腹部的檢查方法檢查順序視、聽、觸、叩記錄順序視、觸、叩、聽第一頁1第二頁，共63頁。第一節(jié)腹部的體表標志和分區(qū)為了準確描寫臟器病變和體征的部位和范圍，常借助于腹部體表的天然標志，可人為地將腹部劃分為幾個區(qū)，以便熟悉臟器的位置和其在體表的投影。第二頁2第三頁，共63頁。1.肋弓下緣2.劍突3.腹上角4.臍5.髂前上棘6.腹直肌外緣7.腹中線8.腹股溝韌帶9.恥骨聯(lián)合10.肋脊角一、腹部的體表標志第三頁3第四頁，共63頁。二、腹部的分區(qū)四區(qū)分法：右上腹部、左上腹部右下腹部、左下腹部九區(qū)分法：右上腹部、上腹部、左上腹部(季肋部)右側(cè)腹部、中腹部(臍部)、左側(cè)腹部(腰部)右下腹部、下腹部、左下腹部(髂窩部)第四頁4第五頁，共63頁。第五頁5第六頁，共63頁。第二節(jié)視診注意：

患者（排尿、低枕仰臥、暴露全腹）環(huán)境（光線、溫度）醫(yī)生（右側(cè)、順序、俯視/切線）內(nèi)容：腹部外形、呼吸運動、腹壁皮膚、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波、疝等。第六頁6第七頁，共63頁。一、腹部外形正常情況注意是否對稱、有無隆起或凹陷、腹圍大小腹部平坦腹部飽滿腹部低平腹部膨隆腹部凹陷全腹（測量腹圍）局部全腹局部腹腔積液:腹內(nèi)積氣:腹內(nèi)巨大腫塊:臟器腫大、腹內(nèi)腫物、炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁腫物和疝蛙腹、尖腹氣腹和胃腸積氣舟狀腹多為瘢痕牽拉而致異常情況第七頁7第八頁，共63頁。第八頁8第九頁，共63頁。二、呼吸運動定義：正常人可見呼吸時腹壁上下起伏腹式呼吸(男性和小兒)/胸式呼吸(女性)臨床意義：1.腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹內(nèi)巨大腫物、妊娠2.腹式呼吸消失：胃腸穿孔→急性彌漫性腹膜炎、膈肌麻痹3.腹式呼吸增強：胸腔積液、癔癥性呼吸第九頁9第十頁，共63頁。三、腹壁靜脈瘦白人隱約可見，且較直。腹壓升高時也可見靜脈顯露。腹壁靜脈曲張*門靜脈高壓時呈以臍為中心的放射狀且迂曲名水母頭。下腔靜脈阻塞時曲張的靜脈多位于腹壁兩側(cè)且臍以下的靜脈血流向上。上腔靜脈阻塞時曲張的靜脈多位于上腹壁或胸壁且血流方向向下。第十頁10第十一頁，共63頁。第十一頁11第十二頁，共63頁。指壓法第十二頁12第十三頁，共63頁。第十三頁13第十四頁，共63頁。四、胃腸型和蠕動波*胃型或腸型（gastralorintestinalpattern）：在胃腸道梗阻時，梗阻近端胃或腸段飽滿而隆起，顯示出各自的輪廓。蠕動波（peristalsis）：有胃型或腸型同時伴有該部位的蠕動增強。一般與空腔臟器的正常蠕動方向一致，但也可有逆蠕動。注意：部位、側(cè)面觀察，用手輕拍腹壁可誘發(fā)。腹壁特別松弛或菲薄的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦時也可見到.第十四頁14第十五頁，共63頁。五、腹壁其他情況皮疹：各種皮疹,藥疹,紫癜,蕁麻疹,帶狀皰疹色素：Ｇrey－Ｔurner征、Ｃullen征腹紋：白紋、紫紋瘢痕：外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡疝：腹內(nèi)疝、腹外疝臍部：凸出凹陷分泌物體毛：腹股溝：異常腫塊、結(jié)節(jié)、腫脹、異常搏動上腹部搏動：①深吸氣后搏動增強為右室搏動,減弱為腹主動脈②手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端而腹主動脈搏動沖擊手指掌面。女男第十五頁15第十六頁，共63頁。第三節(jié)觸診***重要性：1.確定視診，提示叩、聽診重點。2.觸診腹膜刺激征、腹部包塊、臟器腫大。注意事項：1.患者：排尿、體位、呼吸、特殊體位2.醫(yī)生：位置、準備、適應、順序、觀察、交談方法：1.淺部觸診（使腹部壓陷約1cm）：緊張度、表淺壓痛、腫塊、搏動、腹壁腫物

2.深部觸診（壓陷至少2cm以上）：臟器、壓痛、反跳痛、腹內(nèi)腫物第十六頁16第十七頁，共63頁。深部觸診深壓觸診：深在病變的壓痛點和反跳痛滑動觸診：臟器或腫塊的形態(tài)、大小雙手觸診：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫塊，檢查盆腔的雙合診浮沉觸診：大量腹水時深部臟器或腫塊鉤指觸診：肝、脾第十七頁17第十八頁，共63頁。腹部觸診的內(nèi)容

1、腹壁緊張度*2、壓痛及反跳痛**3、臟器觸診**4、腹部包塊的觸診*5、液波震顫6、振水音*第十八頁18第十九頁，共63頁。一、腹壁緊張度正常情況柔軟有一定張力腹壁柔軟疾病情況增加降低緊張度腹腔內(nèi)容物增加時：急性腹膜炎時慢性腹膜炎時

僅張力增加：板狀腹*：揉面感*柔韌感全腹局部相應臟器炎癥波及腹膜全腹局部慢性消耗、大量放腹水后及一些生理狀態(tài)（經(jīng)產(chǎn)婦、老人）;腹肌癱瘓和重癥肌無力局部腹肌癱瘓或缺陷第十九頁19第二十頁，共63頁。二、壓痛及反跳痛*壓痛（tenderness）來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。提示相應部位臟器的炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜的刺激。常見重要的壓痛點：麥氏點（McBurneypoint）、膽囊點。結(jié)腸充氣征反跳痛（reboundtenderness）提示腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜壁層。腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛與反跳痛。第二十頁20第二十一頁，共63頁。胰體尾病變——左腰部壓痛胸部病變——上腹或季肋部壓痛第二十一頁21第二十二頁，共63頁。三、臟器觸診**肝臟觸診手法＊單手觸診法Onehandpalpation1雙手觸診法bimanualpalpation2鉤指觸診法hookmethod3沖擊觸診法ballottement

4第二十二頁22第二十三頁，共63頁。肝臟觸診

快壓慢抬敏感部位

特殊病人鑒別

初始觸診注意事項思考橫結(jié)腸腹直肌腱劃右腎下極第二十三頁23第二十四頁，共63頁。肝臟觸診注意事項鑒別（橫結(jié)腸、腹直肌肌腹腱劃、右腎下極）最敏感部位大量腹水時初始觸診位置腹肌發(fā)達者腹式呼吸快壓慢抬216345肝臟觸診.wmv第二十四頁24第二十五頁，共63頁。大小質(zhì)地(軟、韌、硬)邊緣和表面狀態(tài)壓痛

tenderness

肝頸靜脈回流征hepatojugularrefluxsign肝臟觸診的內(nèi)容＊

搏動

肝區(qū)摩擦感

liverfrictionfremitus

肝震顫

liverthrill第二十五頁25第二十六頁，共63頁。肝臟觸診的臨床意義肝淤血明顯腫大大小質(zhì)韌質(zhì)地

邊緣鈍表面光滑表面

明顯肝頸靜脈回流征陽性壓痛急性肝炎輕度腫大大小稍韌質(zhì)地

邊緣鈍表面光滑表面陽性壓痛肝癌漸腫大大小質(zhì)硬質(zhì)地

邊緣不齊表面有結(jié)節(jié)表面明顯壓痛第二十六頁26第二十七頁，共63頁。肝臟觸診的臨床意義肝硬化早期大晚期小大小較硬質(zhì)地

邊緣銳利表面小結(jié)界表面

無壓痛脂肪肝輕度腫大大小軟或稍韌質(zhì)地

邊緣鈍表面光滑表面無壓痛第二十七頁27第二十八頁，共63頁。*

（二）脾觸診可用單手或雙手并配合體位變化進行檢查。第二十八頁28第二十九頁，共63頁。脾腫大的測量方法：

**

1】第I線測量（甲乙線）2】第II線測量（甲丙線）3】第III線測量（丁戊線）脾腫大的分度：*

輕度：不超過肋下2cm。中度：超過2cm，但不超過臍水平線。高度：超過臍水平線或前正中線。巨脾甲乙丙丁戊第二十九頁29第三十頁，共63頁。脾觸診（內(nèi)容、臨床意義）內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣和表面情況、壓痛及摩擦感等。脾切跡鑒別:增大的左腎，腫大的肝左葉，結(jié)腸脾曲腫物

輕度腫大急慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等中度腫大肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等臨床意義重度腫大慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化，伴結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤、惡性組織細胞病等第三十頁30第三十一頁，共63頁。*

（三）膽囊觸診一般用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進行。Murphy征：多見于膽囊急性炎癥時。Courvoisier征：由于胰頭癌時壓迫膽總管導致膽道阻塞時出現(xiàn)明顯的膽囊腫大，黃疸進行性加深，但無膽囊壓痛。第三十一頁31第三十二頁，共63頁。第三十二頁32第三十三頁，共63頁。（四）腎臟觸診雙手觸診法（臥位或立位）被檢查者深吸氣時觸到1/2以上為腎下垂。腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動時稱為游走腎。第三十三頁33第三十四頁，共63頁。1.季肋點:第10肋骨前端2.上輸尿管點:臍水平線與腹直肌外緣交點3.中輸尿管點:髂前上棘與腹直肌外緣交點4.肋脊點:背部第12肋與脊柱的交角頂點5.肋腰點:背部第12肋與腰肌外緣的交角頂點腎臟和尿路疾病時觸診的壓痛點*●●●●季肋點上輸尿管點中輸尿管點肋脊點肋腰點第三十四頁34第三十五頁，共63頁。（五）膀胱觸診（六）胰腺觸診1.觸診方法：單手滑行觸診法2.鑒別脹大的膀胱、子宮或其他腫物：按壓有尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失。3.臨床意義：尿潴留胰腺位于后腹膜，位置深而柔軟，不能觸及。在上腹部相當于第1、2腰椎處，胰腺有病變時，可在此出現(xiàn)相應體征。胰腺有病變時可涉及左腰部；觸及腫物時需與胃、橫結(jié)腸腫瘤鑒別。第三十五頁35第三十六頁，共63頁。四、腹部包塊的觸診正常可觸到的包塊：

1】腹直肌肌腹及腱劃－－平臥抬頭易鑒別2】腰椎椎體及骶骨岬3】乙狀結(jié)腸糞塊4】橫結(jié)腸5】盲腸第三十六頁36第三十七頁，共63頁。四、腹部包塊的觸診異常包塊（特別注意以下7點）1】部位（來源于該部位的臟器，腹壁與腹腔內(nèi)，腹腔內(nèi)與腹膜后）；2】大小；3】形態(tài)；4】質(zhì)地；5】壓痛；6】搏動；7】移動度第三十七頁37第三十八頁，共63頁。五、液波震顫定義及檢查方法：又稱波動感。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。不如移動性濁音敏感，需有3000~4000ml以上腹水才能查出。液波震顫檢查方法第三十八頁38第三十九頁，共63頁。

振水音的檢查方法定義及檢查方法：沖擊觸診，氣、液撞擊的聲音。正常：餐后及進食大量液體時。異常：清晨空腹或餐后6~8小時以上仍有此聲音，提示幽門梗阻、胃擴張。六、振水音*第三十九頁39第四十頁，共63頁。第四節(jié)叩診用于叩知某些臟器的大小和叩痛、胃腸道充氣情況、腹腔內(nèi)有無積氣、積液及腫塊等。間接叩診法叩診內(nèi)容1】腹部叩診音2】肝臟及膽囊叩診3】胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診4】移動性濁音**5】肋脊角叩痛及膀胱叩診第四十頁40第四十一頁，共63頁。一、腹部叩診音正常情況：肝、脾、增大的膀胱、子宮及兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音，其余大部分區(qū)域為鼓音。第四十一頁41第四十二頁，共63頁。二、肝臟及膽囊叩診正常肝上下界：

上界下界

在右鎖中線上第5肋間右季肋下緣

在右腋中線上第7肋間第10肋骨水平在右肩胛線上第10肋間正常情況下肝臟上下徑約9～11cm（右鎖中線）肝濁音界變化的臨床意義：1.擴大：2.縮小：3.消失4.上移：5.下移：肝區(qū)叩擊痛及膽囊叩擊痛：用于判斷肝臟或膽囊的炎癥性改變及肝癌。第四十二頁42第四十三頁，共63頁。三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診Traube區(qū)：左前胸下部肋緣上。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。正常人Traube區(qū)長徑約5.0～13.0cm（中位數(shù)9.5cm），高徑約2.7～10.0cm（中位數(shù)6.0cm）異常情況見于Traube區(qū)的擴大與縮小。正常脾臟叩診：左腋中線第9～11肋間，長度約4～7cm，前方不超過腋前線。異常情況見于脾濁音區(qū)的擴大與縮小。第四十三頁43第四十四頁，共63頁。Traube鼓音區(qū)第四十四頁44第四十五頁，共63頁。四、移動性濁音***定義：腹部叩診時因體位變動而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動的現(xiàn)象即移動性濁音。可檢出1000ml以上的腹腔內(nèi)游離腹水。檢查方法第四十五頁45第四十六頁，共63頁。移動性濁音示意圖鼓音濁音第四十六頁46第四十七頁，共63頁。第四十七頁47第四十八頁，共63頁。a：叩診濁音位于中央還是兩側(cè)；

b：叩診音是否移動；

c：尺壓試驗來鑒別（硬尺壓腹部后，腹主動脈搏動是否可傳導）。腹水應注意與1】腸管內(nèi)大量液體潴留；2】巨大卵巢囊腫；＊鑒別第四十八頁48第四十九頁，共63頁。五、肋脊角叩痛六、膀胱叩診主要用于檢查腎臟病變。坐位或側(cè)臥位，左手掌平放于腎區(qū)，右手握拳叩左手背。意義：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。判斷膀胱膨脹程度在恥骨聯(lián)合上方進行從上往下，由鼓音變濁音。鑒別：排尿或?qū)蚝髲筒榈谒氖彭?9第五十頁，共63頁。第五節(jié)聽診主要聽診部位：上腹部、臍部、腹部兩側(cè)、肝區(qū)、脾區(qū)聽診的內(nèi)容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音、胎心音。第五十頁50第五十一頁，共63頁。腸鳴音的聽診*正常腸鳴音：4－5次/分，無明顯增強的頻率、聲響及音調(diào)。腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不特別高亢。腸鳴音亢進：>10次/分，音調(diào)高亢、響亮，甚至可聽到叮當聲或金屬音。腸鳴音減弱：腸鳴音減弱或數(shù)分鐘方聽到一次或特別微弱。腸鳴音消失：持續(xù)聽診3－5min未聽到。第五十一頁51第五十二頁，共63頁。血管雜音的聽診血管雜音動脈性靜脈性收縮期血管雜音連續(xù)性血管雜音相應部位的動脈狹窄或動脈瘤使血流狀態(tài)改變腫瘤尤其是肝癌壓迫血管時出現(xiàn)為連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮與舒張之分，在門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成時可聽到第五十二頁52第五十三頁，共63頁。腹部動脈性雜音聽診部位第五十三頁53第五十四頁，共63頁。三、摩擦音四、搔彈音1.肝下緣的測定：2.微量腹水的測定：又稱水坑征，可測出120ml腹水脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎累及局部腹膜于深呼吸時在相應部位聽到。

第五十四頁54第五十五頁，共63頁。水坑試驗搔彈音檢查第五十五頁55第五十六頁，共63頁。第六節(jié)腹部常見疾病的主要癥狀和體征一、消化性潰瘍伴幽門梗阻癥狀：餐后上腹飽脹，食欲減退，噯氣，反酸，反復發(fā)作性嘔吐大量酸酵宿食體征：脫水、消瘦視診：胃