突發(fā)性聾指南2021解讀及研究進展

定義72小時內突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL。

流行病學我國突聾多中心研究顯示，發(fā)病年齡中位數(shù)為41歲，男女比例無明顯差異，左側略多于右側。雙側突聾發(fā)病率較低，約占全部患者的1.7％～4.9％。

病因及發(fā)病機制病因及病理生理機制尚未完全說明。常見誘因：精神緊張、壓力大、情緒波動、生活不規(guī)律、睡眠障礙等。常見病因：血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、傳染性疾病、腫瘤等。發(fā)病機制：內耳血管痙攣、血管紋功能障礙、血管栓塞或血栓形成、膜迷路積水、毛細胞損傷等。

臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的聽力下降。耳鳴〔約90%〕。耳悶脹感〔約50%〕。眩暈或頭暈〔約30%〕。聽覺過敏。耳周圍感覺異常〔全聾患者常見〕。局部患者會出現(xiàn)精神心理病癥：焦慮、睡眠障礙等。

分型低頻下降型〔含中頻下降型〕高頻下降型平坦下降型全聾型〔含極重度聾〕

低頻下降型1000Hz〔含〕以下頻率聽力下降，至少250,500Hz處聽力損失≥20dBHL。中頻下降型突發(fā)性聾〔聽力曲線1000Hz處有切跡〕我國罕見，可能為骨螺旋板局部供血障礙造成Corti器缺氧損傷所致，多與遺傳因素相關，目前暫不單獨分型〔可納入低頻下降型〕。低頻下降型

高頻下降型2000Hz〔含〕以上頻率聽力下降，至少4000,8000Hz處聽力損失≥20dBHL。高頻下降型

平坦下降型所有頻率聽力均下降，250~8000Hz〔250，500,1000,2000,3000,4000，8000〕平均聽閾≤80dBHL。平坦下降型全聾型所有頻率聽力均下降，250~8000Hz〔250，500,1000,2000,3000,4000，8000〕平均聽閾≥81dBHL。全聾型檢查〔必須進行的工程〕耳科檢查：耵聹、癤腫、皰疹等。音叉檢查聲導抗檢查：鼓室圖、鐙骨肌聲反射。純音測聽自發(fā)性眼震檢查〔伴有眩暈患者〕檢查〔可能需要進一步完善的工程〕其他聽力檢查：耳聲發(fā)射、ABR、耳蝸電圖等。影像學檢查：含內聽道的顱腦或內耳MRI，顳骨CT等。檢查實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、C反響蛋白等。病原學檢查：支原體、梅毒、皰疹病毒、水痘病毒、HIV等。前庭和平衡功能檢查

診斷依據(jù)在72h內突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL的感音神經(jīng)性聽力損失，多為單側。未發(fā)現(xiàn)明確病因。可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等。可伴有眩暈、惡心、嘔吐。

鑒別診斷嚴重疾病：腦卒中、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤等。常見的局部或全身疾病：梅尼埃病、各種類型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳帶狀皰疹〔Hunt綜合征〕等。雙側發(fā)病需考慮全身因素：如免疫性疾病(自身免疫性內耳病等)、內分泌疾病(甲狀腺功能低下等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(顱內占位性病變、彌散性腦炎、多發(fā)性硬化等)、感染性疾病(腦膜炎等)、血液系統(tǒng)疾病(紅細胞增多癥、白血病、脫水癥、鐮狀細胞貧血等)、遺傳性疾病(大前庭水管綜合征等)。其他：外傷、藥物中毒、噪聲性聾等。

治療根據(jù)聽力曲線分型對突發(fā)性聾的治療和預后具有重要指導意義；改善內耳微循環(huán)藥物和糖皮質激素對各型突聾均有效；合理的聯(lián)合用藥比單一用藥效果要好，但同種類型的藥物，不建議重復使用；

低頻下降型療效最好，平坦下降型次之，而高頻下降型和全聾型效果不佳。

治療

治療激素的使用全身用藥：口服：潑尼松每天lmg/kg(最大劑量60mg)，晨起頓服，連用3d，如有效，可再用2d后停藥，不必逐漸減量，如無效可以直接停藥。靜脈注射：甲潑尼龍40mg或地塞米松10mg，療程同口服激素。局部用藥：鼓室內注射：地塞米松5mg或甲強龍20mg，隔日1次，連用4~5次。耳后注射：甲強龍20～40mg，或地塞米松5~10mg，隔日1次，連用4~5次，或復方倍他米松2mg(1ml)，耳后注射1次即可。

治療低頻下降型潑尼松每天1mg/kg〔最大劑量60mg〕，連用3d，如有效，再用2d后停藥，無效直接停藥；5%葡萄糖250ml+金納多87.5mg靜滴，連用10d。其中，平均聽力損失<30dB者，自愈率較高，可口服給藥或選擇局部用藥。

治療

治療平坦下降型和全聾型潑尼松每天1mg/kg〔最大劑量60mg〕，連用3d，如有效，再用2d后停藥，無效直接停藥；0.9%生理鹽水250ml+金納多105.0mg靜滴，連用10d；0.9%生理鹽水100ml+巴曲酶5~10BU靜滴，隔日1次，首次10BU，之后每次5BU，輸液時間不少于1h，每次使用前檢查血纖維蛋白原，如低于1g/L，1d后復查，高于1g/L方可繼續(xù)使用。

療效評價痊愈：受損頻率聽力恢復至正常，或到達此次患病前水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30dB以上；有效：受損頻率聽力平均提高15~30dB；無效：受損頻率聽力平均提高缺乏15dB。

預后低頻下降型預后較好〔78.16%〕但復發(fā)率高，全聾型〔14.29%〕和高頻下降型預后較差。聽力損失的程度越重，預后越差。發(fā)病一開始就全聾或接近全聾者，預后差。開始治療的時間越早，預后越好。伴有眩暈的全聾型患者預后不佳。

研究進展-分型趨勢結合可能的潛在機制制定有針對性的治療方案，發(fā)現(xiàn)不同分型患者治療有效率存在差異。聽力圖結構：低頻下降型，高頻下降型，平坦下降型和全聾型。年齡階段：兒童型、成人型、老年型。伴隨病癥：伴眩暈型、伴耳鳴型、伴耳悶型。伴有其他器官系統(tǒng)問題：糖尿病伴突發(fā)性聾、高血壓伴突發(fā)性聾。突發(fā)性聾作為病癥呈現(xiàn)的其他疾病：遺傳性耳聾、顱內腫瘤或腦卒中等。

研究進展-病因研究低頻下降型：機制上考慮多與膜迷路積水有關，最近的影像學研究映證了這種假說：對低頻下降型突發(fā)性聾患者進行3T釓造影劑增強MRI，顯示患耳出現(xiàn)前庭膜迷路積水和耳蝸膜迷路積水的概率分別高達88％和90％；經(jīng)過長期隨訪有約30％低頻下降型突發(fā)性聾開展為梅尼埃病。高頻下降型：在德國指南中考慮為毛細胞損傷。平坦下降型：可與血管紋的離子平衡失調或內耳血管痙攣相關。全聾型：推測可能是源自內耳血管栓塞或血栓形成亦或目前還有認為的內耳出血情況的發(fā)生。

研究進展-雙側突發(fā)性耳聾雙側突發(fā)性聾是與單側突發(fā)性聾不相同的疾病實體。在男性患者中血管和特發(fā)性病因較常見，而在女性中腫瘤和自身免疫性疾病較常見。年輕患者多與中毒、自身免疫、傳染病和特發(fā)性疾病相關，年老患者多與腫瘤、血管和全身伴隨疾病相關。對于雙側突發(fā)性聾，往往是嚴重潛在疾病的前驅病癥，即使臨床病癥表現(xiàn)相同、聽力損失相同，其病因及預后也會存在極大的差異，需詳細檢查發(fā)病因素，并及時干預。

研究進展-復發(fā)性突發(fā)性耳聾復發(fā)最常見于低頻下降型突發(fā)性聾患者，比例可高達31％～40％，其他類型突發(fā)性聾的復發(fā)多為散在報道。目前復發(fā)的原因尚不明晰，認為與系統(tǒng)性疾患如高血壓、糖尿病、反復出現(xiàn)的病毒感染、免疫或遺傳因素〔如編碼縫隙連接蛋白26基因突變〕有關，但這都需要進一步研究證實。

研究進展-基因研究心血管、凝血相關基因：鐵自穩(wěn)相關基因FPN1-8CG純合突變、葉酸代謝的關鍵酶之一亞甲基四氫葉酸復原酶基因MTHFRC-677T多態(tài)性、凝血因子VLeiden突變和凝血酶原G20210a突變等。免疫相關基因：Fc受體同系物3基因、IL-6基因-174G/G多態(tài)性、Toll樣受體基因被發(fā)現(xiàn)在突發(fā)性聾患者顯著性表達上升，且TLR2基因在重度聽力損失患者表達水平更高。生物鐘相關基因：PER1、CRY1、CRY2、CLOCK、BMAL1在突發(fā)性聾患者的表達水平比正常人降低。其中CRY1在伴有眩暈的突發(fā)性聾患者比不伴眩暈者更低。激素不敏感機制：在全身使用激素的患者中有15%~39%、鼓室內激素注射患者中有14%~56%治療無效，認為是由于患者對激素不敏感導致。近期的研究發(fā)現(xiàn)，組蛋白脫乙酰基酶２蛋白水平降低與此相關。

研究進展-治療低頻下降型：考慮到可能存在的膜迷路積水，應限鹽，控制輸液量和生理鹽水的使用，適當加用改善靜脈回流藥物。全聾型和極重度聾：應及早聯(lián)合巴曲酶等藥物，比起單純應用激素在這類型患者療效相對較好。全身性激素的使用利弊：對具有炎性病因的患者有益，而對某些血管性病因的患者那么需謹慎。全身應用激素有誘導一種血栓前狀態(tài)的可能，因此運用局部給藥的方式以最大程度上使激素治療有效化較為重要。兒童突發(fā)性聾用藥：尚無國際標準指南。但應強調早發(fā)現(xiàn)早治療以及藥物的平安性和藥量的個體化差異，并需注意兒童偽聾的鑒別，治療仍以激素為主。

研究進展-預后不良預后因素：高齡或低齡、高頻下降型和全聾型、伴眩暈、病程長。診斷與預測指標：中性粒細胞／淋巴細胞比值〔NLR〕和血小板／淋巴細胞比值〔PLR〕在突發(fā)性聾患者中明顯升高。且NLR值與預后成顯著性相關，NLR值越高，預后相對越差。低密度脂蛋白與上下密度脂蛋白比值(LDL-C/HDL-C)也是