活力圈1降低危重患者早期腸內營養的不耐受性GICU

某某圈員組成2圈名：活力圈開始時間：2018年8月4日圈長：會議記錄：圈員：會議頻率：1～2周會議地點：示教室所屬單位：人民醫院GICU活動期限：2018-08—2019-4圈員組成人員姓名年齡工作年限學歷圈長某某274本科輔導員某某5333本科圈員某某4424本科某某4224本科某某4223大專某某4218本科某某3211大專某某277大專某某296本科某某253本科某某243大專某某231大專3圈名及圈徽選定候選圈名提名者選票數排名結果暢悠圈0活力圈51動力圈33關馨圈42百樂圈0營養圈0充滿活力醫護合作營養健康4QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果5主題選定評價說

明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重要迫切51-75%相關5極重要極迫切76-100%極相關主題評價上級政策重要性迫切性圈能力總分順序1提高患者外出檢查的及時性3444483816442降低氣管插管患者的痰痂形成率4451414317923降低危重患者早期腸內營養的不耐受性5664623621811☆64降低氣切非機械通氣患者的肺部感染率263438361345提高輪轉護士?？茖W習的有效性2442314013756提高患者翻身的安全性4244524017836選題背景7國內文獻報道ICU患者腸內營養不耐受性為20.6%-56.6%李麗.ICU患者不同腸內營養方式程度的比較研究.中國實用護理雜志,2018，30(5):44-45.蔣洋洋,許勤,宋燕波等.ICU患者腸內營養耐受性分析及護理對策.中國實用護理雜,2011,27(2):17-19.鄭曉倩,蔡圓圓,鄭海燕.ICU危重患者不同營養方式耐受性、安全性及并發癥發生率比較.護士進修雜志,2013,28(16):1479-1480.主題選定8入選患者標準:APACHE

Ⅱ評分≥15分的患者,剔除消化道出血、腸梗阻、慢性腸病、腫瘤等APACHE

Ⅱ評分標準：由患者的急性生理狀態+年齡評分+慢性健康狀況評分所得分值越高，預計病死率越高。（15~19

分，預計病死率達25%）腸內營養(enteralnutrition，EN)：指經鼻胃(或腸)管或胃、空腸造口管輸注營養物質提供必需的營養素，以滿足機體的代謝需求主題說明主題選定耐受性判定標準:〖1〗從腸內營養實施的第1天開始，連續觀察直至患者出現以下結局：轉科或死亡；停止使用腸內營養，改用其他營養支持方式；

(3)使用腸內營養超過20d。耐受:應用ＥＮ后未出現不適；或應用ＥＮ后出現腹脹、腹瀉和反流，但經治療后緩解。不耐受:接受ＥＮ治療后出現嘔吐、腹脹、腹瀉，給予相應治療，經過相關處理癥狀仍嚴重，停止腸內營養者〖1〗蔣洋洋,許勤,宋燕等.ICU患者腸內營養耐受性分析及護理對策.中國實用護理雜志,2011,

27(20):17-19腸內營養的不耐受的人數腸內營養的總人數×

100%9＝

腸內營養的不耐受率主題說明主題選定合理腸內營養對于危重患者營養狀況的改善，減少并發癥等干擾因素，降低治療的難度系數，縮短治療周期，增加病床周轉率，同時加快患者的康

復進程，減低治療成本，從而強化整

體醫療的治療效果[1]

。早期EN能明顯降低病死率和感染率，改善營養攝取，降低住院費用[1]

。在實施腸內營養治療過程中進行嚴密監測與護理，可有效降低營養支持期間并發癥和病死率，提高患者生存質量[2]

。首選EN的主要目的是維護腸功能，改善腸黏膜屏障功能，含有治療目的，不是單純從營養支持的目的出發[3]

。1、劉大為,邱海波.重癥醫學-

2010[M].北京:人民衛生出版社,

2010:242-244.

2、袁雙鳳.重癥患者腸內營養支持耐受性的觀察與護理.Guide

OfChina

Medicine.

2011,.9(33):464Guide

of

China

MedicineGuideof

China

Medicine3、黎介壽.首選腸內營養的合理性.腸外與腸內營養,2013,20(6):321-323選題理由10主題選定對患者而言對科室而言對醫院而言11減少并發癥，降低死亡率，減輕其經濟負擔加快床位周轉率，提高患者滿意度，增強醫護工作信心，更好的去治護患者提高患者治愈率，提升醫院品質和影響力選題理由QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果12活動計劃表春節延誤13QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果14現狀把握流程圖暫停鼻飼腸內營養yes留置胃管no患者入院飲食評估經口進食出現不耐受反應15現狀把握日期人數項5-15

16

1718

19

20

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2930

31合計百分累計比

比護不患因目速度快理入量當多床頭未抬高胃潴留腸蠕者動減素慢電解質紊亂對象：早期腸內營養支持的患者總查檢人數??時間：回顧2018年05月15日---

2018年08月15日方法：圈員擔任調查員結果：調查早期腸內營養支持患者總數22人被檢查出不依從性的次數為12人早期腸內營養不耐受率現狀值54.54%16現狀把握項目查檢數百分比累計百分比腸蠕動減慢433.33%33.33%胃潴留325.00%58.33%床頭未抬高216.68%75.01%速度快18.33%83.34%電解質紊亂18.33%91.67%入量多18.33%100%75.01%17QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果18目標設定目標值=現狀值-改善值≈21.82注：現狀值12÷22×100%≈54.54%圈能力：36÷60

≈60%目標降幅60%54.54=現狀值-（現狀值×圈員能力）=54.54

-（54.54×60

%）21.8219QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果20原因分析腸內營養不耐受治療方案影響腸功能紊亂護理操作影響個人生活習慣改變排便習慣改變飲食習慣改變腸系膜上下動脈缺血機械通氣疾病影響鎮靜，精神類藥物影響入量多電解質紊亂床頭未抬高鼻飼溫度低速度快吸痰刺激腹瀉首日開放飲食宜慢意識障礙低血糖休克高血糖低血鈣低血鉀干預時機晚鼻胃管較鼻腸管不良反應多菌群失調長期臥床腹瀉便秘臥床鼻飼間隔時間短治療飲食監測指標少進食方式改變21下腔靜脈淤血真因驗證序號 要因人數累計百分比1鼻胃管較鼻腸管不良反應多240%2干預時機晚160

%3菌群失調180

%4長期臥床1100

%總計5對象：需要早期腸內營養的患者時間：2018-12-01—2019-01-01方法：圈員擔任調查員結果：總查檢人數10人，不耐受患者5人80%不耐受22QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果23對策擬定24QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果25對策實施與檢討對策一對策名稱鼻飼首選鼻腸管主要因 鼻腸管較鼻胃管的不耐受率低改善前：腸內營養鼻飼管首選胃管，不耐受患者比較多對策內首選鼻容：腸管對策實施：2018-11月第一、二周對護士進行鼻腸管操作培訓實施時間：2018-11-01至2019-02-28對策處置：返流明顯減少，繼續維持對策效果確認：留置鼻腸管之后，品管圈成員關注每組患者腸內營養的情況、有無返流。觀察鼻腸管的刻度有無改變，并最終通過攝片確定是否進入小腸。負責人：實施地點：GICU病房DPAC26對策實施與檢討對策二對策名稱 對腸內營養進行早期干預耐受現象多：護士進行早期干預的培訓19-02-28對策處置：效果好，繼續維關注每組患者腸內營主要因 鼻飼初期未進行改善前：

對腸內營養初期只是單純的鼻飼，出現不耐受之后才

201去干預實對策內容：早期干預

負（1）早期使用大黃（2）使用胃腸動力藥

P

D實（3）監測腹壓AC代藥理研究證實，大黃能對干預，不策實施腸麻痹，有良好的抗菌、抗

8-11月第毒、抗內毒素作用。

施時間李新宋云華,等,鼻飼生大黃預防高腦出血昏迷患者胃腸功能紊亂的研

責人：士進修雜志,2011,26(5):394-395

施地點現

?

使用促胃動力藥可以提高螺抗 旋型鼻腸管置管成功率病成杰血壓究.護一、二周對醫生、生,張一臣,胡北,促胃動力藥在神癥患者螺旋型鼻腸管置管中的應

：2018-11-01至20用醫學雜志,2013,29(20):3343-：GICU病房對策效果確認：持

進行干預后，品管圈成員陳維經重用.實3345腹內壓越高，出現腹脹、腹瀉并發癥越多，暫?？漳c營養機率也越高。顧朝麗,徐志華,屠新麗等.腹內壓監測對危重患者早期空腸營養實施的影響.護士進修雜志,2008,23(20),1833-1835養的情況、觀察用藥效果，排便、腹壓及腹瀉情況，有無返流。27對策實施與檢討對策三對策名稱規范鼻飼操作及護理主要因不規范的操作，人為的增加了患者鼻飼的不耐受率改善前：在鼻飼過程中，存在不規范的操作對策實施：2018-11月第二、三周對護士進行再次培訓，并抽查規范操作情況實施時間：2018-11-01至2019-02-28負責人：實施地點：GICU病房D對策內容：采取正確鼻飼的方法（參照鼻飼規范流程）鼻飼前確定鼻飼管的位置，在未進入十二指腸前，定時抽吸胃液來確定胃殘留量正確調節鼻飼的速度及量無禁忌癥，抬高床頭30~45度角掌握好鼻飼液的溫度

P對策處置：效果好，繼續維持AC對策效果確認：規范鼻飼操作后，品管圈成員關注每組患者腸內營養的情況、鼻飼是否順利28QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果29效果確認-有形成果日期人數項目11-11802

03

04

05

06

07

08

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17合計百19

20

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31分

累計比

比不當速度快護理入量多床頭未抬高因素胃潴留腸蠕患者動減慢電解質紊亂對象：需要早期腸內營養支持的患者總查檢人數時間：2018年11月01日---2019年1月31日方法：圈員擔任調查員結果：調查早期腸內營養支持患者總數16人被檢查出不依從性的次數為3人早期腸內營養不耐受率現狀值18.75%30效果確認-有形成果項目改善前改善后調查日期2018-06—2018-082018-11—2019-01數據分析來源GICU早期腸內營養不耐受調查表數據分析人參與調查總人數2216不耐受人數123不耐受率54.5418.7531改善前、后數據效果確認-有形成果?

目標達標率?

=〔（改善后數據-改善前數據）÷（目標設定值-改?

善前數據）〕×100%?

=〔（18.75%-54.54%）÷（21.82%-54.54%）〕×100%?

=109.28%進步率?

=〔（改善后數據-改善前數據）÷改善前×100%?=〔（19%-48%）÷48%〕×100%?

=

65.62%通過本次品管圈活動，危重患者早期腸內營養不耐受率由

54.54%下降18.75%，降幅65.62%54.5421.8218.75降幅65.6232%效果確認-無形成果評估項目改善前改善后解決問題能力34.1個人素質修養44.6溝通協調能力3.44.1責任心4.24.8自信心3.24.8團隊合作能力3.84.6品管手法掌握程度2.63.2積極性4.44.833QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果34標準化-流程圖35QCC活動步驟計劃Plan確認Check處置Action主題選定計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策擬定實施Do對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進有效果無效果36檢討與改進37活動項目優點今后努力方向主題選定根據工作情況，選出工作中迫切要解決的問題所選項目要具有可操作性，更具有實際意義活動計劃擬定對整個活動進行管控，能有效分配時間根據計劃執行各個階段的工作并提高執行力，更能有效分配好時間現況把握學會了如何收集和整理資料加強對多種資料的收集和分析，使資料更具有說服力目標設定比較明確，具有一定可操作性，使工作能順