神經(jīng)外科重癥患者ICU管理揚州洪泉醫(yī)院ICU陳國清ICU收治神經(jīng)外科重癥對象ICU配置情況?中國重癥加強治療病房〔ICU〕建設(shè)與管理指南?〔2006版〕一定比例，專職醫(yī)、護人員副主任以上醫(yī)師領(lǐng)銜配比：10~20張/100張床一般配置：監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、除顫儀、心電圖、排痰儀、營養(yǎng)泵、低體溫治療儀、血氣分析、間隙加壓充氣泵、氣墊床、床邊B超、床邊攝片、微生物實驗室檢測專科配置：顱內(nèi)壓監(jiān)測、彩色多普勒、腦電監(jiān)測儀〔BIS〕選擇配置：纖支鏡、移動CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、氣道濕化設(shè)備。神

經(jīng)

外

科

急

診

與

重

癥

患

者

處

理

流

程神經(jīng)外科重癥患者的全身評估系統(tǒng)查體：循環(huán)、呼吸、血液、骨骼、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)進(jìn)行初步評估，撐握整體情況。利用ECG、CVP、動態(tài)血壓監(jiān)測〔有創(chuàng)、無創(chuàng)〕、肝功能、血氣、血常規(guī)、凝血功能、體溫、氧飽和、腎功能、電解質(zhì)等進(jìn)行監(jiān)測與目標(biāo)控制。神經(jīng)專科檢查與監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查一般反響〔意識、語言、思維〕、瞳孔、顱神經(jīng)反響、運動、感覺、生理反射、病理反射進(jìn)行系統(tǒng)檢查，并進(jìn)行GCS評分。神經(jīng)專科監(jiān)測神經(jīng)專科監(jiān)測腦血流監(jiān)測：正常：45~65ml/100g/min通過TCD來檢測監(jiān)測腦血流、腦血管痙攣、頸內(nèi)、外動脈暢通〔阻塞〕可以監(jiān)測和預(yù)防遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生神經(jīng)專科監(jiān)測神經(jīng)電生理監(jiān)測：BIS監(jiān)測儀對腦血管疾病、腦外傷、癲癇患者的監(jiān)測、腦腫瘤、顱內(nèi)感染的監(jiān)測對意識不清、昏迷患者的監(jiān)測對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的監(jiān)測神經(jīng)專科監(jiān)測神經(jīng)專科監(jiān)測腦脊液的監(jiān)測：腰穿〔置管〕對顱內(nèi)感染性疾病的監(jiān)測顱高壓的治療腦外傷患者〔降顱壓、腦室引流〕序貫性治療顱內(nèi)給藥的途徑血壓與氧合監(jiān)測血壓，防止低血壓〔收縮壓≥90mmHg〕監(jiān)測氧飽和，防止低氧血癥〔氧分壓≥60mmHg、SPO2≥90%〕院前低血壓、年齡、入院GCS評分、顱內(nèi)疾病診斷、瞳孔狀態(tài)五個獨立危險因素中，院前低血壓是最強的預(yù)測指標(biāo)。大于70%的顱腦損傷后低血壓病人有顯著的發(fā)病率和死亡率；同時出現(xiàn)低血壓和低氧血癥那么更加不利〔90%病人出現(xiàn)不良預(yù)后或死亡〕最正確血壓目前尚無明確，液體復(fù)蘇最好根據(jù)CPP調(diào)整，但最低閾值為90mmHg。顱內(nèi)壓增高的控制策略顱內(nèi)壓增高的控制策略適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療如果在ICP監(jiān)測下，可通過外引流來控制顱內(nèi)壓滲透性治療：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高滲鹽水、人工膠體、利尿劑、早期激素等呼吸機：輕度的過度通氣鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療消除疼痛帶來的不適消除疾病帶來的痛苦回憶減輕和消除患者的焦慮、煩燥、燥動甚至譫妄帶來的無意識傷害或原發(fā)疾病的加重誘導(dǎo)或維持患者一種低代謝狀態(tài)，減少應(yīng)急和炎性損傷，降低氧耗提高機械通氣的效率有助于患者配合治療與方便護理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療實施“腦保護策略〞減少氧耗確保氧供確保腦灌注降低顱內(nèi)壓實施低溫治療控制癲癇鎮(zhèn)痛的實施原那么：在鎮(zhèn)痛的根底上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇：阿片類藥物為主；芬太尼應(yīng)用最常見；嗎啡作用時間長，產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物可誘發(fā)抽搐，不適合腦損傷患者的使用；瑞芬太尼屬于短效鎮(zhèn)痛藥物，代謝快，停藥后消除迅速；一般選擇以瑞芬為根底的聯(lián)合丙泊芬/咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療策略。鎮(zhèn)靜的實施鎮(zhèn)靜藥物選擇：譫妄狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜特殊情況下鎮(zhèn)靜：譫妄狀態(tài)首選氟哌啶醇；苯二氮卓類藥物用于緊張不安的譫妄患者；對氟哌啶醇禁忌或無法耐受的建議準(zhǔn)備抗精神病藥物：氯氮平或奧氮平等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜監(jiān)測實時控制使用藥物劑量；實時監(jiān)測呼吸、血壓狀況；做好充分準(zhǔn)備，作好糾正呼吸、血壓變化情況；觀察藥物使用的不良反響。做好心理撫慰，防止聲、光的刺激。神經(jīng)外科重癥患者的出血、缺血神經(jīng)外科重癥患者的體液管理神經(jīng)外科重癥患者的體液管理早期補液本卷須知：到達(dá)液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)；主張使用晶體液；不主張早期使用血管活性藥物；不主張使用低滲液及10%葡萄糖；容量補充≤50ml/kg時使用晶體〔等滲液〕；容量補充>60ml/kg時在晶體的根底上使用膠體〔白蛋白、明膠、羥乙基淀粉〕；必要時可選擇高滲液體。神經(jīng)外科重癥患者的體液管理后期補液本卷須知：維持水電解質(zhì)的平衡；嚴(yán)格控制血糖水平；注意特殊類型水電解質(zhì)失衡：中樞性尿崩癥；頑固性高鈉血癥；抗利尿激素分泌異常綜合癥；腦耗鹽綜合癥。神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療顱內(nèi)感染的診斷：體溫超過38度或低于36度；臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高病癥、臨床影像學(xué)依據(jù)〔MRI平掃、增強；CT平掃、增強〕細(xì)胞：WBC>10*109/l，中性率>80%腦脊液：〔常規(guī)、生化、微生物〕WBC>500、多核>80%、糖2.8~4.4mmol/l、蛋白>0.45g/l、細(xì)菌涂片陽性、培養(yǎng)陽性其它體液標(biāo)本檢測：痰、血液、尿、分泌物神經(jīng)外科重癥患者循環(huán)管理神經(jīng)外科重癥患者的血壓控制血壓升高：成因：疼痛、應(yīng)急、煩燥、藥物作用、根底血壓、顱內(nèi)高壓等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物注意：不能降太快，參照高血壓急診來降壓治療〔設(shè)定降壓目標(biāo)2h、6h、24h〕，保證腦灌注，防止繼發(fā)性腦缺血神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療抗癲癇藥物減少早期PTS〔外傷7d內(nèi)〕發(fā)病率是有指征的，但是早期PTS不影響預(yù)后。早期可兼顧鎮(zhèn)病、鎮(zhèn)靜藥物的使用。不推薦預(yù)防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后癲癇發(fā)作〔PTS〕；晚發(fā)的PTS，應(yīng)參照新發(fā)的癲癇的標(biāo)準(zhǔn)處理。及時中止癲癇發(fā)作，防止缺血、缺氧的過程，造成的腦缺血、缺氧狀態(tài)，防止出現(xiàn)意外傷害。神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療癲癇持續(xù)狀態(tài)：定義：5min或更長的連續(xù)臨床或腦電記錄到的癲癇活動或之間沒有恢復(fù)期的反復(fù)抽搐。早期：遵循氣道、呼吸、循環(huán)的ABC原那么。治療選擇：終止發(fā)作：苯二氮卓類藥物、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、丙泊芬誘導(dǎo)爆發(fā)抑制〔必要時予以誘導(dǎo)劑量及維持或聯(lián)合咪達(dá)唑侖〕、根底病治療：止血、降顱壓、降溫〔冬眠〕神經(jīng)重癥患者的呼吸管理神經(jīng)外科重癥患者的氣道管理與機械通氣暢通呼吸道，確保氧合：早期：暢通呼吸道、密切觀察呼吸、防誤吸、球囊輔助呼吸、口咽通氣管、喉罩通氣中期：氣管插管〔首選經(jīng)口氣管插管〕后期：氣管切開〔插管困難、氣道梗阻、不能脫機、短期不能蘇醒、肺部感染、合并胸外傷、高位截癱〕機械通氣：確保氧合，糾正低氧血癥。不推薦預(yù)防性過度通氣；推薦過度通氣作為臨時控制ICP升高的措施〔PCO2<30~35mmHg〕。最初24小時一般腦血流是明顯下降，應(yīng)防止過度換氣〔PCO2<35mmHg〕。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持早期：注意胃擴張〔早期置入胃管、負(fù)壓引流〕中期：有條件的及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)〔24~48小時，爭取在48~72小時到達(dá)能量需求目標(biāo)〕；消化道出血、胃潴留、胃腸損傷不宜進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行靜脈營養(yǎng)；局部患者二者相結(jié)合后期：腸內(nèi)營養(yǎng)為主目標(biāo)：7天到達(dá)患者營養(yǎng)喂養(yǎng)應(yīng)到達(dá)的充足熱卡。防止負(fù)氮平衡。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持與臨床預(yù)后密切相關(guān)：營養(yǎng)缺乏可使并發(fā)癥增加、呼吸機撤離困難、病情惡化、ICU住院時間延長、死亡率增高能量供給目標(biāo)：20~25Kal/kg/d，腸內(nèi)營養(yǎng)：蛋白16%、脂肪20~35%、其它碳水化合物，熱氮比130：1腸外營養(yǎng)：糖脂比5：5、熱氮比130：1，碳水化合物最低需求2g/kg/d、脂肪乳劑1.5g/kg/d、氨基酸1.3~1.5g/kg/d神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持速度：首日：20~50ml/h；次日及以后：80~100ml/h選擇輸液泵控制滴速及時觀察不良反響：嘔吐、返流、腹瀉、感染加強護理：體位、營養(yǎng)液溫度、管道維護長期使用患者建議經(jīng)皮造瘺，放置胃、空腸營養(yǎng)管。神經(jīng)外科重癥患者的預(yù)防應(yīng)急性潰瘍早期置入胃管，進(jìn)行負(fù)壓引流，觀察胃內(nèi)容物，注意預(yù)防應(yīng)急性潰瘍并出血，出血患者進(jìn)行局部治療。中期使用質(zhì)子泵抑制劑，療程3~7天。后期及早停用質(zhì)子泵抑制劑，合理進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)〔減少感染發(fā)生〕。注意遲發(fā)或晚發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。注意消化道大出血。注意胃潴留、腸麻痹的發(fā)生。應(yīng)激性潰瘍成因：長期應(yīng)激狀態(tài)炎性因子刺激血流動力學(xué)的改變胃腸黏膜缺血、壞死潰瘍、出血胃腸運動功能障礙吸收功能障礙深靜脈血栓的預(yù)防腦神經(jīng)營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥管理倫理問題大局部患者喪失決定能力，由法定監(jiān)護人或其委托代理人行使決定權(quán)；治療知情、同意權(quán)〔無親屬、有親屬〕；堅持無害原那