２型糖尿病中醫防治指南（2024版）演講人：醫學生文獻學習2024-11-12目錄01概述02神經病理性疼痛的評估03神經病理性疼痛的管理04總結概述01概述一、2型糖尿病概述發病原因：由遺傳因素和環境因素長期相互作用引起。病理表現：胰島素分泌相對不足，靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低。臨床特征：以長期高血糖為主要特征，典型臨床表現為多飲、多食、多尿、消瘦、乏力，是多代謝紊亂綜合征。中醫范疇：屬于“消渴病”。二、中醫藥在2型糖尿病治療中的優勢多方面作用：中藥復方及中成藥在2型糖尿病的三級預防方面有重要作用，如單純降糖、改善糖脂尿酸代謝紊亂、減肥、逆轉或延緩并發癥、減少降糖西藥用量。三、編寫指南的背景研究進展快：盡管國內近年有多個相關指南發布，但2型糖尿病中醫藥研究成果日新月異，近3年國內外治療、研究產生很多新證據。目的：中國醫師協會中西結合醫師分會等組織編寫《2型糖尿病中醫防治指南》，為臨床醫生用中醫藥治療2型糖尿病提供循證證據和參考建議。術語及定義02術語及定義一、消渴病的特征消渴病是以多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合病證。二、病變部位與基本病機病變部位：主要在腎、肺、脾（胃）。基本病機：陰津虧耗，燥熱偏盛。三、病情發展及兼證消渴病日久，會出現陰損及陽的情況，熱灼津虧血瘀，導致氣陰兩傷、陰陽俱虛、絡脈瘀阻，進而產生各種各樣的變證，如癤癰、眩暈、胸痹、雀盲、肢體麻疼、壞疽、腎衰水腫、中風昏迷等兼證。中醫辨證施治路徑圖03中醫辨證施治路徑圖診斷04診斷一、西醫診斷標準采用世界衛生組織1999年2型糖尿病診斷標準。二、西醫鑒別診斷（一）與尿糖陽性的鑒別診斷腎性尿糖：是腎糖閾降低導致的，尿糖陽性，但血糖和口服葡萄糖耐量試驗結果正常。藥物影響：大量維生素C、水楊酸鹽、丙磺舒或異煙肼、青霉素、強心苷、噻嗪類利尿劑等隨尿排泄的藥物，會引起尿糖假陽性反應。饑餓性糖尿：過度饑餓后，一次進食大量糖類食物，會產生饑餓性糖尿。特殊情況：胃切除或甲亢患者可能出現暫時性糖尿及低血糖癥狀。（二）與其他類型血糖升高鑒別診斷急性應激、心梗、腦血管病、創傷等情況，會使胰島素對抗激素升高，出現一過性血糖升高和（或）尿糖陽性，應激過后恢復正常，要和2型糖尿病鑒別。（三）與甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷甲狀腺功能亢進癥一般有多食、易饑、口渴多飲、怕熱多汗、大便次數增多、急躁易怒等高代謝狀態，還有甲狀腺腫大、突眼等癥狀，血清甲狀腺激素水平升高。診斷三、中醫疾病診斷和證候診斷標準依據多個指南，分為糖尿病早期、中期、晚期3個階段診斷。（一）早期適用情況：多見于糖尿病早期。臨床表現：臨床以熱證、實證為主，有口干多飲、身重困倦、小便頻數、大便粘滯不爽或便秘，舌紅、苔黃，脈弦數。病位病程及并發癥：病位主要在肺、胃、脾、肝，病程多在5年之內，尚無明顯并發癥，主要表現為高血糖、肥胖、胰島素分泌相對不足或胰島素抵抗。包含證候：主要包含肝郁脾虛證、痰熱互結證、腸道濕熱證、脾胃不和證、肝胃郁熱證、熱盛傷津證。（二）中期臨床表現：主要有乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后顴紅，小便短少，大便干結，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數。病位病程及并發癥：主要病位在肺、脾、腎，病程多在5-10年，兼有不同程度的微血管并發癥，主要表現為胰島素分泌不足及峰值延遲，可伴見胰島素抵抗。主要證候：主要表現為氣陰兩虛證。診斷三、中醫疾病診斷和證候診斷標準（三）晚期臨床表現：有眩暈耳鳴，小便頻數，手足抽搐，多夢遺精，舌紅少苔，脈沉細；或者眩暈耳鳴，乏力，畏寒肢冷，五心煩熱，心悸腰酸，舌淡少津，脈弱而數。病位病程及并發癥：主要病位在肝、脾、腎，病程多在10年以上，已出現大血管并發癥，病情復雜，表現為胰島β細胞功能減退，臟腑功能受損。主要證候：主要表現為肝腎陰虛證和陰陽兩虛證。診斷四、病證結合診療標準采用西醫診斷與中醫辨證相結合的診斷方法。先根據2型糖尿病的西醫診斷標準和中醫消渴病的診斷標準進行疾病診斷再根據臨床表現、疾病病程分期進行中醫證候診斷。治療05一、早期治療（一）肝郁脾虛證臨床表現：脅肋脹滿、腹脹、納少、便溏不爽、情志抑郁、善太息，舌質淡胖、苔白或膩，脈弦緩，女性居多，形體中等或偏瘦，可能有焦慮、抑郁傾向。治則：疏肝健脾推薦治療方法：方藥：逍遙散（強推薦，證據等級：B），含當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、甘草、生姜、薄荷。中成藥：加味逍遙丸（弱推薦，證據等級：C），一次6g，一日2次。單驗方：三舒湯（弱推薦，證據等級：C），含柴胡、當歸、白芍、姜半夏、甘草、白術、厚樸、枳殼、山藥、郁金、茯苓、知母。其他療法：針刺治療（弱推薦，證據等級：B），取穴百會、神庭、中脘、足三里（雙）、合谷（雙）、太沖（雙），留針30分鐘，一周3次。一、早期治療（二）痰熱互結證臨床表現：形體肥胖、腹脹、胸悶脘痞、口干口渴、喜冷飲、飲水量多、心煩口苦、大便干結、小便色黃，舌質紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑。治則：清熱化痰推薦治療方法：方藥：小陷胸湯（《傷寒論》）（強推薦，證據等級：B），含黃連、半夏、瓜蔞。中成藥：痰熱清注射液（弱推薦，證據等級：C），適用于2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重者。痰熱清膠囊（強推薦，證據等級：B），一次3粒，一日3次。單驗方：益糖康（強推薦，證據等級：A），含黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草、黃連、黃柏、黃精、五味子、丹參、三七、大黃、葛根。其他療法：腹針治療（弱推薦，證據等級：C），取穴關元、氣海、中脘、下脘、陰都（雙）、石關（雙）、商曲（雙）、氣旁（雙）、氣穴（雙）、滑肉門（雙）、外陵（雙）、上風濕點（雙）、下風濕點（雙）、天樞（雙）、大橫（雙），不使用提插、捻轉手法，留針30分鐘，隔日1次，每周3次。一、早期治療（三）腸道濕熱證臨床表現：口干不渴、或有口臭、脘腹痞滿、大便粘膩不爽、或臭穢難聞，小便色黃，舌紅，舌體胖大、或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數，多見于肥胖、高血糖、有腸道菌群失調表現者。治則：清熱利濕推薦治療方法：方藥：葛根黃芩黃連湯加減（《傷寒論》）（強推薦，證據等級：A）合三仁湯（《溫病條辨》）（弱推薦，證據等級：C），含葛根、黃芩、黃連、厚樸、半夏、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、白術。中成藥：黃葵膠囊（弱推薦，證據等級：B），一次5粒，一日3次，適用于糖尿病腎病或糖尿病合并視網膜病變者。單驗方：清熱祛濕方（弱推薦，證據等級：C），含黃連、蒼術、厚樸、枳殼、茵陳、佩蘭、當歸、薏苡仁、玄參、丹參。其他療法：糖四針（弱推薦，證據等級：C），取穴豐隆、地機、養老、曲池，消毒后深刺1-2寸，以患者有觸電感為宜，隨后提插3-5分鐘，留針30分鐘，每15分鐘提插1次，每周5次。一、早期治療（四）脾胃不和證臨床表現：心下痞滿、口干、唇周痤瘡、乏力、納差、脘腹滿悶、水谷不消、便溏、或腹瀉、干嘔呃逆，舌淡胖苔膩，舌下絡瘀，脈弦滑無力。治則：調和脾胃推薦治療方法：方藥：半夏瀉心湯（《傷寒論》）（強推薦，證據等級：A），含半夏、黃連、黃芩、干姜、甘草、大棗、人參。單驗方：三黃清幽湯（弱推薦，證據等級：B），含茵陳蒿、川芎、黨參、黃芩、知母、丹參、桃仁、法半夏、黃連、吳茱萸、炙甘草。其他療法：針刺療法（弱推薦，證據等級：B），取穴中脘、曲池、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、血海、地機、太沖，常規直刺20-30mm，平補平瀉法，得氣后留針30分鐘，每日1次。一、早期治療（五）肝胃郁熱證臨床表現：形體偏胖、腹部脹大、脘腹痞滿、胸脅脹悶、面色紅赤、心煩易怒、口干口苦、大便干、小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。治則：開郁清熱推薦治療方法：方藥：大柴胡湯（《傷寒論》）（強推薦，證據等級：A），含柴胡、大黃、枳實、黃芩、半夏、白芍、生姜。中成藥：糖敏靈丸（弱推薦，證據等級：A），一次6g，一日3次。膽寧片（弱推薦，證據等級：C），一次5片，一日3次，適用于2型糖尿病性胃腸病。單驗方：開郁清熱方（弱推薦，證據等級：C），含柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實、大黃、黃連、全瓜蔞、水蛭、桃仁。其他療法：耳穴壓丸（弱推薦，證據等級：B），取穴脾、胃、肝、胰、神門、小腸、大腸、內分泌、糖尿病點、三焦、皮質下等。一、早期治療（六）熱盛傷津證臨床表現：口渴多飲、多食易饑、皮膚干癟、心煩易怒、大便干結、小便短黃，舌紅干、苔黃燥，脈細數，多見于2型糖尿病初發、血糖明顯升高者。治則：清熱生津推薦治療方法：方藥：白虎加人參湯加減（《傷寒論》）（強推薦，證據等級：A），含生石膏、知母、太子參、黃連、天花粉、生地黃、麥冬、牛膝、葛根。中成藥：降糖膠囊（弱推薦，證據等級：C），一次1.5g，一日3次。杞黃降糖膠囊（強推薦，證據等級：A），一次6粒，一日3次。糖尿靈片（強推薦，證據等級：A），一次6片，一天3次。單驗方：石地降糖飲（弱推薦，證據等級：C），含生地、知母、天花粉、葛根、太子參、麥冬、蒼術、黃芩、生石膏、山藥、柴胡、白芍、川牛膝。其他療法：電針治療（弱推薦，證據等級：C），選穴中府、肺俞、尺澤、太淵、天樞、合谷、曲池、大腸俞、上巨虛、胰俞、豐隆，電針取穴合谷-曲池（雙側）、上巨虛-豐隆（雙側）、天樞-天樞，選用連續波，頻率5Hz，電流強度以患者耐受為度，留針30分鐘后起針，背俞穴不留針。二、中期治療氣陰兩虛證臨床表現：神疲乏力、心悸、氣短懶言、咽干口燥、煩渴欲飲、午后顴紅、小便短少、大便干結，舌體瘦薄、苔少而干，脈虛數，此期患者可出現并發癥但尚不嚴重，心臟超聲可見心臟左室舒張功能降低，心電圖可見心肌缺血或伴心律失常等。治則：益氣養陰推薦治療方法：方藥：玉泉丸（《雜病源流犀燭》）（弱推薦，證據等級：C）或玉液湯加減（《醫學衷中參西錄》）（強推薦，證據等級：A），含生山藥、生黃芪、知母、生雞內金、葛根、五味子、天花粉、生地黃、麥冬、烏梅、甘草。加減：心肺兩虛為主者，宜選生脈散；心脾兩虛為主者，宜選歸脾湯；心肝兩虛為主者宜當歸補血湯合一貫煎；偏于腎者，宜選參芪地黃湯。二、中期治療氣陰兩虛證推薦治療方法：中成藥：玉泉膠囊（強推薦，證據等級：A），0.6g/粒，一次4粒，一日4次。參芪降糖膠囊（強推薦，證據等級：A），一次3粒，一日3次。天麥消渴片（強推薦，證據等級：A），一次2片，一日2次。消渴丸（強推薦，證據等級：A），一次5-10丸，一日2-3次。芪藥消渴膠囊（強推薦，證據等級：A），一次6粒，一日3次。金芪降糖片（強推薦，證據等級：A），飯前半小時服用，一次2-3片，一日3次，療程3個月或遵醫囑。單驗方：孫氏降糖飲（強推薦，證據等級：B），含生黃芪、丹參、太子參、天門冬、五味子、生山楂、麥冬、荷葉、玉米須。其他療法：針刺療法（弱推薦，證據等級：C），取穴百會、四神聰、印堂、內關（雙）、神門（雙）、太乙（雙）、水道（雙）、關元、足三里（雙）、三陰交（雙），平補平瀉，留針30分鐘，每日1次。二、中期治療氣陰兩虛證推薦治療方法：中成藥：玉泉膠囊（強推薦，證據等級：A），0.6g/粒，一次4粒，一日4次。參芪降糖膠囊（強推薦，證據等級：A），一次3粒，一日3次。天麥消渴片（強推薦，證據等級：A），一次2片，一日2次。消渴丸（強推薦，證據等級：A），一次5-10丸，一日2-3次。芪藥消渴膠囊（強推薦，證據等級：A），一次6粒，一日3次。金芪降糖片（強推薦，證據等級：A），飯前半小時服用，一次2-3片，一日3次，療程3個月或遵醫囑。單驗方：孫氏降糖飲（強推薦，證據等級：B），含生黃芪、丹參、太子參、天門冬、五味子、生山楂、麥冬、荷葉、玉米須。其他療法：針刺療法（弱推薦，證據等級：C），取穴百會、四神聰、印堂、內關（雙）、神門（雙）、太乙（雙）、水道（雙）、關元、足三里（雙）、三陰交（雙），平補平瀉，留針30分鐘，每日1次。三、晚期治療（一）肝腎陰虛證臨床表現：小便頻數、渾濁如膏、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、多夢遺精、五心煩熱、低熱顴紅、口干咽燥、皮膚干燥、視物模糊、雀目、或蚊蠅飛舞、或失明、皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細數，多見于糖尿病并發視網膜病變、腎病、神經病變者。治則：滋補肝腎推薦治療方法：方藥：杞菊地黃丸（《小兒藥證直訣》）（弱推薦，證據等級：B），含生地黃、山萸肉、炒山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、枸杞子、菊花。中成藥：杞菊地黃丸（弱推薦，證據等級：B），一次8丸，一日3次。六味地黃丸（強推薦，證據等級：A），一次8丸，一日3次。和血明目片（強推薦，證據等級：B），一次5片，一日3次。三、晚期治療（一）肝腎陰虛證推薦治療方法：單驗方：補腎明目方（弱推薦，證據等級：B），含熟地黃、山萸肉、枸杞子、玄參、蒼術、澤瀉、丹參、昆布、川牛膝。其他療法：針刺治療（弱推薦，證據等級：C），選穴承泣、瞳子髎、攢竹、絲竹空、風池、肝俞、腎俞、光明、陽陵泉、三陰交，針用平補平瀉，每周3次，適用于單純型糖尿病視網膜病變。中藥浴足（弱推薦，證據等級：C），處方豨薟草、紅花、醋乳香、醋沒藥、艾葉、雞血藤、劉寄奴、沉香、川芎、伸筋草、透骨草、蘇木，先熏蒸后浴足，浸泡20分鐘左右，適用于糖尿病足。中藥外敷（強推薦，證據等級：A），針對糖尿病足局部紅腫、潰瘍，清創后碘伏消毒、生理鹽水沖洗，用京萬紅軟膏涂抹于消毒紗布上，敷蓋創面，消毒紗布包扎，每日換藥1次。三、晚期治療（二）陰陽兩虛證臨床表現：小便頻數、夜尿增多、渾濁如脂如膏、甚至飲一溲一、五心煩熱、口干咽燥、耳輪干枯、面色黧黑、腰膝酸軟無力、神疲、畏寒肢涼、四肢欠溫、陽痿、下肢浮腫、甚則全身皆腫，舌質淡，苔白而干，脈沉細無力，多見于糖尿病腎病、糖尿病合并周圍神經病變等后期。治則：滋陰溫陽推薦治療方法：方藥：金匱腎氣丸加減（《金匱要略》）（強推薦，證據等級：A），含附子、肉桂、熟地黃、山萸肉、枸杞子、炒山藥、茯苓、澤瀉、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角膠。中成藥：金匱腎氣丸（強推薦，證據等級：B），一次6g，一日3次。單驗方：糖腎方（弱推薦，證據等級：B），含黃芪、芡實、金櫻子、黃連。其他療法：艾灸（弱推薦，證據等級：B），取穴腎俞、太溪、足三里、三陰交，配穴上肢麻木、疼痛加曲池、外關、合谷，下肢麻木、疼痛加血海、陽陵泉、太沖，用溫和灸固定艾條溫和灸法，每穴10分鐘，每日1次，適用于糖尿病并發周圍神經病變。四、兼夾證治療（一）痰濁臨床表現：形體肥胖、嗜食肥甘、頭重嗜睡、嘔惡眩暈、惡心口黏、食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑，實驗室檢查多見血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝。治則：化痰降濁推薦治療方法：方藥：偏濕熱者，黃連溫膽湯加減（《重訂廣溫熱論》）（弱推薦，證據等級：B），含黃連、竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、生姜、茯苓、白術。偏寒濕者，苓桂術甘湯（《傷寒論》）（弱推薦，證據等級：B），含茯苓、桂枝、白術、甘草。痰濕證，二陳湯（《太平惠民和劑局方》）（弱推薦，證據等級：C），含法半夏、陳皮、茯苓、生姜、烏梅、甘草。四、兼夾證治療（一）痰濁推薦治療方法：中成藥：金糖寧膠囊（弱推薦，證據等級：C），一次4粒，一日3次。護肝片（強推薦，證據等級：B），一次4片，一日3次。單驗方：五加蒼耳降糖方（弱推薦，證據等級：C），含五加皮、蒼耳子、茯苓、白術、陳皮、黃精、生甘草、三七粉。其他療法：腹針療法（弱推薦，證據等級：C），取穴中脘、下脘、氣海、關元、天樞（雙）、滑肉門（雙）、外陵（雙）、商丘（雙）、氣穴（雙）。四、兼夾證治療（二）血瘀臨床表現：肢體麻木或疼痛、胸悶刺痛、或中風偏癱、語言謇澀、或眼底出血、唇舌紫暗、舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脈弦澀。治則：活血祛瘀推薦治療方法：方藥：桃紅四物湯（《醫宗金鑒》）（強推薦，證據等級：B），含當歸、白芍、川芎、熟地黃、桃仁、紅花。血府逐瘀湯（《醫林改錯》）（強推薦，證據等級：B），含當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。四、兼夾證治療（二）血瘀推薦治療方法：中成藥：芪蛭降糖膠囊（強推薦，證據等級：B），一次5粒，一日3次。復方血栓通膠囊（強推薦，證據等級：A），一次3粒，一日3次，適用于2型糖尿病并發糖尿病視網膜病變。單驗方：糖痹膠囊（弱推薦，證據等級：C），含黃芪、丹參、當歸、桂枝、白芍、路路通、水蛭、懷牛膝，適用于2型糖尿病并發周圍神經病變者。其他療法：針刺療法（弱推薦，證據等級：B），取穴雙側陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、曲池、太溪、豐隆、三陰交，平補平瀉手法，留針30分鐘，適用于2型糖尿病并發周圍神經病變者。非藥物療法（康復療法）06一、教育學習（一）社區教育作用：對提高2型糖尿病患者治療依從性、改善生活質量效果顯著，個性化教育有助于控制糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后2小時血糖。臨床證據：強推薦，證據等級：B。（二）同伴教育作用：能提升2型糖尿病患者自我管理能力，有效控制餐前和餐后血糖，降低糖化血紅蛋白水平，還能改善患者焦慮情緒，利于心理健康。臨床證據：弱推薦，證據等級：B。（三）遠程教育優勢：相對于傳統模式更便捷、省時、節約花費。基于微信平臺的教育模式通過多種形式傳達內容，有助于提高自我管理能力，降低糖化血紅蛋白水平。臨床證據：強推薦，證據等級：B。二、食療藥膳（一）偶遇飲處方：玉米須5g、枸杞15g、蘆根30g、藕汁100mL。功用：清熱生津。適應癥：2型糖尿病之津傷燥熱證輔助治療。制作與食用方法：玉米須、枸杞、蘆根共煎約350mL湯汁，