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文檔簡介

根據縣醫保局《鎮安縣2020年打擊欺詐騙取醫療保障村合作醫療經辦中心《關于進一步深入開展城鄉居民醫保號)文件要求，為嚴厲打擊欺詐騙取醫療保險基金(以下簡稱欺詐騙保),規范醫療服務行為，維護醫保基金安全，堅決打擊醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，嚴厲懲處欺詐騙保的組織者和參與者，嚴格醫保基金管理，堵塞監管漏洞。利用1個月的時間，集中對全院各科室開展專項行動，形成打擊醫療保障領域欺詐騙保的高壓態勢，規范醫療服務行為，對全院收治病人標準、合理檢查、合理用藥等醫療服務行為及對醫保基金支付使用開展全面檢查。重點檢查是否存在掛床騙取、套取醫保基金的行為；通過虛假宣傳、誘導參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；協助參保人員開具藥品用于變現；虛記、多記藥品、耗材、診療項目等行為；串換藥品器械、診療項目等行為；分解收費、超標收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；醫療服務行為和醫保基金支付使用存在的問題和漏洞。(一)全面排查階段(5月1日-5月20日)(1)是否存在冒名頂替，使用他人醫保卡或身份證住院或開藥現象。(2)門急診是否執行患者身份確認制度，杜絕人證不符(同名不同證)開藥報銷現象。(3)門急診是否按照收治病人標準入院，杜絕降低標準住院或分解住院。(4)臨床科室是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理計費、是否存在掛床現象。(5)運用群眾舉報、明察暗訪、數據分析等手段，對院醫保基金的支付使用情況進行深入分析。(二)依法處理階段(5月21-5月31)。對查實的違法違規案例，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫保服務協議的，嚴格按協議違規條款處理，對醫務人員和違規參保人員進行約談訓誠教育；對涉嫌違法醫務人員、科主任及時上報情況，配合移送公安機關。(一)加強宣傳培訓。認真按照本院《開展城鄉居民醫保政策宣傳工作方案》執行。醫院按時召開全體職工醫保會議，傳達縣醫保工作會議精神及打擊欺詐騙保工作相關內容，培訓省、市、縣城鄉居民醫保政策。通過宣傳培訓使醫保管理經辦人員全面掌握、規范執行城鄉居民醫保政策；使全體醫護人員熟練掌握報銷政策及流程，醫務人員自覺、有效提高醫療服務質量，控制醫療費用的不合理增長；使定點醫療機構為群眾提供滿意、高效、優質的醫療服務；使轄區參保群眾全面了解參保待遇，提高群眾對打擊欺詐騙保的知曉率和支持率，構建對欺詐騙保行為群防群治的高壓態勢，促進城鄉居民醫保制度健康持續發展。(二)落實整改措施。醫保領導小組負責組織專項整治工作有序開展，臨床各科室認真開展自查自糾，對發現的問題及時上報，要做到不掩飾、不回避，分析原因，立即整改。完善本

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