文件名稱低位、出口產鉗術的標準操作規程編碼MAD-C-001.10-V1.0文件類型標準操作規程文件頁數共6頁編訂部門產科專業編訂人編訂日期年月日審核部門產科專業審核人審核日期年月日批準人批準日期年月日頒發部門GCP辦公室生效日期年月日分發部門本文件為上海市第一婦嬰保健院產權所有機密；未經相關部門許可,不得擅自使用、泄露、公布及出版目錄1. 目的 12. 范圍 13. 責任人 14. 依據 25. 定義 26. 內容 27. 附件 6目的建立低位、出口產鉗的操作規程，規范低位、出口產鉗操作。范圍適用于II~IV期所有臨床試驗中低位、出口產鉗。責任人專業負責人。依據《產科手術學》、我院產科臨床指南及科室相關標準操作規程。定義5.1國內根據胎頭雙頂徑及胎頭先露（骨質最低部）的位置分類：5.1.1出口產鉗指雙頂徑達骨盆底，先露部在陰道口。5.1.2低位產鉗指雙頂徑達坐骨棘水平以下，先露達盆底。5.2ACOG依胎兒顱骨與母體坐骨棘的關系為參照點，以cm計：5.2.1出口產鉗適用于在陰道口可見胎兒頭皮，但胎頭尚未使陰唇分開；胎頭骨質部已達骨盆底；矢狀縫位于骨盆前后徑，或位于左枕前、右枕前，或左枕后、右枕后；胎頭位于或在會陰體之上。根據這一定義，旋轉不得超過45度。5.2.2低位產鉗應用于當顱骨最低點位于或超過+2cm，但未達盆底。再分為旋轉45度或少于45度（如左枕前轉至枕前位，左枕后轉至枕后位）；旋轉超過45度。內容6.1產鉗助產應具備的條件6.1.1宮口必須開全6.1.2必須破膜6.1.3胎頭必須銜接（胎頭在腹部可捫及≤1/5）6.1.4必須明確胎方位6.1.5無明顯頭盆不稱6.1.6必須排空膀胱6.2產鉗的選擇和應用6.2.1出口產鉗如Simpson產鉗用于枕前位牽拉娩出6.2.2Kielland產鉗用于枕橫位牽拉和旋轉。6.3爭取產婦及家屬的知情選擇Simpson產鉗術6.4.1適應癥a)第二產程延長b)縮短第二產程：胎兒窘迫；產婦情況需要縮短第二產程者，如重度子癇前期、心臟病、甲亢、雙眼高度近視等，產婦疲勞和精力耗盡導致不協調宮縮，產程無進展。c)胎頭吸引術失敗者，再檢查可行產鉗助娩。6.4.2禁忌癥a)不具備產鉗助產條件者b)異常胎方位如額先露、高直位等c)胎兒宮內窘迫，估計短期內不能結束分娩者。6.4.3麻醉:局部浸潤及會陰神經阻滯麻醉6.4.4出口產鉗步驟a)取膀胱截石位b)消毒外陰，鋪消毒巾c)導尿d)陰道檢查進一步確診宮頸已開全，胎方位及進展平面，應以骨質進展度為準。e)切開會陰f)放置左產鉗左手握左鉗柄使鉗葉垂直向下，右手中、示指深入胎頭與后陰道壁之間，右手掌向上。將左葉鉗沿右手掌伸入掌與胎頭之間，然后右手指徐徐向胎左側及向內移行，左鉗葉隨手掌向左前移，而左鉗柄逐漸向下微向逆時針方向旋轉，最后左鉗葉達胎頭左側頂顳部，鉗葉與鉗柄在一水平位，鉗柄內面正向產婦左側。g)放置右鉗葉右手垂直握右鉗柄如前，左手示、中指伸入胎頭與陰道后壁之間，誘導右鉗葉（在左鉗葉上面）徐徐滑向胎頭右側方到達與左側對稱的位置。h)合攏鉗柄當兩個產鉗放置在正確位置后，左右產鉗鎖扣恰好吻合，左右鉗柄內面自然對合（多為“英國鎖扣”，即右手柄嵌入左側柄槽內）。如鎖扣前后稍錯開時，可移動鉗柄使鎖扣合攏。鉗葉應該置于眼眶和耳朵之間的空隙，鉗葉之間為雙頂骨和雙頰部之間的徑線。i)檢查鉗葉位置伸手入陰道內檢查鉗葉與胎頭之間有無夾持宮頸組織。產鉗與胎頭的位置是否正確（i）鉗葉到“人”字縫的距離相等；（ii）后囟在鉗徑上1指寬度；（iii）在鉗窗和胎頭之間最多只有一指寬的間隙；（iv）徑與矢狀縫垂直。j)當胎頭為LOA或者ROA時，在鉗葉已經合理放置好并經過檢查后，在未牽引的情況下，將胎頭向中線輕輕旋轉45°。操作時應輕輕抬高鉗柄并沿著弧度慢慢旋轉胎頭，使得母體組織和胎頭能夠適應位置的改變。一旦旋轉結束，應再次檢查鉗葉的位置以保證它們在旋轉時沒有滑脫。k)牽拉宮縮時左手握合攏的鉗柄，向外向下牽拉。當胎頭下降到會陰部撥露時，枕部降到恥骨聯合下，牽引的方向應逐漸將改成向前和向上，最后應與水平線成45°。當胎頭在會陰處逐漸仰伸時，鉗柄應提高到水平線上75°，此時應將一手從產鉗上移走用來保護會陰，宮縮間隙可松解鉗鎖扣，再次宮縮時扣緊后再次牽拉。如為枕后位，會陰切口應大些，開始水平向外牽拉，前額或鼻根部抵達恥聯下緣時，略抬高鉗柄使枕部徐徐自會陰部娩出，然后稍向下牽拉，使前額、鼻面頰相繼娩。l)取出產鉗胎頭牽出后，先取右鉗，后取左鉗。m)牽出胎體按自然分娩轉用手牽拉胎體，使前肩、繼而后肩及軀干娩出。n)縫合會陰，檢查會陰傷口和肛查后留置導尿。6.4.5低位產鉗步驟a)徒手旋轉胎頭胎頭在較高位置，矢狀縫常斜置，需徒手旋轉胎頭。徒手旋轉失敗時，如轉成前位確實困難，也可轉成枕后位。b)上鉗方法基本同出口產鉗實施方法，只是鉗葉需要輸送到較高位置。在旋轉胎頭時，胎頭可被推向骨盆內。c)牽引當宮縮時，將鉗柄向外稍向下（與水平形成約30度）牽拉，胎頭撥露時，逐漸抬高鉗柄，使胎頭上仰娩出。牽出步驟可在幾次宮縮中完成。每當宮縮間隙，則松解產鉗扣，需要牽拉再合攏。6.5Kielland產鉗特點:只有頭彎，無盆彎，鉗葉瘦長而薄，對胎兒及母體骨盆軟組織損傷小，左鉗葉可與右鉗葉在任何位置扣合，上下滑動，可用來旋轉胎位不正的胎頭，適用于出口或低位產鉗。6.5.1手術步驟:古典式、直接式如Simpson產鉗。迂回法以左枕橫為例。a)置前葉：左手的拇、示、中三指握產鉗的左葉柄，右示、中指伸入陰道內的左側作鉗葉前進的引導，且手指應沿胎頭呈弧形，保護陰道壁，直到鉗葉完全進入陰道內位于胎頭枕部。然后將鉗柄徐徐向下方及中央移動，使鉗葉沿胎頭滑向恥骨聯合下方，胎頭的側方顳頂部，同時右手兩指輕推鉗葉下緣使鉗葉滑行。如恥骨后空隙小，鉗葉滑行較緊時，可考慮將胎頭稍向上推，就會獲得較多空隙。前葉產鉗安放正確時，鉗柄與水平面成60度角。b)置后葉：右手握后葉產鉗自前葉的內側向骨盆后側插入，以左示、中指或全部手掌放入陰道后壁作引導，使后葉產鉗順胎頭與手掌間輕輕插入，使鉗葉達胎兒的另一側顳頂部，鉗柄逐漸向下。c)合攏鎖扣因無固定的鎖扣位置，只要兩葉均位于骨盆中線，鉗肩即使不在同一高度，兩鉗也很易合攏，注意檢查勿夾住會陰組織。鎖扣合攏后，鉗鎖扣一般均向下方，與水平成60度角。胎頭有不均傾入盆，產鉗的兩肩不在同一高度，須先將高一側的鉗肩往下拉到與另一側持平。d)旋轉胎頭先檢查產鉗放置是否準妥，拇指推產鉗前肩，示、中指鉤后肩，使胎頭向所需的方向旋轉90度。一般一次即可完成，動作輕柔，使陰道壁有機會自產鉗和胎頭表面滑移，否則易撕裂。e)牽引再次查胎頭已轉正，系雙葉握頭，吻合不會滑脫。做旋轉和牽引時，應絕對避免緊握鉗柄。術者取低坐位，腳蹬產床腳上，用一只手的示、中指分別放在兩鉗肩上施力，如一手的