宮頸癌CIN&子宮頸癌概述

Introduction女性生殖系統三大惡性腫瘤，子宮頸癌占第一位。近20年來，我國宮頸癌發病率和死亡率均有上升，宮頸癌發病率已高居世界第二位，僅次于智利，且農村地區的上升幅度明顯高于城市。宮頸癌發病年輕化趨勢明顯，發病高峰年齡30~50歲，目前發病平均年齡在45歲左右，10年間下降約5歲。病因

Etiology第一類行為危險因素：性生活過早、多個性伴侶、多孕多產、社會經濟地位低下、營養不良及性混亂等；第二類生物學因素：細菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現象。研究表明子宮頸癌的發生與病毒有關

*單純瘡疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有關、但流行病學不支持。*人類巨細胞病毒（HCMV)有關，但證據不足。近年來隨分子生物學和分子流行病學發展發現HPV與腫瘤關系日益得到重視。宮頸癌的病因的研究

病毒與子宮頸癌“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因明確的癌癥?！?/p>

JanM.Walboomers教授HPV與宮頸癌的關系約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關。HPV分為低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。高危險型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasm，CIN）的發生相關。宮頸癌的病因的研究

HPV與子宮頸癌HPV與子宮頸癌

在檢出的所有類型中：

HPV16占50％，

HPV18占14％，

HPV45占8％，

HPV31占5％，其他類型占HPV占23％。HPV感染可以表現為長期的隱性感染。而且大多數30歲前婦女會在感染HPV9-15個月后通過自身免疫把病毒清除掉。而持續感染HPV高危型病毒的婦女則其發生宮頸上皮高度病變的風險增加250倍。持續感染HPV高危型病毒是引致并維持CINIII病變至癌變的必要條件。HPV感染的幾個要素HPV感染持續HPV感染細胞分化宮頸病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應宮頸癌的病理發展過程組織發生和發展

Histologyandevolution轉化區（transformationzone）原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區域。原始鱗-柱交接部（胎兒期）外移鱗狀上皮化陰道酸性環境鱗狀上皮化生生理性鱗-柱交接部（青春期）（宮頸刮片取材部位）

*細胞異型性輕，*異常增殖細胞位于上皮層下1/3，*中、表層細胞正常

子宮頸上皮內瘤變的病理特點

輕度不典型增生（CINⅠ級）*

細胞異型性明顯，*異常增殖細胞限于上皮層的下2/3，未累及表層。*

基底膜完整

子宮頸上皮內瘤變的病理特點

中度不典型增生（CINⅡ級）細胞異型性顯著，異常增殖細胞擴展至上皮層的2／3以上，或可達全層?；啄ね暾?。宮頸原位癌(cervicalcarcinomainsitu)異型細胞除占據全部上皮層外，可累及宮頸腺體，但基底膜完整

子宮頸上皮內瘤變的病理特點

重度不典型增生（CINⅢ級）宮頸癌的發展過程及病理

Evolutionandpathology正常宮頸上皮不典型鱗狀細胞

CINICINII

CINIII/原位癌浸潤癌

治療CIN的治療CINⅠ

60%可自然消退，可每6個月復查細胞學及HPV，若病變發展或持續存在兩年，進行物理治療：激光、冷凍等。

CINⅡ-Ⅲ

均需治療：年輕有生育要求者可行宮頸錐切，LEEP（loopelectrosurgicalexcisionprocedure）術后密切定期隨訪。無生育要求、年齡較大或有其他婦科疾病者可行全子宮切除術。

一般妊娠期CIN僅作觀察，產后復查后處理。浸潤癌

invasivecarcinoma鱗癌squamacarcinoma75-80%

外生型（菜花型）、內生型、潰瘍型、頸管型微小浸潤癌：深度≤3mm，寬度≤7mm腺癌adenocarcinoma20-25%粘液腺癌常見腺鱗癌

3-5%cervicalsquamouscellcarcinomasquamouscellcarcinoma

cervicalsquamouscarcinomas

轉移途徑

metastasis基底膜為組織屏障，可阻止癌細胞浸潤。故原位癌一般不易發生轉移。一旦突破基底膜，病程將不可逆轉。Basementlineisabarrier,couldpreventcancerinvasion.Carcinomainsituhasnoincidenceofmetastasis.Oncebreakthebasementline,itcouldnotbereversed直接蔓延Directinvasion（最常見）

向下→陰道壁

向兩側→主韌帶、宮旁直至盆壁，可壓迫侵犯輸尿管導致腎積水向前→膀胱向后→直腸淋巴轉移lymphmetastasis

宮頸淋巴結形成主干（于宮頸側方進入）閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前淋巴結腹股溝深淺淋巴結、腹主動脈旁淋巴結血行轉移（少見）metastasisvarvessals臨床分期stage根據國際婦產科協會（FIGO,2009）I期病變局限在宮頸(包括累及宮體）II期病變已超出宮頸，但未達盆壁，可累及，但未達陰道下1/3III期癌灶擴散達盆壁，陰道浸潤已達下1/3，可導致腎積水IV期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜，遠處轉移臨床表現和體征

clinicalmanifestationandphysicalexamination接觸性陰道出血（警惕內生型漏診）

Contactvaginalbleeding2.陰道排液（血性、水樣）vaginalfluid

晚期浸潤繼發癥狀體征physicalexamination輔助診斷方法

Laboratoryexamination婦科檢查（窺診、觸診）宮頸刮片

TCT、HPV

陰道鏡檢查（碘實驗、醋酸實驗）宮頸活檢、宮頸錐切輔助檢查診斷步驟1.

宮頸刮片

cervixpapsmear

巴氏五級分類法theBethesdasystem：

I級---正常

II級---炎癥

III級---可疑

IV級---高度可疑

V級---癌2.TCT(液基薄層細胞學檢查）TBS分類系統異常上皮細胞鱗狀上皮：ASCUS、ASC-H、

LSIL—HPV感染、CINIHSIL—CINII、CINIII腺上皮：AGC

原位腺癌腺癌3.碘試驗

Iodinetest碘+鱗狀上皮（糖原）→棕色不著色為（+）4.陰道鏡

Colposcope擴大倍數觀察血管及組織變化5.活組織檢查biopsy

可靠而必不可少

6.宮頸錐切術Cervicalconization治療

Treatment2.浸潤癌

Ia1期：全子宮切除hysterectomy或宮頸錐切

Ia2-IIa期：廣泛子宮切除術+盆腔淋巴切除radicalhysterectomyandlymphectomy廣泛子宮切除術：距宮頸2－3cm陰道切除宮旁組織2cm切除對于年輕患者可保留卵巢3.IIb以上浸潤癌放療