第四章瀉下劑2024/1/4一、含義：（瀉下藥、通便攻邪、里實(shí)證）

二、立法依據(jù)

《內(nèi)經(jīng)》：“其下者，引而竭之；其實(shí)者，散而瀉之”。

三、特點(diǎn)：

1、組方多用大黃。

2、針對(duì)腸胃病證。

3、以大便通利為效。

2024/1/4四、作用—通便攻邪

1、蕩滌實(shí)熱

2、祛除寒積

3、攻逐水飲

4、潤(rùn)燥導(dǎo)滯

五、適應(yīng)證—腸胃里實(shí)證

1、實(shí)熱積滯證

2、寒冷積滯證

3、蓄水證

4、腸燥積滯證

2024/1/4六、分類1、寒下—瀉熱通便、活血祛瘀—實(shí)熱積滯證

代表方：一級(jí)方、大承氣湯

二級(jí)方：大黃牡丹湯

2、溫下—溫里散寒、攻積通便—寒冷積滯證

代表方：一級(jí)方：溫脾湯3、潤(rùn)下—潤(rùn)腸通便導(dǎo)滯—腸燥積滯證

代表方：一級(jí)方：麻子仁丸

二級(jí)方：濟(jì)川煎2024/1/45、攻補(bǔ)兼施—攻邪扶正—正虛里實(shí)

代表方：二級(jí)方：黃龍湯4、逐水—攻逐水飲—蓄水重證

代表方：一級(jí)方：十棗湯2024/1/4七、使用注意：

1、辨表里

2、別虛實(shí)

3、中病即止

4、禁慎范圍5、調(diào)護(hù)2024/1/4大承氣湯《傷寒論》

一、組成：

1、主要配伍—大黃配芒硝

2、厚樸的用量

二、作用—瀉熱通便，行氣導(dǎo)滯—力強(qiáng)—峻下熱結(jié)

三、主治1、陽(yáng)明腑實(shí)證①含義

②病機(jī)

③主癥

④歸納

2、熱結(jié)旁流：①含義

②為何能治？③主癥

3、熱厥、痙病、發(fā)狂屬里熱實(shí)證者

(二陽(yáng)并病,太陽(yáng)證罷,但發(fā)潮熱,手足輒輒汗出,大便難而譫語(yǔ)者,下之則愈,宜大承氣湯)2024/1/4四、方解：

2、為何能峻下熱結(jié)？

1、配伍用藥大黃—瀉熱通便—實(shí)—君

芒硝—潤(rùn)燥軟堅(jiān)—燥—臣

瀉熱通便強(qiáng)

厚樸—行氣除滿—滿枳實(shí)—下氣消痞—痞*行氣除痞滿

峻下

佐2024/1/43、為何不養(yǎng)陰？

4、體現(xiàn)了急下存陰法、釜底抽薪法，

通因通用法。

2024/1/4五、臨床應(yīng)用

1、原則：痞滿燥實(shí)俱全。

2、現(xiàn)代：廣泛用于西醫(yī)外科急腹癥。

3、使用注意：①孕婦禁用、得效則止。②煎藥法。

4、加減變化方

①小承氣湯

②調(diào)胃承氣湯

③復(fù)方大承氣湯

:傷寒吐后,腹脹滿者,與調(diào)味承氣湯:太陽(yáng)病,若吐若下若發(fā)汗后,微煩,小便數(shù)大便因硬者,與小承氣湯和之愈.2024/1/4大黃牡丹湯《金匱要略》一、功用：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。二、主治：腸癰初起（膿未成或膿已成而未潰之證）。

病機(jī)：濕熱郁積，氣血凝滯，阻于腸中，腸絡(luò)不通。癥狀：

腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒。其脈沉緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血.脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也.大黃牡丹湯主之.2024/1/4

三、方解：大黃

瀉下濕熱，祛除瘀血

破瘀瀉熱丹皮涼血行瘀瘀熱同去芒硝

軟堅(jiān)散結(jié)，瀉熱導(dǎo)滯桃仁活血化瘀

冬瓜仁

清利濕熱，消癰散結(jié)

諸藥合用，攻而行之，蕩滌濕熱瘀血，促進(jìn)腸癰消散。臣藥君藥佐藥2024/1/4

四、應(yīng)用：1、腸癰有濕熱瘀滯和寒濕瘀滯之分，本方只用于濕熱瘀滯之腸癰，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黃膩，脈滑數(shù)為使用要點(diǎn)。2、重用大黃、冬瓜仁各30克。3、注意老人、孕婦、體虛慎用。重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或合并腹膜炎禁用。

闌尾炎診斷要點(diǎn)?2024/1/4第三節(jié)潤(rùn)下劑麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便因硬，其脾為約，麻子仁丸主之。2024/1/4

一、配伍意義：

火麻仁

潤(rùn)腸通便，滋養(yǎng)補(bǔ)虛

杏仁

利肺降氣，潤(rùn)燥通便

潤(rùn)

白芍

斂陰和里

小承氣湯（大黃、枳實(shí)、厚樸）

輕下熱結(jié)

下

諸藥以蜜為丸

潤(rùn)燥滑腸2024/1/4

二、組方特點(diǎn)：

1、在治法上體現(xiàn)潤(rùn)下法，根椐“燥者潤(rùn)之，留者攻之”而立法。

2、配伍上多用果仁多脂類藥與攻下藥同用。

3、潤(rùn)不滋膩，下不傷正。

三、功用：潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便

四、主治：

1、脾約便秘證（胃腸燥熱，脾津液不足之證）何謂脾約？

2024/1/4癥見：大便干結(jié)，小便頻數(shù)，脘腹脹滿而痛，心煩口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。臨床還可用于：

1、熱病后津傷、產(chǎn)后婦女，津液不足而致的大便秘結(jié)可用，習(xí)慣性便秘也可用。

2、痔瘡便秘，若見便血者加槐花、地榆。2024/1/4

黃龍湯主治:陽(yáng)明腑實(shí),氣血不足癥狀:

熱結(jié)里實(shí)

自利清水，色純青，或大便結(jié)，之證

脘腹脹滿，腹痛拒按，神昏肢氣血不足厥，神倦少氣，苔焦黒，脈虛配伍:大承氣湯功下熱結(jié),蕩滌實(shí)熱.

人參當(dāng)歸生姜大棗甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血桔梗宣肺通腑功用:攻下通便,補(bǔ)氣養(yǎng)血2024/1/4溫脾湯《千金要方》

一、組成：大黃5兩

附子2兩

芒硝2兩

當(dāng)歸3兩

干姜3兩

人參2兩

甘草2兩

1、主要配伍：大黃配附子

2、藥量特點(diǎn)：溫?zé)岽笥诤疀觯綒w大于硝黃總量

2024/1/4二、主治—脾虛冷積之證

1、病機(jī)—陽(yáng)虛生寒、冷積內(nèi)停、傳導(dǎo)失司

2、主癥—便秘腹痛（臍周或臍下），喜溫不喜按，手足不溫，苔白不渴，脈沉遲。

2024/1/4三、方解：

1、治法—攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)

2、配伍用藥

附子

辛熱—溫陽(yáng)祛寒

大黃

苦寒—攻下積滯

相制溫陽(yáng)攻冷積—君

干姜

辛熱-----------助附子溫陽(yáng)祛寒

芒硝

咸寒--------軟堅(jiān)

當(dāng)歸

甘溫--------潤(rùn)腸

助大黃攻積

臣

人參當(dāng)歸甘溫—益氣，合姜附溫補(bǔ)脾陽(yáng)----佐甘草

甘溫—調(diào)和藥性，且助補(bǔ)中-------使

2024/1/4四、臨床應(yīng)用

1、辨證要點(diǎn)2、加減

2024/1/4第四節(jié)逐水劑十棗湯《傷寒論》一、功用：攻逐水飲。太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人輒輒汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬痛，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。2024/1/4二、用法：

1、大戟、芫花、甘遂三藥等分，研成細(xì)末，裝入膠囊中。

2、大棗十枚，以水煎湯，用棗湯調(diào)服藥末。

3、身體壯實(shí)者，每次服1克，虛弱者每服0.5

克。

4、清晨空腹服藥。

5、藥效觀察及付作用處理。

6、療程：每一療程3至5天，觀察2至3天后再服。

2024/1/4

三、主治：

咳唾短氣，胸脅引痛

1、懸飲

水飲停于胸脅

心下痞硬，目眩干嘔苔滑，脈沉弦

2、水腫

水腫腹脹，喘滿，二便不利。

病機(jī)：水飲內(nèi)停，上下充斥，內(nèi)外泛濫。

四、治法：

攻逐水飲，使水飲之邪從大便而去。

7、

體虛無(wú)實(shí)或孕婦禁用。

8、反甘草。2024/1/4

五、方解：

甘遂有毒善祛經(jīng)隧水濕，兼利小便。大戟性猛善泄臟腑水濕。芫花逐水善祛胸脅伏痰留飲大棗1、補(bǔ)脾養(yǎng)胃，以防三藥傷胃氣。

2、益氣補(bǔ)脾，以制水濕。

3、緩和逐水藥毒性，使下不傷正。2024/1/4復(fù)習(xí)思考題

:比較濟(jì)川煎與麻子仁丸組成、功用、主治之異同？

2024/1/4隨證加減——變化成方劉某，男，7歲。