間久，血腫與周圍組織粘連形成包塊。典型癥狀

1）.破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感2）.破裂時：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。

a.當(dāng)血液局限于病變區(qū)，主要為下腹部疼痛。

b.當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門墜脹感

c.當(dāng)血液流向全腹，疼痛向全腹擴(kuò)散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛

劇烈疼痛伴有肛門墜脹感，對診斷宮外孕有一定價值。

體征一般情況：貧血貌，面色蒼白，脈細(xì)而快，血壓下降體溫?zé)o明顯變化腹部檢查：破裂前：無明顯體征破裂出血：下腹部明顯壓痛及反跳痛大量出血：移動性濁音

盆腔檢查：＊陰道后穹隆飽滿、觸痛＊宮頸舉痛或搖擺痛＊子宮稍大而軟，有浮球感＊子宮一側(cè)或后方捫及腫塊主要體征之一

診斷病史體檢（全身檢查和婦科檢查）輔助檢查HCG測定：定量測定血β-HCG；較正常妊娠低超聲檢查后穹隆穿刺：暗紅色不凝血腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者妊娠試驗：

早期診斷宮外孕的重要方法血β-hCG靈敏度高，尿β-hCG簡便、快速。一般宮外孕β-hCG水平低于正常妊娠：

β-hCG水平越高，反映絨毛發(fā)育良好，滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌功能旺盛，絨毛侵蝕能力強(qiáng)，易致輸卵管破裂。超聲診斷：表現(xiàn)為①宮內(nèi)未見胚囊，可見增厚的內(nèi)膜②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊③盆腔積液④有些病例在宮旁包塊內(nèi)見胚囊，若胚囊中見胚芽及胎心搏動，為超聲診斷輸卵管妊娠的直接證據(jù)。鑒別診斷流產(chǎn)急性輸卵管炎黃體破裂急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療手術(shù)治療藥物治療期待治療手術(shù)治療手術(shù)治療適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；②診斷不明確者；③異位妊娠有進(jìn)展者（如血β-HCG高水平，附件區(qū)大包塊）；④隨診不可靠；⑤期待療法或藥物治療禁忌證者。手術(shù)方式有二，一是根治手術(shù);二是保守性手術(shù)。手術(shù)治療輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開取胚胎+縫合峽部妊娠——病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑：開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)輸卵管妊娠的治療以往多主張手術(shù)治療為主，近年來由于高敏感度放免測定?HCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，輸卵管妊娠早期診斷率顯著提高，保守治療應(yīng)用越來越廣泛，世界發(fā)達(dá)國家未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達(dá)88%。藥物治療、內(nèi)窺鏡手術(shù)已被徹底接受，剖腹手術(shù)已很少應(yīng)用。

藥物治療中醫(yī)治療：治則——活血化瘀、消癥化學(xué)藥物治療：

早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者適應(yīng)癥：

包塊直徑≤4cm未破裂或流產(chǎn)無明顯內(nèi)出血血β-HCG<2000U/L

無藥物治療禁忌癥

給藥方式：全身（口服或靜脈）、局部常用藥物：甲氨蝶呤（MTX）米菲司酮（RU486）

對于間質(zhì)部妊娠，嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，保守治療效果不佳，胚胎繼續(xù)生長者，應(yīng)及早手術(shù)。期待療法適用于：①病情穩(wěn)定，無明顯癥狀②輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm，無胎心活動，腹腔內(nèi)無出血或小于100ml③血?HCG<1000IU/L且呈下降趨勢④隨診可靠⑤無輸卵管妊娠破裂證據(jù)

期待治療中注意患者的生命體征、腹痛變化，應(yīng)在治療期間應(yīng)用B型超聲和HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

1.女性，32歲，已婚。2月前婦科普查正常。今晨突然左下腹痛來就診。檢查：面色蒼白，心率110次/分，血壓90/60mmHg。B超檢查提示：子宮正常大小，左側(cè)4cm×4cm×3cm囊性腫塊，盆腔中量積液。尿HCG（－）。對本病例的診斷最有價值的病史是：

A．腹痛情況

B．有無惡心嘔吐

C．有無停經(jīng)史

D．有無暈厥

E．有無外傷史2．異位妊娠時，受精卵著床部位最多的是：

A．子宮頸管

B．輸卵管峽部

C．輸卵管壺腹部

D．輸卵管間質(zhì)部

E．卵巢3．女性，30歲，已婚，停經(jīng)58天后陰道流血7天來就診。尿HCG（+）。診斷為異位妊娠，擬作B超檢查。在異位妊娠的診斷中，哪一項是最具特異性的B超顯像圖：

A．盆腔有積血

B．子宮旁見液性暗區(qū)

C．子宮腔外見胚囊樣結(jié)構(gòu)及胎心搏動

D．宮腔內(nèi)見胚囊樣結(jié)構(gòu)

E．卵巢內(nèi)側(cè)見液性暗區(qū)精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編p:///jnejclxh/結(jié)石由無機(jī)鹽或有機(jī)物組成。結(jié)石中正常有一核心，由脫落的上皮

結(jié)石細(xì)胞、細(xì)菌團(tuán)塊、寄生蟲卵或蟲體、糞塊或異物組成，無機(jī)鹽或有機(jī)物再層層沉積核心之上。由于受累器官的不同，結(jié)石形成的機(jī)理所含的成分、形狀、質(zhì)地、對機(jī)體的影響等均不相同。常見的結(jié)石有膽結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胰導(dǎo)管結(jié)石、唾液腺導(dǎo)管結(jié)石、闌尾糞石、胃石、包皮石和牙石等。

尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。腎、輸尿管結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為5.5～6∶1。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于20～40歲的青壯年，約占70%左右；膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥引起尿路梗阻和感染后，對腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時，對全身影響更為嚴(yán)重，處理上也較復(fù)雜，嚴(yán)重者可危及生命。結(jié)石病是一種頑固性疾病，癥狀復(fù)雜，并發(fā)癥多，易于殘留一般口服消石膠囊每日4-6?？梢灶A(yù)防結(jié)石生成。///ht經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，含鈣結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的結(jié)石類型。約占全部泌尿

結(jié)石系結(jié)石的70%-80%。目前，僅有少數(shù)含鈣結(jié)石病例能明確其病理病因，而大多數(shù)含鈣結(jié)石的病因尚不十分清楚。按結(jié)石化學(xué)成分可分為含鈣結(jié)石、感染結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石四類。含鈣結(jié)石可分為：單純的草酸鈣、草酸鈣和磷酸鈣、以及除草酸鈣還有少量的尿酸；感染結(jié)石主要成分是磷酸鎂銨和羥磷灰石；尿酸結(jié)石成分可分為：尿酸、尿酸胺或除上述成分外還含有少量的草酸鈣；胱氨酸結(jié)石可分為：純胱氨酸或含有少量草酸鈣成分。編輯本段結(jié)石病因：正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦由于某種因素破壞了這種平衡，不管是前者飽和度