2022造血干細胞移植后靜脈血栓栓塞癥診斷與防治中國專家共識

(完整版)

造血干細胞移植(HSCT)是多種良性和惡性血液病的重要根治手段，得

到越來越廣泛的應用。靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE)

是HSCT后常見的嚴重并發癥,不僅降低了HSCT患者的生存質量，同時

也降低了HSCT患者的長期生存率口,2］。HSCT后VTE主要包括深靜脈血

栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)、肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE)、導管相關血栓形成(catheter-related

venousthrombosis,CRT)和淺靜脈血栓形成(superficialvein

thrombosis,SVT)等。HSCT患者VTE發生率升高與惡性疾病本身、免

疫抑制及免疫紊亂狀態、高感染風險、合并用藥多等諸多因素有關。中華

醫學會血液學分會及中國醫師協會血液科醫師分會組織國內血液科相關

專家制定本共識，旨在進一步規范HSCT后VTE的診斷、預防與治療。本

共識不涉及移植后血栓性微血管病及肝竇隙阻塞綜合征相關內容。

本文附表4中依諾肝素用法用量應為:lmg/kg每日2次或1.5mg/kg

每日1次，皮下注射。

造血干細胞移植(HSCT)是多種良性和惡性血液病的重要根治手段，

得到越來越廣泛的應用。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,

VTE是HSCT后常見的嚴重并發癥不僅降低了HSCT患者的生存質量，

同時也降低了HSCT患者的長期生存率［1,2］。HSCT后VTE主要包括深靜

脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)、肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE)、導管相關血栓形成

(catheter-relatedvenousthrombosis,CRT)和淺靜脈血栓形成

(superficialveinthrombosis,SVT)等。HSCT患者VTE發生率升高與

惡性疾病本身、免疫抑制及免疫紊亂狀態、高感染風險、合并用藥多等諸

多因素有關。中華醫學會血液學分會及中國醫師協會血液科醫師分會組織

國內血液科相關專家制定本共識，旨在進一步規范HSCT后VTE的診斷、

預防與治療。本共識不涉及移植后血栓性微血管病及肝竇隙阻塞綜合征相

關內容。

一、HSCT后VTE的流行病學特征

受不同定義、不同人群等因素影響，HSCT后VTE的發生率為

薈萃分析顯示，后的總體發

0.5%~23.5%[l,2,3A5,6,7,8,9]oHSCTVTE

生率為5%,自體造血干細胞移植(auto-HSCT),異基因造血干細胞移

植(allo-HSCT)后VTE的發生率分別為4%(1%~15%)、4%(2%~6%)

患者發生風險分別是一般人群的

[10]oauto-HSCT,allo-HSCTVTE2.6

倍[8]、7.3倍口口。HSCT后VTE大多發生于造血干細胞植入后，中位發

生時間為移植后由于深靜脈置管的普及，

98.5-480d[l,3,4,12]0HSCT

后最常見的VTE類型為CRT,其次為DVT,PTE相對少見。allo-HSCT

后VTE中約50%為CRT,DVT占40%左右另外不到10%為PTE或PTE

合并

DVT[1]O

CRT涉及的深靜脈置管主要是導管末端位于腔靜脈(上腔靜脈和下腔

靜脈)的中心靜脈通路裝置(centralvenousaccessdevice,CVAD),

包括中心靜脈導管(經外周置入中心

centralvenouscatheter,CVC)s

靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）和輸液港。血

栓可在輸液導管內部、周圍或尖端形成。在本共識中，CRT特指導致置管

側靜脈管腔的部分或完全阻塞性或后有癥狀的發

DVTSVTOHSCTCRT

生率為1.38%~8.00%［2,8,13］。

二、HSCT后VTE的發病機制與危險因素

（-）發病機制

能夠直接或間接影響血管內皮細胞損傷、血流淤滯、血液高凝狀態的

各種病理生理變化都可以導致VTE發生。HSCT預處理過程中放療或化療,

使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑，

以及移植物抗宿主?。℅VHD）等都可能引起內皮細胞損傷［14,15］。HSCT

過程中，尤其allo-HSCT,會出現促凝因子升高、抗凝蛋白下降，以及血

小板過度激活，形成"獲得性"高凝狀態口6,17］。如果惡性血液病持續存在

或復發，腫瘤細胞會釋放組織因子和促凝蛋白，進一步加重血液"高凝狀態

［］患者住院時間延長、臥床和活動減少，以及留置深靜脈置管

"180HSCT

等因素都可能引起血液瘀滯口9,20］。這些因素的共同作用可導致HSCT后

VTE的發生。

（二）危險因素

allo-HSCT［3,19］,清髓性預處理和免疫調節藥物［21］.

GVHD［3,6,7,19］、感染［19］、既往VTE病史［1,4,6,14］、留置靜脈輸液導

管［20］、惡性血液病未緩解或復發口］、住院臥床時間長［19］以及使用大劑

量糖皮質激素［2］均可導致HSCT后VTE發生風險升高。

三、HSCT后VTE的診斷

（-）非導管相關DVT的診斷[22,23]

1.臨床評估：

HSCT后出現顏面、頸部或鎖骨上區局限水腫，單側肢體腫脹、疼痛

或沉重感，無法解釋的持續小腿痙攣、疼痛等癥狀/體征應疑診DVT,按

圄1所示完成診斷流程。需詢問的病史及用藥史包括目前原發病狀態、移

植類型及移植后所處階段、移植并發癥、當前用藥、既往VTE病史、VTE

家族史、有無正在或近期曾使用促凝藥物（如口服避孕藥）等"本格檢查

包括出現癥狀區的局部情況、血壓、心率、血氧飽和度、體溫；化驗檢查

包括血常規、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、

纖維蛋白原、D-二聚體、纖維蛋白降解產物（FDP）和肝腎功能等。臨床

可疑DVT的患者，需進一步完善影像學檢查協助診斷，但如影像學檢查

難以立即完成，可根據患者的基本情況進行VTE可能性的Wells評分（表

1）[24],并結合D-二聚體結果確定進一步的檢查方案。如Wells評分＜2

分，且D-二聚體陰性，可排除DVT;如Wells評分之2分和（或）D-二

聚體陽性，均需進一步影像學檢查。

圖1

非導管相關深靜脈血栓形成（DVT）篩查流程

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贏miMH年6個月內推受”■治療或?

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典傀比DVT更符介的囹斷?【

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表1

評估深靜脈血栓形成（DVT）臨床可能性的Wells評分[24]

2.影像學檢查：

確診DVT檢查包括血管彩色多普勒超聲、CT靜脈成像（CTV）、磁

共振靜脈成像（MRV）和靜脈血管造影。血管彩色多普勒超聲（以下簡稱

血管彩超）因其無創、便捷和準確性高，是DVT診斷的首選影像學檢查。

如單次血管彩超陰性，但臨床仍懷疑DVT,則5~7d后重復血管彩超檢

查。如果臨床高度可疑，但超聲檢查結果陰性或不確定，或持續高度懷疑

近端DVT（如下腔靜脈、器靜脈），可立即行CTV、MRV或靜脈造影確

診。靜脈造影是確診DVT的"金標準"，但因其有創及造影劑可加重腎損害,

不推薦作為常規檢查。

3.進一步檢查：

診斷DVT的患者，根據臨床癥狀和體征，必要時進行肺血栓栓塞癥

（PTE）監測及篩查。既往有VTE病史或家族史的患者應進行遺傳性易栓

癥相關基因及蛋白活性檢測。

（二）PTE的診斷[25,26]

移植后出現不明原因胸悶氣短、胸痛、呼吸急促、心動過速、煩躁、

咯血、暈厥或低氧血癥等表現，尤其同時存在DVT的癥狀或近期有DVT

病史者應疑診PTE,具體診斷流程見圖2

圖2

肺血栓栓塞癥（PTE）診斷流程

1.臨床評估：

①病史詢問及體格檢查：除上述可疑DVT時的病史詢問外，還需注意

是否存在或近期有DVT病史。完成體溫、呼吸頻率、肺呼吸音、心音、

血壓、心率、血氧飽和度、檢查四肢是否有腫脹等體格檢查。②基本輔助

檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）、血氣分

析、B型鈉尿肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋

白1/肌鈣蛋白T（cTNI/cTNT）、心電圖等。③臨床可能性評估：包括

Wells評分［27］和修正Geneva評分［28］（附表1）。本共識建議均采用簡

化版，臨床容易操作。

2.影像學檢查需要注意的問題：

確診PTE首選CT肺動脈造影（CTPA），但CTPA對亞段及亞段以下

肺動脈血栓的敏感性較差。核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像不受肺動脈直徑

影響，對診斷亞段以下肺動脈內血栓有特殊意義，但不能區分導致肺血流

或通氣受損的因素，如腫瘤、炎癥、慢性阻塞性肺病等，適用于CTPA有

禁忌的患者。如CTPA、V/Q顯像都難以進行，可選擇磁共振肺動脈造影

（）選擇性肺動脈造影為診斷的"金標準"，但因其有創及

MRPA0PTE

CTPA的發展和完善，不作為常規推薦。另外，所有PTE患者都應完善四

肢血管彩超除外

DVT0

3.危險分層：

具體見圖3,根據是否合并血流動力學不穩定，分為高危和非高危

［］非高危根據肺栓塞嚴重指數（）［］或簡化版

PTE26OPTEPESI29PESI

（）［］分為中危和低危本共識建議采用更易操作的（附

sPESI30PTE0sPESI

表2\中危PTE根據是否合并右心室功能不全和心臟生物學標志物升高，

進一步劃分為中高危和中低危PTE。

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圖3

肺血栓栓塞癥（PTE）危險分層

（三）HSCT后CRT的診斷［31］

1.臨床表現：

多數HSCT患者的CRT無癥狀，僅1/3有明顯癥狀和/或體征［32］。

根據血栓發生部分，分為導管相關和導管相關表現

CRTDVTSVT0DVT

為置管側肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部水腫，伴或不伴受累部位疼痛、

皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等;

導管相關SVT表現為沿淺靜脈走行的壓痛、紅斑、局部發熱及壓痛等，臨

床表現類似于炎癥過程，也被稱為“血栓性靜脈炎"。

2.影像學檢老:

首選血管彩超，可用于檢測導管到達的靜脈血栓（如頸靜脈、腋靜脈

和鎖骨下靜脈遠端），CTV或MRV對于上/下腔靜脈、器總靜脈、鎖骨下

靜脈、無名靜脈血栓的診斷有價值，還可發現并存的血管外壓迫因素，如

腫瘤、胸廓出口壓迫等。血管造影是診斷CRT的"金標準"，但因其有創，

不作常規推薦。

（四）HSCT后VTE鑒別診斷

1.感染：

HSCT患者感染風險高，在疑診VTE的患者中應注意感染排查。建議

同時完善C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等檢查，評估患者是否

有發熱、皮溫升高等，以排除感染（尤其導管相關感染）。PTE需與肺部

感染等進行鑒別，DVT需與蜂窩織炎、淋巴管炎等鑒別。

2.其他原因引起的導管梗阻：

推薦首先檢查導管是否存在機械性阻塞，如管線扭轉、打結、導管尖

端緊貼血管壁、導管尖端錯位、導管周圍纖維鞘形成或導管內藥物殘留堵

塞導管等，同時行血管彩超或胸部X線檢查協助診斷。

3.其他原因引起的肢體水腫或活動障礙：

肌肉損傷、慢性水腫、慢性靜脈功能不全、神經系統病變等。

四、HSCT后VTE的預防

不建議HSCT后常規預防性抗凝，尤其合并血小板減少時。血小板計

數恢復后，是否給予預防性抗凝，應根據各中心經驗、患者基礎疾病及危

險因素等確定。

目前尚無HSCT后預防性抗凝的大樣本臨床研究數據資料。接受化療

腫瘤患者的前瞻隨機對照研究顯示，預防性抗凝可降低VTE風險，但不能

改善患者的總體生存[33,34]。血小板減少及出血在是HSCT后更為常見

[35,36],抗凝治療是HSCT患者發生出血事件的獨立危險因素⑺。研究

顯示,HSCT前有VTE病史的患者，在血小板植入前暫停抗凝不增加HSCT

早期VTE復發風險[37]。各種抗凝藥物在HSCT后的安全性及有效性有待

積累更多證據加以驗證。如需預防性抗凝，可根據各中心經驗進行藥物選

擇，可供參考的藥物用法及用量見附表

30

(-)allo-HSCT后VTE9頁防

allo-HSCT后VTE風險升高且與出血風險并存。VTE的危險因素(如

GVHD、機會感染)既可導致VTE風險升高，也導致血小板減少和出血風

險升高[3,7],在臨床診療中需綜合考慮患者的VTE及出血風險，個體化確

定VTE監測頻率及是否預防性抗凝。目前關于allo-HSCT后VTE風險的

預測模型包括針對移植早期患者的HIGH-2-LOW[38](表2)和針對移植

晚期期患者的BMTSS-HiGHS2[ll](^3),但上述預測模型均需大樣本

臨床研究進一步驗證。

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表2

allo-HSCT患者HIGH-2-LOW靜脈血栓栓塞癥（VTE）預測模型[38]

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表3

allo-HSCT患者BMTSS-HiGHS2靜脈血栓栓塞癥（VTE）預測模型[11]

1.HIGH-2-L0W模型:

此模型是針對移植早期患者的VTE風險預測模型。參照此模型，在移

植后30d對allo-HSCT患者的VTE發生風險進行評估，預測移植后100

d內VTE發生風險。評分22分為高危,1分為中危，0分為低危。未行沒

有預防性抗凝治療時，HIGH-2-LOW評分高?；颊咭浦埠?00dVTE發

生率高達中危患者為，低?；颊邽?/p>

10.25%,3.58%1.54%[38]OHSCT

前有VTE病史，HIGH-2-LOW評分中?；蚋呶５幕颊?，在血小板植入后

給予抗凝治療，可減少移植后100d內VTE復發[37]。

2.BMTSS-HiGHS2模型:

此模型是針對移植晚期患者的VTE風險預測模型，參照此模型，在移

植后2年對allo-HSCT患者的VTE發生風險進行評分預測移植晚期VTE

風險。評分25分為高危，＜5分為低危。高?；颊咭浦埠?年、10年的

VTE累積發生率分別為（5.3±1.0）%、（9.3±1.5）%，低危患者分另!J為

（）%、（）

0.9±0.32.4±0.5%[ll]o

對于HIGH-2-LOW或BMTSS-HiGHS2模型評分VTE風險高危的

allo-HSCT患者，需密切監測VTE的發生，根據患者既往VTE病史、基

礎疾病、血小板恢復情況、出血風險等確定是否給予預防性抗凝。

（二）多發性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）患者auto-HSCT后

VTE預防

建議MM患者接受auto-HSCTJs根據VTE風險評分進行VTE預防。

MM患者血栓風險升高，尤其接受沙利度胺、來那度胺等免疫調節劑

（Immunomodulatorydrugs,IMiD）維持治療的患者，VTE發生率高

達30%[9]。目前缺乏MM接受auto-HSCT后VTE風險預測模型?；?/p>

VTE預防在接受IMiD治療的新診斷MM的獲益，建議有條件的單位可參

考新診斷MM患者VTE風險預測的SAVED評分（表）[39]和IMPEDE

評分（表5）[40];高?；颊撸⊿AVED評分22分或IMPEDE評分＞3分）

應進行VTE預防[可用低分子量肝素（LMWH）或直接口服抗凝劑

（DOAC）]]氐危患者（SAVED評分＜2分或IMPEDEVTE評分W3分）

可不預防或僅口服阿司匹林預防。

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表4

SAVED靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評分［39］

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表5

IMPEDE靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評分［40］

（三）HSCT后CRT的預防

不推薦HSCT后留置輸液導管的患者常規進行預防性抗凝。

目前，前瞻隨機對照研究未能證實預防性抗凝對CRT預防有益，且可

能增加出血風險［41］。CRT發生的危險因素見型［2,42］。CRT的預防首

先包括適當運動及置管側肢體的活動及導管相關危險因素的控制［］有

430

CRT發生危險因素時，應重視CRT的臨床癥狀、體征監測。無CRT癥狀、

體征的患者，不推薦進行常規血管彩超監測。

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表6

導管相關血栓形成（CRT）的危險因素[2,42]

五、HSCT后VTE的治療

（-）HSCT后三得管相關DVT的治療[22,23,44]

無抗凝禁忌證的患者，一旦確診急性DVT（2周內），應立即開始抗

凝治療。抗凝治療無效的患者、有肢體喪失風險或嚴重難治性近端血栓形

成者，如排除溶栓禁忌證，可予導管內直接溶栓。出血風險高或有溶栓禁

忌證的患者，可予經皮機械取栓。選擇導管內直接溶栓或經皮機械取栓,

需血液科、介入科或血管外科專家共同決策。

有抗凝禁忌證的患者：①急性近端下肢（骨盆靜脈/熊靜脈/下腔靜脈/

股靜脈/胭靜脈）DVT:選擇放置臨時下腔靜脈濾器（IVC），待抗凝禁忌

證解除后予以抗凝治療；②急性遠端下肢DVT（腓靜脈/脛后靜脈/比目魚

肌或腓腸肌肌肉靜脈）：每周監測血管彩超至癥狀緩解，一旦血栓進展至

近端深靜脈，則按急性近端下肢DVT處理；③急性上肢DVT:因上肢DVT

繼發PTE風險較低[45],上腔靜脈置入濾器的安全性和有效性證據不足

[46],不建議上腔靜脈濾器置入，可密切觀察至抗凝禁忌證解除后予以抗

凝治療。

無癥狀非導管相關DVT的處理與有癥狀DVT處理原則相同。

（二）HSCT后PTE的治療[25,26,44]

高危PTE:如無溶栓禁忌證，建議靜脈溶栓治療；有溶栓禁忌證或溶

栓失敗者，根據各中心條件，由血液科、血管外科、介入科及呼吸科共同

決策選擇導管或手術取栓之后無抗凝禁忌者進行抗凝治療非高危PTE:

立即開始抗凝治療。中高危PTE抗凝治療過程中發生病情惡化，可予以溶

栓治療。

有抗凝禁忌證的急性PTE患者如合并存在下肢DVT,可放置臨時IVC,

待抗凝禁忌證解除后拆除IVC并開始抗凝治療；大面積肺栓塞患者，可根

據各中心條件及患者病情，考慮選擇手術取栓。

血流動力學不穩定且不能糾正的高危PTE患者，在有條件的中心，可

選擇靜脈動脈■?體外膜肺氧合（VA-ECMO）治療。

偶然發現的無癥狀PTE與有癥狀PTE處理原則相同。

（三）HSCT后三得管相關DVT和PTE抗凝治療療程

推薦HSCT后DVT或PTE的患者，抗凝治療23個月。

目前尚無前瞻隨機對照研究確定HSCT后非導管相關DVT和PTE的

最佳抗凝療程，參照腫瘤患者VTE的治療，推薦抗凝治療至少3~6個月。

抗凝治療滿3~6個月時，評估患者血栓及出血風險，確定是否延長抗凝時

間。如果惡性血液病處于活動期或正在接受化療，或MM患者正在接受

IMiD治療，建議延長抗凝治療時間［9,44］。

（四）HSCT后CRT的治療

CRT可引起不適癥狀及導管梗阻，增加感染以及靜脈狹窄風險［47］,

但弓I起PTE的風險較低［46,48］。CRT的治療目標為減輕癥狀、抑制血栓

向中心靜脈擴展或復發以及預防血栓后綜合征（PTS）［42］0治療策略包

括拔除靜脈導管、抗凝治療、導管內直接溶栓及血栓清除術［31,44,49］。

1.拔管指證：

雖然既往研究發現，無論是否拔除靜脈導管，均不影響抗凝治療療效

［50,51］,但CRT增加感染風險［4刀且拔除靜脈導管可降低抗凝壓力，對

于HSCT發生CRT患者，均應積極拔除靜脈導管。但如患者因生命體征

不穩定、處于化療期間、需大量補液（如腹瀉）或兒童患者等原因，可酌

情保留靜脈導管。

2.拔管前抗凝治療：

為防止CRT急性期拔管導致血栓脫落，如果病情允許，對于HSCT后

導管相關DVT,建議在拔除輸液導管前抗凝治療3~5d［49］o如合并不易

控制的導管相關感染需要緊急拔管，或者因血小板減少（PLT<25xlO9/L）

及出血風險導致抗凝治療受限，根據患者臨床癥狀/體征，可縮短拔管前抗

凝時間或不抗凝［49,52］。對于導管相關SVT,由于血栓體積較小且有靜脈

瓣阻擋，繼發PTE風險極低，可直接拔管而不必提前抗凝［49］。

3.抗凝治療療程:

目前缺乏HSCT后CRT治療的前瞻性研究數據，建議參考腫瘤患者

CRT的治療［48,51］。①如確診導管相關DVT短期內拔除靜脈導管，建議

抗凝治療3個月，如無其他VTE危險因素，抗凝治療不必超過3個月；

如留置靜脈導管，建議留置期間持續抗凝治療，且療程不短于3個月。②

導管相關SVT見SVT的治療部分。

4.有抗凝禁忌證導管相關DVT的治療：

因血小板減少或活動性出血等原因，無法安全實施抗凝治療時，拔除

靜脈導管是防止血栓進展的有效方法，應積極拔除輸液導管，并監測血栓

進展。對于HSCT后血小板減少患者，導管相關DVT發生1個月內，建

議根據拔管指證確定保留或拔除輸液導管，輸注血小板至PLT>50xl09/L,

并給予足量抗凝治療（LMWH、華法林或DOAC）；如慢性DVT（病程>1

個月）或血小板難以獲得或血小板輸注無效，PLT（25-50）X109/L的

患者，給予半量LMWH抗凝;PLT<25xlO9/L或合并其他抗凝禁忌的患

者，予拔除靜脈輸液導管、暫停抗凝并密切監測血栓進展［49,53］。

5.HSCT后CRT的溶栓治療適應證：

不建議對HSCT后CRT常規進行溶栓治療,HSCT后CRT進行導管直

接藥物溶栓治療的適應證：急性血栓形成癥狀嚴重，出現上腔靜脈綜合征，

肢體明顯腫脹，甚至有導致骨筋膜室綜合征風險和（或）抗凝治療無效的

難治性血栓形成［43,54］。由血液科、血管外科專家共同會診，進行導管內

直接溶栓治療。

6.HSCT后無癥狀CRT的處理:

無癥狀CRT的發生率遠高于癥狀性CRT[55,56],但無癥狀CRT大多

為附壁血栓或淺靜脈血栓[56],血栓體積小，并發肺栓塞及PTS風險較低

[55],目前無證據證明抗凝治療可改善無癥狀CRT的預后[54,56],尤其

無癥狀上肢CRT。因此，應充分評估患者血栓進展/復發風險與出血風險，

制定無癥狀HSCT后CRT患者的個體化治療方案。

（五）HSCT后SVT的治療

HSCT后SVT（尤其是上肢SVT）絕大多數與靜脈導管相關，拔管指

征同上。首先對癥緩解炎癥刺激引起的疼痛，如保暖及抬高患肢及局部非

笛體類抗炎藥（NSAID）抗炎等，同時監測血栓進展。如血栓進展或血栓

距離深靜脈系統＜3cm，抗凝治療45d;下肢SVT長度＞5cm或擴展至

膝關節以上，抗凝治療45d;下肢SVT長度＜5cm或在膝關節以下7~10

d后復查彩超，如彩超提示進展，開始抗凝治療；下肢SVT距離股隱交界

＜3cm,抗凝治療3個月[44,57]。

HSCT后SVT抗凝治療達到最短療程后進行評估，有以下VTE進展或

復發的高危因素時可延長抗凝時間：抗凝治療沒有解決血栓相關的癥狀；

存在多個血栓和（或）非CRT;初始治療已經抗凝和拔除靜脈輸液導管,

但血栓仍在進展或沒有緩解；惡性血液病活動期；正在接受可能導致VTE

風險升高的治療[58]。

（六）抗凝治療藥物選擇

抗凝治療可選擇的藥物包括非口服抗凝劑（普通肝素、LMWH或磺達

肝素）、維生素K拮抗劑（華法林）、DOAC（利伐沙班、阿哌沙班、艾

多沙班、達比加群），具體治療劑量及注意事項見附表4。HSCT患者的

VTE治療應首選LMWH,可序貫口服華法林或DOACo但鑒于華法林可

能影響骨髓微環境及造血重建[59],在移植早期應盡量避免應用。如血小

板計數N50xl09/L,DOAC是可供選擇的初始治療或序貫口服抗凝治療

[60],但需注意利伐沙班與細胞色素P450（CYP）3A4強效抑制劑（伊

曲康嗖、伏立康嗖、泊沙康嗖）或P糖蛋白（P-gp）抑制劑（如環抱素A）

合用時會增加利伐沙班血藥濃度，使用時酌情減量；艾多沙班、達比加群

與環抱素A合用時劑量需減半。HSCT后SVT如有抗凝治療適應證，可選

擇預防劑量抗凝藥物[5刀?？鼓委熐靶柽M行血常規、凝血分析、肌酊及

肝功能檢測，在抗凝治療最初14d,每2~3d檢測1次血常規，之后每

2周檢測1次或根據臨床需求檢測。

（七）抗凝治療禁忌證[58]

1.絕對禁忌證：

①急性重度出血（活動性出血需要輸血量>2U紅細胞，HGB降幅2

20g/L,顱內或蛛網膜下腔出血）；②留置硬膜外導管，硬膜外麻醉/腰

椎穿刺（停用預防劑量LMWH12h內或停用治療劑量LMWH24h內）

2.相對禁忌證：

①慢性、有臨床意義的出血超過48h,血小板減少[PLT<（25-50）

X109/L];②潛在出血性疾病，例如排除狼瘡抗凝物或抗凝治療影響的PT

或APTT延長；③已知尚未接受替代治療的出血性疾?。ㄈ缪巡。虎?/p>

嚴重血小板功能異常；⑤近期出血風險較高的大手術；高跌倒風險（頭部

外傷）；⑥中樞神經系統白血病等顱內惡性腫瘤；⑦長期抗血小板治療（對

于長期接受抗血小板治療的患者，應重新評估抗血小板治療的必要性，盡

可能停止或減少抗血小板治療藥物的劑量）。

（八）HSCT相關血小板減少的抗凝治療

HSCT后多種原因會導致血小板減少［36］。為確定治療策略，需要評估:

①血小板減少的可能原因（GVHD、血小板重建延遲、移植相關血栓性微

血管病、病毒感染、藥物等，如肝素或LMWH抗凝治療過程中出現的血

小板減少，需要排除肝素誘發的血小板減少癥）；②血小板減少的嚴重程

度；③血小板減少預計持續時間；④是否可去除導致血小板減少的病因；

⑤是否有凝血功能異常、活動性消化性潰瘍等其他出血危險因素。目前關

于血小板減少患者抗凝治療安全性的證據有限［53,61,62,63,64］。HSCT后

合并血小板減少的患者，需評估抗凝治療的風險及收益，并結合患者意愿

制定個體化抗凝策略。目前缺乏DOAC用于血小板減少患者的研究數據，

因此血小板減少患者首選半衰期較短的LMWH抗凝。PLT>50x109/L時,

可選擇DOAC抗凝治療［60］,可供參考的抗凝治療方案（附表5）如下：

1.血栓復發高?；颊撸òl病1個月以內的近端DVT或PTE、復發性血

栓形成）：

輸注血小板維持PLTN50X109/L并進行足量抗凝治療；如血小板輸注

困難或輸注無效，可放置可回收下腔靜脈濾器，暫?？鼓?3］。

2.血栓復發低危患者（下肢近端DVT或PTE治療>1個月、導管相關

DVT、上肢DVT、急性下肢遠端DVT）:

如PLT<25xlO9/L,暫?？鼓?如PLT(25-50)X109/L,予半量

LMWH抗凝如PLT>50xl09/L,可足量LMWH抗凝［53,61,62,63,64］。

導管相關DVT,予拔除靜脈輸液導管。急性下肢遠端DVT在暫停抗凝期

間，需連續監測血管彩色多普勒超聲，如血栓進展至近端深靜脈，按急性

下肢近端DVT處理。

（九）HSCT后VTE的中醫藥治療

有條件的單位，HSCT后VTE可使用水蛭為主的活血化瘀類中藥復方

治療，也可使用單味菲牛蛭凍干粉預防及治療。

六、HSCT后VTE及抗凝治療并發癥

（一）出血

HSCT患者進行抗凝治療時出血風險升高［7,35,36］,合并高齡、肝功

能或腎功能不全、既往出血史、血小板減少、合并用藥中有導致出血風險

升高藥物等出血危險因素［65］的患者，以及單倍型造血干細胞移植后消化

道出血高危風險（^7）［66］的患者，在選擇抗凝治療時更應考慮出血風

險。

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表7

單倍型造血干細胞移植后消化道出血風險預測模型［66］

出血患者首先暫停抗凝治療，了解末次抗凝治療時間，檢測血小板計

數、凝血功能、血肌酊清除率及血紅蛋白水平，監測生命體征，結合出血

嚴重程度采取相應的治療措施：輕度出血（瘀點瘀斑、黏膜滲血），予局

部止血，如仍需抗凝，出血緩解后調整抗凝藥物種類和劑量，減少合并用

藥中可能導致出血的藥物；非致命性大出血（如未影響生命體征的消化道

出血），針對出血進行對癥及對因治療，可使用抗凝藥物拮抗劑；致命性

出血（影響生命體征的出血或腦出血），立即停用抗凝劑，使用抗凝藥物

拮抗劑，局部止血、輸血、補液等對癥支持治療?？鼓幬镛卓箘┮姼奖?/p>

60

（二）感染

CRT容易繼發導管相關血流感染[4刀。HSCT后免疫功能下降，感染發

生率升高。HSCT后CRT時，由于血液瘀滯或導管不通暢，導管微生物定

植，導管相關的感染容易發生。可疑導管相關感染時即應拔管，積極抗感

染治療。

（=）PTS

及時、充分的抗凝治療是預防PTS最有效的措施。不建議對所有VTE

患者使用分級彈力加壓襪等常規進行PTS預防，前瞻性雙盲臨床研究未證

實分級彈力加壓襪可降低PTS風險[6刀。

七、HSCT后VTE的預后

VTE不僅導致HSCT患者生活質量下降，對長期生存也有不良影響

重視患者的防治對于患者保障醫療安全和改善預后具

[1,2]0HSCTVTE

有重大意義。

附表1

肺血栓栓塞癥（PTE）臨床可能性評估

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附表2

簡化版肺栓塞嚴重指數（sPESI）[30]

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附表3

靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝藥物預防方案

用於、用量

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附表4

靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝藥物治療方案

藥物名”用法，用量

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附表5

血小板減少時依諾肝素劑量調整[53,61,62,63,64]

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附表6

常用抗凝藥物拮抗劑

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