現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理工具的應(yīng)用馮志仙國家重點(diǎn)專科14個(gè)國家重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個(gè)省重點(diǎn)學(xué)科4個(gè)省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（群）18個(gè)醫(yī)院規(guī)模職工4345余人核定床位2500張年門診332萬人次年住院10.9萬人次年手術(shù)4.5萬人次占地面積150畝院士?jī)擅?73首席3名，杰青2名，長江學(xué)者2名重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)院價(jià)值體系以卓越的醫(yī)療品質(zhì)促進(jìn)人類健康醫(yī)院使命成為國際一流的醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院愿景科技引領(lǐng)，創(chuàng)新開展發(fā)展思路嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)核心價(jià)值觀護(hù)理隊(duì)伍傳承與開展以多器官移植和感染病、重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理為龍頭的專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)赴印尼指導(dǎo)移植護(hù)理帶教愛丁堡大學(xué)護(hù)理實(shí)習(xí)生H7N9專業(yè)護(hù)理浙江省護(hù)理中心國家臨床護(hù)理重點(diǎn)專科通過JCI第四版醫(yī)學(xué)中心評(píng)審

——醫(yī)院追求卓越之旅質(zhì)量管理和改進(jìn)的組織文化領(lǐng)導(dǎo)重視QC和CQI至上而下的推動(dòng)至下而上的實(shí)施人人成為質(zhì)量改進(jìn)組織的成員善用各種管理工具QUALITYCONTROLANDCONTINUEDIMPROVEMENT質(zhì)量控制與改進(jìn)？扁鵲的故事事后控制

不如事中控制事中控制

不如事前控制不要諱疾忌醫(yī)品質(zhì)管理的開展歷史戴明PDCA：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)休哈特：統(tǒng)計(jì)制程控制泰勒:提出科學(xué)管理理念1960，日本企業(yè)界創(chuàng)造：TQC-QC七大手法20世紀(jì)末，全世界通行TQM187519251950QC是QUALITYCONTROL的縮寫，中文“質(zhì)量控制〞。在ISO9000對(duì)質(zhì)量控制定義是：“質(zhì)量管理的一局部，致力于滿足質(zhì)量要求〞。QC的概念通過監(jiān)控質(zhì)量形成過程而實(shí)施通過一系列管理活動(dòng)將各種質(zhì)量變異和波動(dòng)減少到最小程度是生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理需要規(guī)章制度和完善的流程它貫穿于質(zhì)量產(chǎn)生、形成和實(shí)現(xiàn)的全過程中如何進(jìn)行QC活動(dòng)QC的主要功能控制產(chǎn)品質(zhì)量差異能及時(shí)消除“質(zhì)量環(huán)〞上某階段引起不合格或不滿意效果的因素參與管理決策活動(dòng)以確定質(zhì)量水平QC成功的必要條件最高主管的高度重視要有專門的品質(zhì)管制人員要有全員的品質(zhì)管制普及教育，提高全員品質(zhì)管理意識(shí)要有健全的品管組織，注重改進(jìn)QC的根本要素工欲善其事，必先利其器全面質(zhì)量管理的推行，離不開各級(jí)員工對(duì)管理工具的掌握和靈活應(yīng)用-石川馨QC舊七大手法：

QC舊七大手法的主要作用查檢表找數(shù)據(jù)柏拉圖抓重點(diǎn)魚骨圖找原因散布圖看相關(guān)層別圖找分類直方圖顯分布管制圖防變異品管圈步驟與舊QC手法步驟特性要因圖柏拉圖查檢表層別法散布圖直方圖控制圖圖主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬訂實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)表示非常有用表示可以用QC新七大手法QC新的七大手法的特征是整理語言資料的手法是能有效解決凌亂問題的手法是能充實(shí)方案內(nèi)容，減少疏漏、疏忽的手法新七大手法對(duì)應(yīng)的問題問題形態(tài)使用手法問題是什么？KJ法為什么會(huì)如此關(guān)聯(lián)圖法為什么要這樣做關(guān)系圖法甲對(duì)已對(duì)應(yīng)關(guān)系為何矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)解析時(shí)間順序如何箭頭圖法若那樣該怎么辦PDPC比較數(shù)據(jù)的數(shù)量柱狀圖數(shù)據(jù)對(duì)時(shí)間的變化推移圖數(shù)據(jù)內(nèi)層次分類餅圖選擇觀察重點(diǎn)柏拉圖安排工作進(jìn)度甘特圖分析原因或?qū)で髮?duì)策魚骨圖、系統(tǒng)圖各類圖表使用時(shí)機(jī)

QC工具使用頭

腦

風(fēng)

暴

法又稱智力鼓勵(lì)法、腦力激蕩、自由思考法是一種激發(fā)性思維的方法聯(lián)想是根本過程原那么：不得批評(píng)倉促的發(fā)言，甚至不許有任何疑心的表情、動(dòng)作、神色即使是狗屎，也能找出金子！！頭

腦

風(fēng)

暴

流程從明確問題到會(huì)后評(píng)價(jià)，頭腦風(fēng)暴法有3個(gè)階段明確闡述問題主持人在看板上記錄圈員提出見解會(huì)后評(píng)價(jià)介紹問題如圈員感到困惑可做一些簡(jiǎn)單練習(xí)指定一人在看板上記錄全部見解鼓勵(lì)圈員自由提出見解以鑒別的眼光討論所有提出的見解也可讓圈外人員參與評(píng)價(jià)頭腦風(fēng)暴人員組成主持人的要求對(duì)主題有深刻理解不獨(dú)斷有激情能控制場(chǎng)面和進(jìn)度既能充當(dāng)主持人又能充當(dāng)參與者有引導(dǎo)能力5-12人有主持人有記錄員如何運(yùn)用創(chuàng)意

在下坡或危險(xiǎn)路口

能不損壞車子，

又可讓車輛自動(dòng)減速??頭

腦

風(fēng)

暴

練習(xí)頭腦風(fēng)暴－四大根本原那么禁止批評(píng)不任意地批評(píng)見解的好壞自由奔放即使偏離目標(biāo)的見解也有幫助追求提案量由量生質(zhì)每一個(gè)人至少要提一個(gè)見解充分活用別人的見解一個(gè)設(shè)想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的見解，用不著客氣方案擬定表-甘特圖月份周次步驟2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬訂實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)成果發(fā)表30％40％20％10％PDCA擬定活動(dòng)方案書本卷須知每月的周次是否正確〔有些月有五周〕每步驟所方案的時(shí)間是否合理是否有列每步驟的負(fù)責(zé)人〔使用之QC手法〕是否有明確標(biāo)明方案線及實(shí)施線，且方案線在實(shí)施線之上方案線及實(shí)施線不符合之處是否有提出說明流程圖查檢表柏拉圖現(xiàn)狀把握流程圖定義作業(yè)流程的結(jié)構(gòu)〔開始與結(jié)束〕描述作業(yè)流程的所有步驟，將步驟按序排列利用適當(dāng)?shù)姆?hào)繪制檢查是否完整開始作業(yè)作業(yè)作業(yè)作業(yè)結(jié)束決策開始/結(jié)束處理：如收發(fā)、執(zhí)行、檢查、影印文件：產(chǎn)生之報(bào)表、紀(jì)錄、資料等檔判斷：選擇決定流向路徑檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料流程出口及入口之接點(diǎn)流程動(dòng)向流程符號(hào)DVT預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程圖〔1〕DVT預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程〔2〕

?查檢表〔CHECKLIST〕日常管理常用方便收集數(shù)據(jù)表中要素：5W1H數(shù)據(jù)=事實(shí)可以用來真因查檢效果數(shù)據(jù)取得查檢表步驟〔HOW〕確定并清楚定義所要觀察和記錄的事件確定要收集的工程要素設(shè)計(jì)清楚完整的表格收集資料收集工程數(shù)據(jù)正確填寫要點(diǎn)收集正確的數(shù)據(jù)防止主觀判斷把握事實(shí)真相收集數(shù)據(jù)之前先層別說明：原因（1）醫(yī)護(hù)因素包括：鎮(zhèn)靜不到位，約束不妥，操作不當(dāng)?shù)取＃?）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發(fā)癥包括：堵管，感染，導(dǎo)管斷裂、扭曲等。高危導(dǎo)管可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管率查檢表查檢表說明：原因（1）醫(yī)護(hù)因素包括：鎮(zhèn)靜不到位，約束不妥，操作不當(dāng)?shù)取＃?）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發(fā)癥包括：堵管，感染，導(dǎo)管斷裂、扭曲等。2021年8月各項(xiàng)留置管道累計(jì)總?cè)舜危?52，意外拔管人次：15，總意外拔管率為9.87%改善前高危導(dǎo)管可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管率查檢表查檢表層別法〔Stratification〕橫看成嶺側(cè)成峰遠(yuǎn)近高低各不同層別法〔Stratification〕區(qū)別各種原因?qū)Y(jié)果的影響，找出影響質(zhì)量的原因，以個(gè)別原因?yàn)橹黧w，分別作統(tǒng)計(jì)分析的方法是確認(rèn)問題不可或缺的工具可按照使用的工程和對(duì)象進(jìn)行層別分層法分層法是所有手法中最根本的概念，即將多種多樣的數(shù)據(jù)，因應(yīng)用目的的需要分類成不同的“類別〞，使之方便以后的分析；人員機(jī)器材料方法其他不良事件的層別舉例時(shí)間的層別人員的層別部門的層別事件類別層別按后果進(jìn)行層別。。。。。警官破案袋鼠和籠子的故事柏拉圖(排列圖)

本、重、急柏拉圖(排列圖)柏拉法那么：80/20原理累積分配曲線：勞倫茲曲線J.M.JUAN:VitalFew,Trivialmany找到關(guān)鍵性問題或原因確認(rèn)改善效果柏拉圖結(jié)構(gòu)獲得工程：通過查檢表、層別法、魚骨圖根據(jù)發(fā)生率從左到右遞減排列兩條縱軸：左邊的為要因的次數(shù)或頻率，右邊為要因的累積百分比橫軸是指要分析的工程柏拉圖的意義理解20%的原因與80%錯(cuò)誤的關(guān)系得到問題的關(guān)鍵性原因比較改善的結(jié)果正確畫法錯(cuò)誤畫法根據(jù)80/20原那么確定改善重點(diǎn)意外拔管率(%)柏拉圖效果確認(rèn)—有形成果77.4%44.6累計(jì)百分比改善后17.144.678.2%紅燈掉落改善前因果圖(characteristicDirgram)又叫日本石川馨圖代表結(jié)果與原因間和期望與對(duì)策間的關(guān)系有演繹法和歸納法兩種特性要因圖(魚骨圖)

〔CausesandEffectsChart〕因果圖：是用來分析某一質(zhì)量問題發(fā)生原因時(shí)所用的圖。(一張因果圖只能解決一個(gè)主要品質(zhì)問題，如果有幾個(gè)主要改善問題，那么就畫幾張因果圖)人員材料流程環(huán)境機(jī)器主要問題中原因小原因大原因解析和對(duì)策：因果圖原因追求型對(duì)策尋求型頭腦風(fēng)暴以事實(shí)為依據(jù)如何繪制魚骨圖列出問題確定大原因：4Ms確定中小原因確定重要的原因按經(jīng)驗(yàn)圈選按實(shí)際數(shù)據(jù)-三現(xiàn)原那么，真因查檢魚骨圖

例：兒童缺乏閱讀興趣為何缺乏閱讀興趣學(xué)生家庭學(xué)校教學(xué)社會(huì)環(huán)境看不懂不想寫心得文字太多語文程度不足懶惰升學(xué)取向教育程度低太忙父母不重視經(jīng)濟(jì)差離圖書館太遠(yuǎn)缺乏讀物影音刺激過度外在誘因電腦漫畫書電視新奇有趣的玩具五光十色的都市缺乏獎(jiǎng)勵(lì)政策圖書館設(shè)施不足班級(jí)圖書不足行政效率低落同儕缺乏互動(dòng)教師引導(dǎo)不佳當(dāng)原因大于四層怎么辦？采用系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖〔SystematizationDiagram〕為解決問題分析一些原因?yàn)榱苏f明這些原因又找到下一層次原因如此循環(huán)直至找到可以采取具體對(duì)策的原因如此解析一樹狀做系統(tǒng)性解析稱之為系統(tǒng)圖當(dāng)魚骨圖上原因大于4次解析采用系統(tǒng)圖更佳原因性追求型系統(tǒng)圖以分枝思考，最求達(dá)成目的的最正確手段要點(diǎn)頭腦風(fēng)暴人員多樣性或用別人的見解不斷展開手段直至可以實(shí)施手段策略最正確性評(píng)價(jià)對(duì)策性系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖〔RelationDiagram〕整理復(fù)雜的枝節(jié)，明確因果關(guān)系，探索真因?qū)⒃蚺c結(jié)果、目的與手段糾結(jié)在一起的問題，以邏輯方式把握分析，使關(guān)聯(lián)明確化明確主要原因和問題后找出適當(dāng)對(duì)策關(guān)聯(lián)圖0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+1，-2+1，-1+3-1，+4+1，-1+2，-4+1箭頭只進(jìn)不出是問題，箭頭只出不進(jìn)是主因，箭頭有進(jìn)有出是中間因素看似不相關(guān)，仔細(xì)研究實(shí)際非常相關(guān)散布圖〔Scatterdiagram〕散布圖〔Scatterdiagram〕相互關(guān)聯(lián)的一組對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，以縱軸表示結(jié)果，橫軸表示原因，以點(diǎn)表示出分布形態(tài)，根據(jù)分布形態(tài)來判斷對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系主要了解原因和結(jié)果是否相關(guān)原因和結(jié)果相關(guān)性高時(shí)，兩者可以互為替代變量成對(duì)數(shù)據(jù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系種類因果關(guān)系例如特性/特性結(jié)果/結(jié)果身高/體重特性/要因結(jié)果/原因護(hù)士技能/培訓(xùn)要因/要因原因/原因父親身高/母親身高散布圖實(shí)施步驟確定要調(diào)查的兩個(gè)變量收集至少30組以上數(shù)據(jù)找出兩個(gè)變量的最大值和最小值畫出縱軸和橫軸，計(jì)算組距將各組對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)標(biāo)示在坐標(biāo)上記錄必要事項(xiàng)分析散布圖的相關(guān)性和相關(guān)程度PositiveCorrelationPositiveCorrelation?NegativeCorrelationNoCorrelationAnincreaseinymaydependuponanincreaseinx.IfXisincreased,ymayalsoincrease.IfXisincreased,ymaydecrease.Thereisnodemonstratedconnectionbetweenxandy.Andecreaseinymaydependuponanincreaseinx.散步圖判定正相關(guān)負(fù)相關(guān)0<r<1-1<r<0r=1r=-1完全正相關(guān)完全負(fù)相關(guān)散布圖判定直方圖：維持質(zhì)量的穩(wěn)定性規(guī)格品質(zhì)分布X直方圖〔Histogram〕將所收集的數(shù)據(jù)、特性值和結(jié)果值，在橫軸上適當(dāng)?shù)貐^(qū)分成幾個(gè)相等區(qū)間，將各區(qū)間內(nèi)測(cè)定值所出現(xiàn)的次數(shù)累加起來，用柱形畫出圖形制定規(guī)格界限規(guī)格與標(biāo)準(zhǔn)比較是否處于控制狀態(tài)

品質(zhì)分布狀態(tài)收集數(shù)據(jù)并記錄找出全體數(shù)據(jù)中之最大值〔L〕與最小值〔S〕定全距〔R〕=L-S直方圖〔Histogram〕直方圖〔Histogram〕決定組數(shù)-史特吉斯公式組數(shù)：K=1+3.32LogN,N〔數(shù)據(jù)個(gè)數(shù)〕組數(shù)決定參考表數(shù)據(jù)數(shù)目組數(shù)50-1006-10100-2507-12250以上10-20定組距〔H〕=R/K=全距/組數(shù)求各組上、下界第一組下組界=最小值-最小測(cè)定值/2第一組上組界=下組界+組距決定組中點(diǎn)制作次數(shù)分配表制作直方圖填寫根本資料：主題、規(guī)格、平均值、日期等直方圖〔Histogram〕護(hù)理人員靜脈注射時(shí)間表組界（分）組中點(diǎn)劃計(jì)次數(shù)6.5-87.2538-9.58.75109.5-1110.251411-12.511.751312.5-1413.25814-15.514.752合計(jì)50最快6分鐘，最慢15分鐘直方圖親和圖又叫KJ法，在混淆的狀態(tài)中通過語言資料找出問題在復(fù)雜和沒有頭緒的觀念或事實(shí)中，依據(jù)其親和性加以歸納決定主題聚集信息資料填制卡片編組卡片繪制KJ圖把KJ圖寫成文章親和圖〔Kj法〕親和卡親和卡親和卡親和卡親和卡親和卡親和卡親和卡親和卡親和卡親和圖〔Kj法〕語言資料a語言資料b親和性a和b的含義統(tǒng)合成A語言資料a語言資料b親和性c和d的含義統(tǒng)合成B親和性統(tǒng)合A和B的含義親和圖〔Kj法〕冰山圖表象根因近因象限圖第一象限分值高人數(shù)多五個(gè)宣教內(nèi)容數(shù)值均坐落于第一象限人數(shù)分值矩陣圖從問題事項(xiàng)中，找出成對(duì)的因素群找出其相關(guān)性和相關(guān)程度的大小著眼于行的要素和列的要素交點(diǎn)BA

Aa1a2a3Bb1b2b3

L型矩陣圖嚴(yán)重程度評(píng)估矩陣〔SAC〕

結(jié)

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)週11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

back控制圖〔controlChart〕把簡(jiǎn)單的事天天做好了就是不簡(jiǎn)單曲突圖薪-防患于未然控制圖〔controlChart〕又叫管制圖：是對(duì)過程中各種數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測(cè)、記錄及監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種統(tǒng)計(jì)圖在直角坐標(biāo)系中畫三條線：中間實(shí)線為中心線，上下虛線為控制界限橫軸表示樣本的秩序，縱軸代表樣本質(zhì)量特征的數(shù)值

控制圖過程受控為什么要使用控制圖觀察質(zhì)量的變動(dòng)是隨機(jī)因素引起的還是異常因素引起的當(dāng)工作質(zhì)量受偶然因素引起時(shí)，質(zhì)量特征的平均值和變差都根本保持穩(wěn)定-受控----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------控制圖的分類如何繪制控制圖按規(guī)定的間隔和樣本大小抽取樣本測(cè)量樣本的測(cè)量特性，計(jì)算其統(tǒng)計(jì)量數(shù)值，包括中位線〔CL〕、控制上〔UCL〕下線(LCL)在控制圖上描點(diǎn)，用直線連接各點(diǎn)對(duì)控制圖進(jìn)行判斷、分析、查找原因PDPC法〔ProcessDecisionProgramChart〕隨著事態(tài)開展，事先設(shè)定各種結(jié)果，將問題導(dǎo)向最希望的結(jié)果因勢(shì)導(dǎo)事，順利而為針對(duì)每一過程的可能結(jié)果，事先采取防范措施又稱為“潛在問題分析法〞PDPC法〔ProcessDecisionProgramChart〕動(dòng)態(tài)的手法兼具預(yù)見性和臨機(jī)應(yīng)變性提高目標(biāo)的達(dá)成概率利于負(fù)責(zé)任人對(duì)整個(gè)工程的掌控能使參與人員的設(shè)想、創(chuàng)意得以盡情發(fā)揮PDPC法的特點(diǎn)同時(shí)將不同層別工程同時(shí)表現(xiàn)在一張圖上容易發(fā)現(xiàn)多工程之間的平衡性及平衡不加做評(píng)判性無形成果的比