真武湯的合方思路與技巧、醫案驗案【應用導讀】陽虛水氣證以肢體水腫，小便不利，心悸，腰痛，腹痛，手足不溫，舌質淡，苔白膩為主。【方藥解讀】真武湯是辨治陽虛水氣證的重要代表方，由茯苓三兩(9g)，芍藥三兩(9g)，生姜切、三兩(9g)，白術二兩(6g)，附子炮、去皮、破八片、—枚(5g)所組成，方以溫陽利水為主。運用真武湯，若是辨治陽虛水氣證，最好用真武湯原方用量比例；若辨治以寒為主，可依病變酌情調整附子、生姜用量；若辨治以氣虛為主，可依病變酌情調整白術、茯苓用量；若是辨治陰傷或疼痛為主，可酌情調整芍藥用量；若是辨治相兼雜病，合方運用則是最佳選擇。藥用個性附子味辛、甘，性熱。辛甘熱相濟旨在溫陽化氣主水。白術味苦、甘，性溫。苦溫燥濕，甘溫益氣，甘苦溫相濟旨在化氣制水。生姜味辛、性溫。辛溫發散水氣。茯苓味淡、甘，性平。淡平旨在滲利，甘平旨在益氣，淡甘平相濟旨在化氣利水。芍藥味苦、酸，性寒。苦酸相濟旨在補血斂陰，緩急瀉實。2.藥用配伍(1)附子與生姜：辛以溫通，熱以溫化，主水散水。白術與茯苓：苦以瀉濕，淡以利水，制水利水。芍藥與附子、生姜：溫陽益陰，緩急入陰。芍藥與白術、茯苓：益氣化血，燥濕化氣。合方思路】1.陽虛水氣證與脾胃病證陽虛水氣證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有脾胃虛寒證如胃痛，遇冷加重，不思飲食，舌質淡，苔白。對此既要治陽虛水氣證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與真武湯合方，方以理中丸溫補脾胃，以真武湯溫陽利水。合方組成：人參9g，白術9g，干姜9g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，炙甘草9g。陽虛水氣證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有脾胃氣虛證如胃痛，動則加重，不思飲食，舌質淡紅。對此既要治陽虛水氣證又要治脾胃氣虛證，可選用黃芪建中湯與真武湯合方，方以黃芪建中湯補益脾胃，以真武湯溫陽利水。合方組成：桂枝9g，白芍18g，大棗12枚，膠飴70ml，生姜9g，茯苓9g，白術6g，附子5g，炙甘草6g。陽虛水氣證與脾胃寒熱夾雜證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有脾胃寒熱夾雜證如胃痛、或胃脹、或胃滿，不思飲食，喜溫怕冷，口渴，喜飲熱水，舌質紅，苔薄黃，脈沉或弱。對此既要治陽虛水氣證又要治脾胃寒熱夾雜證，可選用半夏瀉心湯與真武湯合方，方中半夏瀉心湯益氣清熱散寒，以真武湯溫陽利水。合方組成：半夏12g，黃苓9g，干姜9g，黃連3g，人參9g，大棗12枚，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白術6g，附子5g，炙甘草9g。⑷陽虛水氣證與脾胃濕熱證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有脾胃濕熱證如胃痛，不思飲食，口苦，口膩，肢體困重，脈沉。對此既要治陽虛水氣證又要治脾胃濕熱證，可選用瀉心湯和梔子柏皮湯與真武湯合方，方以瀉心湯和梔子柏皮湯合方清瀉脾胃濕熱，以真武湯溫陽利水。合方組成：大黃6g，黃連3g，黃苓3g，梔子15g，黃柏6g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白術6g，附子5g，炙甘草6go陽虛水氣證與心病證陽虛水氣證與心陽虛證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有心陽虛證如心悸，胸悶，頭暈目眩，口淡不渴，舌質淡，苔薄白。對此既要治陽虛水氣證又要治心陽虛證，可選用桂枝加附子湯與真武湯合方，方以桂枝加附子湯溫補心陽，以真武湯溫陽利水。合方組成：白芍9g,大棗12枚，桂枝12g，茯苓9g，生姜9g,白術6g，附子5g，炙甘草6g。陽虛水氣證與心陰陽俱虛證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有心陰陽俱虛證如心悸，畏寒怕冷，或五心煩熱，或自汗，或盜汗，舌質淡，苔薄白，或舌紅少苔。對此既要治陽虛水氣證又要治心陰陽俱虛證，可選用炙甘草湯與真武湯合方，方以炙甘草湯滋補陰陽，以真武湯溫陽利水。合方組成：人參6g,生地黃48g，阿膠6g，麥冬12g，麻仁12g,大棗30枚，桂枝9g，茯苓9g,白芍9g，生姜9g,白術6g，附子5g，炙甘草12go陽虛水氣證與心氣郁證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，胸滿，胸脅竄痛，心胸引痛。對此既要治陽虛水氣證又要治心氣郁證，可選用枳實薤白桂枝湯與真武湯合方，方以枳實薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以真武湯溫陽利水。合方組成：枳實4g,厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g,茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白術6g，附子5g。陽虛水氣證與腎病證(1)陽虛水氣證與腎陽虛證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有腎陽虛證如腰酸腿軟，腰痛，耳鳴，舌質淡，苔薄白。對此既要治陽虛水氣證又要治腎陽虛證，可選用茯苓四逆湯與真武湯合方，方以茯苓四逆湯溫陽益氣補腎，以真武湯溫陽利水。合方組成：茯苓12g，人參3g，生附子5g，干姜5g，白芍9g,生姜9g，白術6g，附子5g，炙甘草6g。(2)陽虛水氣證與腎陰陽俱虛證：病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有腎陰陽俱虛證如腰酸腿軟，腰痛，耳鳴，畏寒怕冷，或五心煩熱，或自汗，或盜汗，舌質淡，苔薄白，或舌紅少苔。對此既要治陽虛水氣證又要治腎陰陽俱虛證，可選用腎氣丸與真武湯合方，方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以真武湯溫陽利水。合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，白芍9g，生姜9g，白術6g，附子5g。陽虛水氣證與瘀熱證病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有瘀熱證如疼痛如刺，發熱，夜間加重，口渴，舌質紅，苔薄黃。對此既要治陽虛水氣證又要治瘀熱證，可選用桃核承氣湯與真武湯合方，方以桃核承氣湯清瀉瘀熱，以真武湯溫陽利水。合方組成：桃仁9g，大黃12g，芒硝6g，桂枝12g，茯苓9g，白芍9g，生姜9g，白術6g，附子5g，炙甘草6go陽虛水氣證與痰熱證病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有痰熱證如疼痛沉重，頭沉，肢體煩重，舌質紅，苔黃膩。對此既要治陽虛水氣證又要治痰熱證，可選用小陷胸湯與真武湯合方，方以小陷胸湯清熱滌痰，以真武湯溫陽利水。合方組成：半夏12g，黃連3g，全瓜蔞30g，茯苓9g，白芍9g,生姜9g，白術6g，附子5g。陽虛水氣證與心肝陰血虛證病變及癥狀表現是陽虛水氣證伴有心肝陰血虛證如心悸，失眠，多夢，健忘，頭暈目眩，脈弱。對此既要治陽虛水氣證又要治心肝陰血虛證，可選用真武湯與酸棗仁湯合方，方以酸棗仁湯養血安神，以真武湯溫陽利水。合方組成：酸棗仁48g,知母6g，川芎6g，炙甘草6g，生姜9g，白芍9g，附子5g，茯苓9g，白術6g。【驗案體會】1.經期水腫閆某，女，27歲，鄭州人，有5年月經期全身水腫病史，雖經檢查但未發現明顯器質性病變，幾經治療可未能控制月經期水腫，近因同事介紹前來診治。刻診：全身水腫，甚于下肢，下肢沉重怕冷，頭暈，倦怠乏力，顏面發熱，舌質紅，苔黃膩，脈沉弱。辨為陽虛水氣證與痰熱證，治當溫陽利水，清化痰熱，給予小陷胸湯與真武湯合方加味。方取姜半夏12g，黃連3g，全瓜蔞30g，茯苓10g，白芍10g,生姜10g，白術6g,附子5g，桂枝10g，紅參10g，黃苓10g。6劑。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液。每日1劑，分3服；二診：顏面發熱減輕，以前方6劑；三診：月經來臨，水腫較前減輕，以前方20劑；四診：苔黃膩消退，以前方20劑；五診：月經來臨，未再出現水腫，以前方治療20劑。隨訪1年，一切尚好。用方體會：根據水腫、沉重怕冷辨為陽虛，再根據顏面發熱、苔黃膩辨為痰熱，因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛，以此辨為陽虛水氣證與痰熱證；方以小陷胸湯清熱滌痰，以真武湯溫陽利水，加紅參益氣化陽，桂枝溫陽化水，黃芩清熱燥濕。方藥相互為用，以取其效。2.慢性腸胃炎李某，女，66歲，鄭州人，有多年慢性腸胃炎病史，近因病證加重前來診治。刻診：脘腹脹痛，腹中雷鳴，口苦，口膩，大便時溏時干，午后下肢水腫，怕冷，舌質淡紅，苔黃膩，脈沉弱。辨為陽虛水氣證與脾胃濕熱證，治當溫陽化水，清熱燥濕，給予瀉心湯和梔子柏皮湯與真武湯合方。方取大黃6g，黃連3g，黃苓3g，梔子15g，黃柏6g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白術6g，附子5g，姜半夏12g，紅參10g，炙甘草6go6齊I」。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液。每日1劑，分3服；二診：口苦及腹中雷鳴減輕，以前方6齊I」；三診：午后未再出現水腫，大便溏瀉，減大黃為3g，以前方6」；四診：脘腹脹痛消除，水腫未發作