腦梗死護理查房一般資料基本信息床號：14床姓名：鄒家華性別：男性

年齡：79歲入院時間：2016-6-14診斷：腦梗死查房內容病史介紹入院查體診療計劃輔助檢查護理問題及措施護理評價出院指導病史介紹患者因“突發左側肢體無力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，無明顯誘因突然出現左側肢體無力，左上肢持物不穩，在攙扶下可行走，行走時拖拽左下肢，3+天前受涼后肢體無力明顯加重，雙下肢無力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫樣痰液，不易咳出，伴畏寒、發熱，體溫最高達39℃，在“

中醫院輸液治療”后無明顯好轉，今為求進一步診治，遂來我院，門診以“腦梗死”于2015-06-14 16:48收住我科，患病來精神差，食欲尚可，大小便正常，體重無明顯變化。發現“高血壓病”10+年，最高收縮壓180+mmHg，長期口服“藥物”降壓，具體不詳，帶入保留尿管， 引流出淡黃色清亮尿液。病史介紹既往史：40+年前患“肺結核”，治療后好轉；半月前患“左側三叉神經帶狀皰疹”，治療后

好轉，具體不詳；否認藥物及食物過敏史。個人史：生于自貢市，長期居住自貢市，吸煙

嗜好，吸煙40+年，每日10+支，有戒煙，戒

1+年。有飲酒嗜好，嗜酒40+年，每日200克，戒酒1+年。婚育史：已婚，適齡結婚，配偶體健。育有4子女，目前僅有1子，其他子女已故，具體不詳。家族史:家族中無類似病史。無遺傳病及傳染病家族史。病史介紹腦梗死(右側大腦半球)肺部感染高血壓病3級極高危左側頸內動脈粥樣斑塊形成骶尾部褥瘡入院查體T:38.1℃

P:7次8

/分R:19次/分BP:133/77mmHg主要體征：意識清楚，言語欠清，反應稍遲鈍，對答切題

查體合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，四肢肌張力不高，左側上肢肌力3級，下肢肌力1級，右側上肢肌力5級，下肢肌力2級，左側痛覺減退，雙側病理征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。骶尾部可見面積約6×7cm皮膚水泡，未破裂。診療計劃完善相關輔助檢查老年科護理常規一級護理下病危低鹽低脂飲食吸氧、心電監護營養神經，改善循環，抗感染，抑酸護胃止咳祛痰予，慢性小腦電刺激治療改善循環等治療，骶尾部壓瘡貼換藥。輔助檢查頭顱CT（2016.06.10本院）示：1、雙側基底節區、右側側腦室旁及右側丘腦腔隙性腦梗死，部分陳舊。知識拓展

腦梗死的定義

腦梗死的病因

腦梗死的臨床表現腦梗死的定義腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺

血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或

腦軟化，約占全部腦卒中的70-80%。它的

臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死

和腦栓塞等。腦梗死的病因腦血栓形成的病因基礎主要為動脈粥樣硬化，腦梗死風險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、高血脂、糖尿病、心臟疾病、飲食不當、缺乏體育鍛煉、過量飲酒、吸煙、腰臀比過大、過度的精神精神壓力及抑郁，需要指出的是，以上大多數危險因素都是可以控制的。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。0血管壁本身的病變最常見的是動脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎癥如：結核、梅

毒、結締組織病等，此外，先天性血管畸形、

血管壁發育不良也可引起腦梗死，由于動脈粥

樣硬化好發于大血管的分叉處和彎曲處，故腦

血栓形成的好發部位為頸動脈的起始部和虹吸部，大腦中動脈起始部，椎動脈及基底層中下段等。形成血栓的機理心、血管內膜損傷⑴內膜受到損傷時，內皮細胞發生變性、壞死脫落，內皮下的膠原纖維裸露，從而激活內源性凝血系統的Ⅻ因子，內源性凝血系統被激活，損傷的內膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統，受損傷的內膜變粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的膠原纖維上。（高血壓、高血脂、糖尿病、腦動脈炎。血流改變血流變慢和血流產生漩渦等。血液性質改變主要是指血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多。如在嚴重創傷、產后及大手術后。臨床表現腦梗死發病起病急，多在休息或睡眠中發病，其

臨床癥狀在發病后數小時或1-2天達到高峰。(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔

吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經癥狀：雙眼向病灶側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態不穩、肢體無力、大小便失禁等。輔助檢查1.腦CT：腦梗死主要表現為（病灶的低密度影）

腦梗死重要的特征性表現，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。

2.腦MRI檢查

： 能較早期發現腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。3.DSA、MRA、CTA、經顱多普勒超聲檢查

：

此4項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。鑒別腦梗死與腦出血

護理診斷及措施護理診斷有窒息的危險—與肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有關軀體移動障礙—腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關體溫升高—與感染有關皮膚完整性受損—與肢體癱瘓、長期臥床、護理不當、大小便 失 禁有關排尿模式的改變—與感知改變、大小便失禁有關。焦慮/抑郁—與偏癱、缺乏社會支持、擔心預后及用藥費用有關知識缺乏—缺乏疾病、藥物及護理等相關知識有關有失用綜合征的危險—與偏癱所致長期臥床有關潛在并發癥：泌尿系統感染 、深靜脈血栓形成、肢體攣縮、顱內

壓增高等護理措施1.體位：病人采取平臥位增加腦組織的血液

供應，禁用冰袋等冷敷頭部。2.病情觀察：嚴密監測生命體征，觀察神志

瞳孔變化情況，觀察患者肌力、張力的恢復情況，觀察患者皮膚情況。3.飲食的護理：給予低鹽低脂飲食或半流質

飲食，清淡易消化富有營養。4.生活護理：完成晨晚間護理，保證病人每

日至少床上擦浴2次，擦浴時關好門窗，保護隱私。保持呼吸道通暢：床旁備吸引裝置，及時清除口腔分泌物，進食時采取端坐臥位或半臥位。高熱的護理：＞38°時降溫、用藥、觀察體溫、營養與水分的補充、皮膚的護理及記錄。會陰部的護理：使用柔軟、棉質干凈的尿布，有尿液后及時更換并且用溫水清洗會陰，保持局部清潔干燥。防止跌倒/墜床：掛警示牌，安全設施必須加床檔保護，加強對患者、家屬、護工的反復或案例宣教、嚴格交接、做好預防工作。肺部感染的護理密切觀察呼吸、氧飽和度情況及痰鳴音保持呼吸道通暢：必要時吸痰濕化呼吸道：霧化吸入、多飲水、病室溫濕度翻身、拍背、震動排痰吸氧晨間的咳嗽、自主排痰健康宣教心理護理特點：震驚→否定→

低落悲觀→依賴→接受、配合對策：建立優良的環境，使患者心情舒暢，取得患者的信任，想患者及家屬介紹疾病的相關知識，了解疾病病程及預后，重視患者的主訴鼓勵其表達自身感受、耐心解答患者的疑問，指導家屬對患者的照顧，使患者感到來自家庭的支持關心及安慰病人增強自信心。保留尿管的護理保持通暢：定時擠捏管道，保持通暢，勿折疊、扭

曲、壓迫管道氣囊：15ml滅菌注射用水固定：每班檢查尿管，告知患者尿管重要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，應通知醫護人員，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱沖洗

時勿穿錯，必要時用約束帶清潔:會陰擦洗bid,保持會陰清潔密閉引流：全封閉式尿液引流，定時放尿，鼓勵患者多飲水，至少2000-3000ml/d觀察并記錄：尿液的顏色、量及性狀拔管：病情好轉后應及時拔出留置尿管并觀察用藥護理功能主治：抑制血小板聚集；中風二級

預防；降低短暫性腦缺血(TIA)及其繼發腦卒中的風險等用法用量：飯后溫水服用，不可空腹服用。每日一片，急性腦梗死100~300mg觀察及注意事項：胃腸道反應如：惡心、嘔吐、便血情況，觀察皮膚有無出血情況，觀察有無過敏反應長期服用定期查肝腎功。慎用：老年患者腎功能下降。告知：出現不良反應，應及時就診。?用藥護理適應癥：高血壓用法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反應：頭痛、頭暈、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹瀉等。護理指導：體位性低血壓防跌倒/墜床，按時用藥，勿自行停藥，亂用藥。適應癥：高血脂、動脈板塊形成用法用量：每晚一片20mg不良反應：胃腸道不適，頭痛、皮疹、頭暈、視覺模糊等。護理指導：低鹽低脂飲食，根據病情運動。良肢位的擺放病人院外帶入了什么？2431此病人形成壓瘡原因的分析外在因素：垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、宣教不到位、護理不到位、家屬照顧病人能力的欠缺。內在因素：肢體活動力障礙、年齡、營養差、皮膚。壓瘡的護理措施I期壓瘡：此期為可逆改變，及時去除致病原因，可阻止壓瘡的發展。II期壓瘡：小于5

mm小水皰要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。直徑大于5

mm的大水皰可在無菌操作下，

按照傷口消毒后在水皰邊緣用注射器抽出液體或用針頭刺破水皰；用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體，最后予潰瘍貼覆蓋。三分治療，七分護理1.定時減壓：至少每2小時翻身，一定要保持有效的翻身。壓瘡的護理措施保護骨隆突及支撐區：選擇一種緩解壓力的器具

如：翻身枕、棉墊、脈沖式充氣床墊、水床等。3.避免出現剪切力：床頭抬高30°時發生剪切力

和骶尾部受壓，半臥位時不超過30min。4.避免皮膚摩擦：協助進行翻身、保持床單清潔、平整、無渣屑、避免對局部發紅皮膚的按摩、避免翻身時拖、拉、拽等。5.提供足夠營養：蛋白質、脂肪、糖類、維生素、微量元素。6.健康教育：對患者及家屬、護工進

行壓瘡健康知識的宣教，讓他們了解皮膚損害的原因和危險性，講解預防措施。護理評價1.住院期間未發生窒息及誤吸2.

能自行咳嗽、咳痰感染較前好轉3.體溫恢復正常4.壓瘡好轉5掌握移動軀體的正確方法，在幫助下可進行活動6.愛的需要得到滿足，焦慮得到改善，情緒穩定，積極配合7.肢體功能較前有所好轉8.病人或家屬解疾病、藥物及護理等相關知識配合采取相關治療措施9.病人未發生并發癥

出院指導

啟動腦卒中二級預防公眾教育提出5S突然面癱，上下肢無力，尤其在一側突然語言，意識或理解障礙突然頭暈平衡障礙，行走困難突然單眼或雙眼失明突然未曾經歷過的劇烈頭痛公眾對早期卒中的預警信號不了解時間就是大腦Time

is

brain卒中和創傷一樣需要緊急救治腦卒中二級預防1.合理使用抗高血壓藥物：高血壓是動脈硬化的第一危險因素。高血壓可加快加重動脈硬化發展的速度和程度，血壓越高發生腦卒中或復發腦卒中的機會越大，有效降壓治療可預防心腦血管病的復發。一般來說血壓應控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者的血壓應控制在130/80mmHg以下。2.服用抗血小板藥物：例如阿司匹林等藥物，能夠抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預防血栓形成，從臨床上看，每天常規服用能夠防止腦卒中的復發。3.

服用調節血脂藥物：血脂異常使得血液粘稠，血流緩慢，供應腦的血液量減少，另一方損傷血管內皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導致心腦血管疾病的發生和發展。已患腦卒中者

低密度脂蛋白膽固醇應控制在2.59mmol/L以下或者