ICU病區用藥交流主要內容胺碘酮與莫西沙星、多潘立酮茶堿、氨茶堿、多索茶堿生物半衰期和血漿半衰期拜復樂說明書提示：本品能夠延長一些患者心電圖的QT間期。應避免與IA類（如：奎尼丁，普魯卡因胺）或Ⅲ類（如：胺碘酮，索他洛爾）抗心律失常藥物合用。可達龍說明書提示：氟喹諾酮在患者使用胺碘酮期間應避免使用。歐洲藥品管理局藥物警戒工作組（PhVWP）：

對氟喹諾酮類藥物導致QT間期延長的風險進行了評估，莫西沙星可能引起QT間期延長，建議說明書中產品特征摘要、禁忌（和相互作用）部分應包括具有某些風險因素及合并用藥的患者禁用。結論：莫西沙星可能引起QT間期延長，左氧氟沙星引起QT間期延長可能性較小。胺碘酮與莫西沙星

多潘立酮主要經肝代謝，主要代謝酶CYP3A4，多潘立酮與其他CYP3A4抑制劑合用時應當慎重，CYP3A4抑制劑可能使多潘立酮的血漿水平升高。

嗎丁啉說明書提示：禁止與酮康唑口服制劑、紅霉素或其它可能會延長QTc間期的CYP3A4酶強效抑制劑（例如：氟康唑，伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素）合用。歐洲藥品監管機構（EMA）：因QT間期延長和心律失常等不良心臟事件而對多潘立酮進行審查，建議該藥只用于惡心嘔吐治療，而且必須是小劑量短期使用。不應再用于其它病癥，如胃脹胃灼熱，返酸噯氣等。繼續對多潘立酮過去的文獻進行Review，以確定是否讓其退市。胺碘酮與多潘立酮病歷號：308476部分醫囑：

(X)莫西沙星氯化鈉針0.4gqd2/6–16/6(L)多潘立酮片10mgtid9/6–13/6(Z)胺碘酮注射劑0.45gbid10/6(臨囑）

(Z)胺碘酮注射劑0.15g一次10/6(臨囑）典型病例茶堿、氨茶堿、多索茶堿

茶堿氨茶堿多索茶堿氨茶堿是茶堿與乙二胺的復鹽，本質上仍是茶堿多索茶堿是茶堿的N-7位上增加了二氧戊環結構的取代基，新的化合物茶堿/氨茶堿作用的特點治療窗口窄，有效劑量與中毒劑量非常接近，血藥濃度10～20μg/ml時擴張支氣管，超過20μg/ml即可引起毒性反應。提倡低劑量茶堿治療（茶堿血濃度<5μg/ml)。臨床使用24h后，對于老年患者有必要常規檢測血藥濃度。口服吸收不穩定，個體差異比較大，老年人尤其明顯。一次用量過大，或靜脈注射速度過快，或反復用藥其作用積累，均有發生中毒的可能。中毒反應難發現，與原疾病癥狀難區分。主要惡心、嘔吐、心前區不適、心動過速、心律失常。茶堿過量時會產生嚴重的心血管、神經毒性，并顯著增加病死率。多種藥物影響其代謝。最常見大環內酯類、喹諾酮類、肝藥酶抑制劑。茶堿可致心律失常和（或）使原有的心律失常惡化，對已有心功能不全的患者避免使用。多索茶堿作用的特點藥理作用強于茶堿，對支氣管平滑肌的舒張作用是茶堿的10-15倍，具有一定的鎮咳作用。與茶堿比不良反應少，腺苷受體阻斷作用僅是茶堿的1/10，較少引起中樞、胃腸道、心血管等肺外系統的不良反應。起效快，注射30min起效。藥物相互作用少，與喹諾酮類（左氧、莫西）無明顯相互作用。可以作為慢性呼吸疾病和伴有心率失常的患者、心源性繼發性氣管梗阻患者的首選用藥。大部分原型經尿排出，少量代謝為茶堿及7-β-羥乙基茶堿。所以檢測茶堿的血藥濃度不能代表體內多索茶堿的濃度，也不能根據茶堿濃度補充劑量。常規劑量下無需檢測血藥濃度。病歷號：298487診斷：1.肺炎2.老年性退行性心瓣膜病主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關閉不全左心增大室性早搏心功能IV級3.骨性關節炎部分醫囑：氨茶堿片0.2gq12h8/6–至今氟康唑注射液0.2gbid12/6–16/6

氟康唑可降低茶堿平均血漿清除率，從而導致血清茶堿濃度升高，出現心動過速、心律失常等不良反應可能性增加，此例病人有心臟疾病，需要關注此類藥物相互作用。另外，茶堿緩釋片與喹諾酮類聯用在我們病區較常見，如果病人有心臟基礎疾病，這類問題也需要關注。典型病例盡量選擇相互作用少的藥物藥物分類優先選擇品種盡量少用品種促動力藥莫沙必利多潘立酮PPI

泮托拉唑蘭索拉唑、奧美拉唑抗癲癇藥奧卡西平卡馬西平他汀類氟伐他汀辛伐他汀茶堿類多索茶堿茶堿、氨茶堿營養心肌類磷酸肌酸鈉果糖二磷酸鈉（已淘汰）抗過敏藥西替利嗪氯雷他定抗過敏平喘藥：酮替芬使用下列藥物時高度謹慎影響肝藥酶活性的藥物：誘導劑（利福平、苯巴比妥、卡馬西平）；抑制劑（氯霉素、胺碘酮、丙戊酸鈉、氟康唑、伏立康唑、阿司匹林、別嘌醇、異丙嗪、PPI）我科高危藥品（相互作用或者禁忌癥方面）：莫西沙星、胺碘酮、伏立康唑、氟康唑、茶堿類、華法林、尼美舒利、丙戊酸鈉、地高辛、七葉皂苷鈉、地西泮、去乙酰毛花苷

生物半衰期與血漿半衰期生物半衰期：又稱為藥效半衰期，藥物的生物效應下降一半所消耗的時間，是以藥理活性為依據評價藥物作用時間的一個指標。血漿半衰期：又稱為消除半衰期，是指血藥濃度下降一半所需要的時間。當藥物活性與血藥濃度線性相關時，生物半衰期與血漿半衰期直接相關；當藥物活性與濃度關系較為復雜時，兩者并不匹配。生物半衰期與血漿半衰期奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3蛋白結合率（%）95979894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP3A4次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19老年人慎用慎用無需調整無需調整無需調整腎功能異常嚴重者禁用無需調整15mg/日無需調整40mg/日無需調整嚴重者慎用肝功能異常嚴重者慎用，必要時劑量減半嚴重者慎用15mg/日嚴重者慎用40mg/隔日嚴重者慎用慎用，嚴重者日劑量20mg

幾種PPI的比較

生物半衰期與血漿半衰期

質子泵抑制劑

奧美拉唑20-40mg/d

蘭索拉唑30mg/d

泮托拉唑40mg/d

雷貝拉唑10mg/d

埃索美拉唑20-40mg/d口服給藥一周后均可抑制24小時胃酸量的90%每日維持胃內PH大于4時間為18小時生物半衰期與血漿半衰期

質子泵抑制劑在酸性環境中活化，由血進入胃壁細胞，由于它們的弱堿性而在壁細胞的分泌小管中聚積，特異性作用于胃壁細胞質子泵（H+/K+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強的抑制作用。新的胃酸分泌必須依賴胃壁細胞產生新的H+/K+-ATP酶（藥效半衰期與血藥濃度不匹配的主要原因），一般情況下，PPI只需要一天給藥一次。生物半衰期與血漿半衰期

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉

血漿半衰期2.3-4h；

生物半衰期12-36h，中效糖皮質激素。血漿半衰期與藥理半衰期有顯著差異，對于AECOPD藥理作用機制是抗炎，抗炎活性的持續時間與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)被抑制的時間相同。即使在血漿中己檢測不到糖皮質激素，其藥理活性仍持續存在。

生物半衰期與血漿半衰期

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉長期使用糖皮質激素治療慢性疾病應注意合理利用內源性糖皮質激素分泌的晝夜節律，在清晨服用糖皮質激素類藥物，可以使外源性和內源性皮質激素在血液中濃度變化同步，減少對下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質軸的沖擊，減少對下丘腦-垂體前葉的反饋性抑制。

所以不推薦40mgbid，建議80mgqd，早上一次給足一天劑量。

生物半衰期與血漿半衰期

胸腺五肽、胸腺肽α1與胸腺肽的比較

胸腺肽注射液胸腺五肽胸腺肽α1主要成份動物胸腺提取物，化學結構式不明確人工合成的五肽，化學結構明確人工合成化學明確的28個氨基酸組成有效成份含量有效成份含量隨批次不同而變化。有效成份含量穩定，相同劑量免疫學活性為胸腺肽