提高臨床路徑

入徑例數和入徑率背景資料-什么是臨床路徑？臨床路徑：將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，制定最適當的、有順序的和有時間性的診療服務，以期達到最佳治療效果。通過規范診治，控制醫療成本，提高醫療質量。1.進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面三級綜合醫院開展臨床路徑管理，不少于15個專業60個病種。至少包括心血管介入、神經血管介入、骨關節植入治療和腫瘤性疾病等病種。對符合進入臨床路徑標準的病例，入組率≥50%，入組后完成率≥70%。到2015年末，力爭實施臨床路徑管理病例數達到本院出院病例數的50%。背景資料-上級衛生行政部門對該工作有什么要求？衛生部《關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》衛醫政發[2012]65號02.提高入組率和完成率，動態監測變異3.細化完善各病種臨床路徑（本地化）各醫院要在我部印發的相關病種臨床路徑基礎上，進一步細化各病種臨床路徑，優化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，確定入、出院標準。4.建立完善綜合績效考核機制各醫院要逐步建立以醫療質量、醫療安全、醫療服務量、醫療服務效率、費用控制和患者滿意度等為主要內容的綜合績效評估機制。各醫院要加強以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，探索臨床路徑管理與醫院現有信息系統相銜接。同時，加強臨床路徑管理數據收集、分析工作。背景資料-上級衛生行政部門對該工作有什么要求？衛生部《關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》衛醫政發[2012]65號5.穩步推進管理信息化建設6.控制費用，與付費制度改革銜接在實施臨床路徑基礎上，科學測算單病種診療費用，引導醫務人員規范診療行為、提高醫療服務效率，并為開展單病種付費、按疾病診斷相關組付費（DRGs）等付費方式改革奠定基礎。年份入徑專業數入徑病種數入徑病例數同病種出院人次入徑率2011年24361083502221.57%2012年24361655725422.81%2013年30572080903223.03%2014年30572393970824.65%國家標準1560入徑率=（入徑病例數/同病種出院人次）*100%背景資料-我院現狀50%計劃階段（Plan）-選定主題提高全院臨床路徑入徑例數和入徑率計劃階段（Plan）-擬定計劃（甘特圖）活動按計劃進行DPCA計劃階段（Plan）-要因分析文獻查閱頭腦風暴計劃階段（Plan）-要因分析計劃階段（Plan）-擬定對策要因對策1.三甲醫院收治病例復雜，病種選擇不合理。1.信息科病案統計室負責導出近2年各專科收治病種數和病例數；

2.臨床科室根據導出的數據選擇常見病、多發病進入臨床路徑管理。2.醫護人員流動性大，

對臨床路徑認識不足、

流程不熟悉。1.對全院質評醫師進行臨床路徑培訓，以點帶面；

2.制作規范化操作流程ppt，供科室培訓使用；

3.內部網新建臨床路徑學習資料專欄，定期更新，供各科下載使用。3.科室監管不到位1.修訂臨床路徑工作方案，明確科室管理小組工作職責；

2.個案管理員負責科室的具體管理工作，定期向主任匯報；

3.科室每季度召開臨床路徑質控會議；4.病例導出不全或錯誤，

統計“入徑例數”不正確。1.與病案室合作，確認入徑病種的ICD編碼；

2.規范首頁的填寫（是否臨床路徑病例），確保數據來源準確；

3.利用病案系統導出入徑病例，減輕臨床工作量，保證數據準確可靠。5.主管科室質控欠佳，

獎懲力度不足。1.制定臨床路徑的質控標準；

2.每月抽查入徑病例的表單完成情況，并通過內部網反饋；

3.每季度檢查科室質控會議記錄、個案入組及變異記錄等資料；

4.加大懲罰力度：臨床路徑質控納入全院質控，占2分；

5.加大獎勵力度：入徑1例獎勵由原來30元增加至50元。

6.在OA系統中設置“臨床路徑獎勵申報表”，在線審批，減輕臨床工作量。6.信息化程度低1.完善電子病歷中“臨床路徑”模塊。明確科室管理職責提高入徑率1標題標題執行階段（Do）-五大措施開展全院培訓2調整病種細化路徑3全程追蹤入徑病例4開展全程質控5執行階段（Do）1-明確科室管理職責2015年3月，修訂管理制度執行階段（Do）1-明確科室管理職責（責任到人）執行階段（Do）2-開展全院培訓（個案管理員）全科學習必備資料執行階段（Do）2-開展全院培訓（全院學習資料）執行階段（Do）3-調整病種（變更、增加）導出各科病種排名→選擇常見病多發病納入臨床路徑管理每個專科2個病種為下一步從“病案首頁”正確、完整導出“入徑例數”做準備！執行階段（Do）3-調整病種（確定準確的ICD碼）執行階段（Do）3-路徑本地化針對本院情況，修改重點醫囑，具體到檢查、治療、用藥！做好標識：對于診斷符合入徑要求的病歷，建議在《入院登記表》上備注“入臨床路徑”。執行階段（Do）4-全程追蹤入徑病例，不漏報錯報按表單開展診療：將“臨床路徑表單”打印，夾入病歷(盡量夾在P1，起提醒作用)，按臨床路徑表單開展診療工作；及時分析變異原因：實施過程中，如有變異，須分析變異原因，填入“臨床路徑表單”中。臨床路徑病例□1.是2.否

準確進行數據上報：患者出院時，在首頁勾選“臨床路徑□是□否”，以便醫務科通過“病案首頁”導出入徑例數。例：耳鼻喉科臨床路徑入徑病歷導出的截圖正確的ICD編碼、正確的填寫首頁，至關重要！執行階段（Do）5-全程質控（設計科室質控記錄模板）神經內科質控記錄內分泌科質控記錄執行階段（Do）5-全程質控（設計醫院質控標準）2分醫務科檢查內容：科室管理組織架構入徑例數是否達標？表單填寫是否規范？有無定期開展質控討論？執行階段（Do）5-全程質控（每月抽查反饋）1.獎勵由原來30元/例→50元/例3.OA系統在線填寫獎勵申請→主任審批2.入徑例數*檢查合格率→確定獎勵金額執行階段（Do）5-全程質控（提高獎勵標準）部分科室由于執行不力，扣0.8分，占質控分2分的40%。執行階段（Do）5-全程質控（加大扣罰力度）增加病種：消化、腎內、胸外、骨外、皮膚、血液、內分泌、腫瘤放化療、肝膽外、婦科腫瘤、兒科ICU、南院兒科等13個科室增加了23個病種調整病種：神經外科、整形外科、婦科、介入科等4個專科重新選擇6個病種新增入徑科室：膽胰外科加入臨床路徑管理工作，新增2個病種效果確認（Check）-入徑病種數

↑、病例數↑病種數：從14年57個增至15年82個，增幅44%；病例數：從14年2393例增至15年3000例，增幅25%。效果確認（Check）-入徑率↑↑入徑率：在2015年突破25%，達32.62%，實現大幅增長！標準化與改進（Action）-流程標準化入徑率50%的目標部分科室情況仍有部分科室入徑病例少入徑率低標準化與改進（Action）-科室層面的改進醫院情況臨床路徑模塊已開發但使用不方便標準化與改進（Action）-醫院層面的改進持續改進

永無止境提高肺癌/食管癌臨床路徑入徑完成率胸外科科室介紹

20062015醫師719床位3091手術量5603100SCI論文129科室介紹3500300025002000其他食道肺1500100050002007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015選題理由及目的?

目前胸外科肺癌，食管癌手術患者臨床路徑入徑完成率較低?

提高臨床路徑入徑完成率，規范肺癌，食管癌手術治療流程定義?

臨床路徑：是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。?

入徑完成率：最終完成臨床路徑病人數占入組臨床路徑病人總數的比率。完成路徑病例數入徑完成率

= *

1

0

0

%入組路徑總例數現狀分析不合理未完成原因22.1%48.5%漏開出院醫囑29.4%無法開草藥醫囑無法更改手術時間改善前臨床路徑完成率

肺癌食管癌1月36.2%31.2%2月31.3%40.1%3月28.7%35.3%原因分析方針存在手術禁忌癥無法開草藥醫囑 內因提高外因患者拒絕手術肺癌病無法更改手術時間例臨床漏開出院醫囑執行醫囑不規范護士路徑完成率主管醫師缺乏核對缺乏規范培訓人員預期目標80706050403020肺癌食管癌1001月 2月 3月 目標

70 70

36.2

28.7

31.3

31.2

40.1

36.3

改進措施要因對策實施人時間段漏開出院醫囑加強醫生培訓，增加臨床路徑規范度主管醫生16.04—16.10出院醫囑未核對加強護士培訓，無出院醫囑不可辦理出院手續主班護士16.04—16.10無法開草藥醫囑與信息科溝通，增加相關功能信息科16.04—16.05無法更改手術時間與信息科溝通，改進相關功能信息科16.04—16.05改進措施的實施?

面向主管醫生，進行臨床路徑使用系統規范化培訓，包括規定入組標準及排除標準，合理添加工作日醫囑，及時開具出院醫囑等。?

面向主班護士，培訓對醫生出院醫囑的核查工作，無出院醫囑時，通知醫生及時補充，否則無法辦理出院手續。?

與信息科同事溝通，增加開具草藥醫囑權限，增加調整手術時間功能。100改善前 改善后90807060504030肺癌食管癌201001月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

86.7 88

76.6

82.8

74.1

70.3

62.6

36.2

28.7

31.3

31.2

40.1

36.3

71.2

77.8

76.2

78.3

72.2

87.2

75.6

質量持續改進?

全面按照臨床路徑規范進行臨床流程操作，持續性監督路徑完成情況?

依然存在漏開出院醫囑現象，人工核對無法滿足要求，可聯系信息科，增加系統自動核查并提醒功能醫務部新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region部門介紹醫

務

部醫政科學科管理辦公室社會工作科門診部預防保健科新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region改進過程 總結回顧項目介紹團隊介紹序號 姓名 部門 分工1

醫務部 組長2

醫務部 副組長3

信息中心 提供、收集數據4

藥學部 督導實施5

院感科 督導實施6

臨床心理科 監測實施7

內分泌科 監測實施8

眼科 監測實施9

產科 監測實施10

放射科 監測實施11

醫務部醫政科 督導實施12

醫務部醫政科 秘書、督導實施（二）計劃擬定表——P

項目計劃甘特圖項目介紹 總結回顧新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region定義介紹?臨床路徑變異變異是指按照臨床路徑標準實施診療活動時，實際診療行為或過程與原定臨床路徑標準出現偏差的現象監測指標新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region計算公式臨床路徑變異率計算公式：?

分子：變異醫囑總條數?

分母：臨床路徑標準方案醫囑總條數新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region存在問題1.

原國家衛生部文件對三級綜合醫院的要求是臨床路徑變異率低于15%2.

2010年、2011年、2012年我院在臨床路徑入徑率達標（≥50%）的基礎上，變異率分別為40.65%、41.08%和33.48%，連續三年均遠遠高于原國家衛生部的要求改進依據?

國外對臨床路徑的研究和應用基本處于成熟階段，已形成較完整的運行模式和評價體系?

臨床路徑是公立醫院改革的重要內容之一，2009年至今，國家衛健委累計制定了1212個病種臨床路徑標準?

2009年7月，原衛生部啟動臨床路徑工作；2010年4月，在全國分三批遴選了110家醫院（含新疆維吾爾自治區人民醫院）率先試點改進依據改進依據改進依據現況調查年度 開展路徑條數 入徑人數 完成人數 完成率（%）

變異率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.652011年 11 1307 934 71.85 41.082012年 55 17387 14363 82.61 33.48合計 90 19469 15822 81.27 34.17

預期目標力爭臨床路徑實施變異率≤15%－－－－－－新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region原因分析患者要求改變病人需求疾病轉歸術前檢查結果異常病情有合并癥、并發癥治療計劃患者拒絕出院患者要求轉科轉院輔助檢查結果異常手術、操作后有并發癥臨床路徑變異發生原因未嚴格把握入路徑標準未及時開出輔助檢查軟件系統操作不熟悉未按流程操作手衛生不夠輔助檢查未預約信息系統不完善周末、節假日順延手術室床位不足醫務人員 系統原因真因驗證 ◎原因 例數

累計百分比病情有并發癥 19 35.80%未按流程操作 17 67.90%未嚴格把握入路徑標準 8 83.00%信息系統操作不熟練 6 94.30%病人要求改變治療計劃 3 100.00%改進計劃WHY WHAT HOW WHEN WHO WHERE1.入院病情有合并癥2.病情進展導致并發癥病情有并發癥、合并癥導致的變異1.1

1.2

1.3

1.4根據臨床工作，組織制定分路徑設立分段式路徑確定日程段設立備選醫囑2013年第一季度、第二季度

全院臨床科室（除重癥專業外）1.未嚴格考核管理2.未建立獎懲機制未按流程操作2.1構建以變異率為主的臨床路徑考核機制2.2按照變異情況完善臨床路徑激勵機制2013年第一季度、第二季度全院臨床科室（除重癥專業外）對入徑標準掌握不佳未嚴格把握入路徑標準3.加強培訓，有針對性的開展分層次培訓2013年第一季度、第二季度全院臨床科室（除重癥專業外）對策實施新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region對策實施對策實施

對策實施對策實施對策實施新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region對策實施實施后查檢年份 路徑條數

入徑人數

完成人數

完成率（%）

變異（%）

出院管理率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.65 -2011年 11 1307 934 71.85 41.08 -2012年 55 17387 14363 82.61 33.48 -2013年 94 35635 31984 89.75 11.37 -2014年 49 58450 53248 91.10 8.26 51.862015年 22 52142 49384 94.71 5.77 46.792016年 18 54127 50955 94.14 7.93 42.122017年 12 47707 44805 93.92 23.35 34.762018年1-6月 2 24335 22678 93.19 16.17 35.10合計 287 291865 268876 92.12 - -實施后查檢實施后查檢標準化成立管理小組降低臨床路徑變異率的項目修訂制度規范流程措施落實情況督查標準化標準化?

2014年6月，我院獲批自治區臨床路徑質量控制中心掛靠單位?

將如何降低變異率等臨床路徑

質量管理策略，納入本專業質控

標準，向全疆推廣新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region標準化管

理監

督 培

訓

獲批科研項目 改進執行項目類型 項目名稱 經費 起止時間 是否結題新疆維吾爾自治區人民醫院院內項目

臨床路徑本土化與組織實施策略初探（項目編號20100113）

2萬

2010年07月-2012年06月 已結題新疆維吾爾自治區“十二五”重大科技專項阿勒泰地區常見病臨床路徑應用示范及基層醫療服務標準化建設（項目編號201230119）1100萬2013年01月-2015年12月已結題2013年新疆維吾爾自治區衛生廳第二批推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目醫聯體內常見病臨床路徑示范推廣及基層醫療服務標準化建設（項目編號2013007）10萬2013年09月-2013年12月已結題新疆維吾爾自治區人民醫院院內項目基于關鍵指標的臨床路徑質量控制研究（項目編號20130119）1萬2014年01月-2015年12月已結題新疆維吾爾自治區科技成果轉化專項資金項目本土化臨床路徑管理模式在醫聯體內的推廣應用研究（項目編號201454135）60萬2014年01月-2015年12月已結題新疆維吾爾自治區衛生廳“青年科技人才科研項目”阿勒泰地區常見病臨床路徑實施過程中的質量控制（項目編號2014Y17）1萬2014年01月-2015年12月已結題2015年新疆維吾爾自治區衛生計生委推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及基層醫療服務標準化建設（項目編號20150000A-073）10萬2015年06月-2016年03月已結題新疆維吾爾自治區烏魯木齊市達坂城區科技特派員項目老年性白內障等3種臨床路徑在達坂城區的應用與推廣2萬2015年8月-2017年7月已結題2016年新疆維吾爾自治區衛生計生委推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及基層醫療服務標準化建設（項目編號TG-201523）10萬2016年06月-2017年07月已結題2017年新疆維吾爾自治區衛生計生委推廣醫藥衛生適宜技術計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及應用（項目編號TG-201719）10萬2017年07月-2018年06月已結題新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region項目介紹 改進過程新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region總結回顧?

繼續維持目前質量管理策略，保證持續改進?

結合“一帶一路”

戰略，計劃對1-2家三級醫院和3-5家二級醫院進行推廣工作?

完成2018年度臨床路徑方向的課題和項目?

做好研究生、基層人才培養工作新疆維吾爾自治區人民醫院 仁愛

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Region體會和感受1.管理專業的學科建設之路仍在探索中2.科研是可視化的管理3.以科研成果“論道江湖”的時代已來到胃腸外科實施臨床路徑管理

之—PDCA分析胃腸外科上半年腹股溝疝進入路徑情況分析：

入徑例數應入徑人數完成例數

2013.04

12

28

7

2013.05

14

29

7

2013.06

12

23

84-6月我科腹股溝疝進入及完成臨床路徑統計情況（表一）

入徑率路徑率完成率

2013.0442.90%7.55%58.30%

2013.0548.30%7.96%50%

2013.0652.10%8.55%66.70%表二4-6月平均住院日4-6月平均住院費用

4-6月抗菌藥物使用情況

使用例數病例數

2013.04228

2013.05329

2013.06223目前現狀及質量問題

2013年上半年胃腸外科腹股溝疝總病例數為138人，其中136人實施了手術。總病例數為1701，占總的7.995%，達不到10%的指標。腹股溝疝的病人入徑率78%，腹股溝疝的病人出徑率為92%，均能達到指標。我科臨床存在的主要問題為完成路徑的病例數占總病例數不能達到10%。同時還存在入徑病例住院日偏長、住院費用偏高及抗菌藥物使用不規范等問題。臨床路徑控制目標之PDCA再循環（鐘表圖）第94

頁678121234591011嚴格控制、降低住院費用

完成路徑的病例數占總病例數進一步縮短住院時間

單個病種的病人出徑率為70%單個病種的病人入徑率50%在下一個改進機會中重新使用PDCA循環腹股溝疝患者多為老年人，基礎病多，術后易發生基礎病，加上本身對臨床路徑不甚了解，拒絕進入臨床路徑。臨床路徑患者病歷運行管理以普通病人不同，增加醫生工作量，醫生覺得臨床路徑管理操作不方便，進入路徑管理積極性不高我院為大型三甲醫院，我科以胃腸道腫瘤手術病人較多。入院患者中腹股溝疝患者本身數量偏少，占總入院患者比率低XXXP-plan醫院方面原因醫生方面原因患者方面原因

4-6月份我科完成路徑的病例數占總病例數不達標原因分析：入路徑率偏低因果關系圖腹股溝疝患者多為老年人，術后恢復較慢，且多數患者考慮安全問題要求拆除縫線后再出院檢查排隊時間長，基礎病多，需檢查項目較多，周末不做手術。XXX醫院方面原因患者方面原因

4-6月份我科完成路徑的病例平均住院天數為9.5天平均住院日較長原因分析診療方面原因基礎病多，術前糾正，涉及會診，術后愈合差，耗時長。手術室手術多，安排不及時XXX診療方面原因

4-6月份我科完成路徑的病例平均住院費用９３５４元平均住院費用偏高原因分析患者原因1、術后恢復差，愈合時間長，費用高。2、部分醫保病人要求使用貴重藥品，器材。1、基礎病多，相關檢查，相關治療費用較高。2、部分病人選擇全麻，增加費用3、高額藥品，耗材使用

抗菌藥物使用情況分析腹股溝疝手術為I類切口，我科室規定無特殊情況不預防性使用抗生素、使用抗生素原因術前糾正院外感染如術前有肺部感染患者高齡，免疫力差切口愈合不佳，預防切口感染并發感染如切口感染，并發腹腔感染肺部感染嵌頓疝腸壞死價值理念體系平均住院天數平均住院費用抗菌藥物使用情況變異及變異原因監控目標臨床路徑寬進嚴出，退出路徑必須填變異表單分析變異原因變異可控變異系統變異醫務人員變異不可控變異病人的變異1006月7月8月9月1-1011-2021-301-1011-2021-311-1011-2021-311-1011-2021-30制定目標方案開展培訓及宣傳建立臨床路徑制度及流程成立實施小組實施計劃檢查成效總結并持續改進D－do計劃實際護士職責執行臨床路徑表上的護理項目。建立臨床路徑制度與工作流程成立以科主任為組長的實施小組醫生職責參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析通過臨床路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化。病人入院后立即通知個案管理者執行臨床路徑表上的治療項目；分析變異。臨床路徑制度實施有效臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理患者宣教持續改進決定病人進入或退出臨床路徑，評估進度；入院同時向社會、病人和家屬說明臨床路徑方案利用科室宣傳欄、壁報進行廣泛宣傳對臨床路徑制度的有效性進行評估，持續改進每月進行總結，實施獎懲制定本科室臨床路徑管理試點工作實施方案。Ｄ－ｄｏ制定措施，提出行動計劃排列效果圖縮短術前等待時間縮短會診及術前檢查時間制定CP醫囑模板，寬進嚴出，退出填變異列入單病種協同控制，嚴格監控制定CP路徑模板減少術后住院時間加強患者宣教，主動要求進入路徑充分術前準備減少并發癥快速康復治療制定宣傳畫，流程圖

住院期間告知患者及家屬臨床路徑優勢宣教患者早出院，安排出院后換藥拆線持續改進措施入院當日做檢查，術前避開周末節假日