7老年人能力評估報告老人姓名：評估時間：能力等級：評估單位：8老年人能力評估基本信息表1.評估基本信息1.1評估編號□□□□□□□□1.2評估日期1.3評估原因1.接受服務前初評2.接受服務后的常規(guī)評估4.因評估結(jié)果有疑問進行的復評3.狀況發(fā)生變化后的即時評估□2.被評估者的基本信息2.1姓名2.2性別2.3出生日期2.4身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.5社保號碼□□□□□□□□□1.漢族2.少數(shù)民族□2.7文化程度1.文盲2.小學3.初中4.高中/技校/中專5.大學專科以上6.不詳□2.8宗教信仰0.無1.有□2.9婚姻狀況1.未婚2.已婚3.喪偶4.離異5.未說明的婚姻狀況□2.10居住情況1.獨居2.與配偶/伴侶居住3.與子女居住4.與父母居住5.與兄弟姐妹居住6.與其他親屬居住7.與非親屬關(guān)系的人居住8.養(yǎng)老機構(gòu)□2.11醫(yī)療費用支付方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費7.全資費8.其他□2.12經(jīng)濟來源1.退休金/養(yǎng)老金2.子女補貼3.親友資助4.其他補貼□92.13疾病診斷2.13.1癡呆0.無1.輕度2.中度3.重度□2.13.2精神疾病0.無1.精神分裂癥2.雙相情感障礙3.偏執(zhí)性精神障礙4.分裂情感性障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴精神障礙□2.13.3慢性疾病2.14事件2.14.1跌倒0.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3次及以上□2.14.2走失0.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3次及以上□2.14事件2.14.3噎食0.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3次及以上□2.14.40.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3次及以上□2.14.5其他2.15評估原因1.接受服務前初評2.接受服務后的常規(guī)評估4.因評估結(jié)果有疑問進行的復評3.狀況發(fā)生變化后的即時評估□3．信息提供者及聯(lián)系人信息3.1信息提供者的姓名3.2信息提供者與老人關(guān)系1.配偶2.子女3.其他親屬4.雇傭照顧者5.其他□3.3聯(lián)系人姓名3.4聯(lián)系人電話日常活動評估表1.進食包括用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程分10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管2.洗澡分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助3.修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助4.穿衣拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人5.大便控制分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周<1次或需要他人提示0分，完全失控6小便控制分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管7.如廁包括去廁所、解開褲、擦凈、整褲、沖水等動作分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人8.床椅轉(zhuǎn)移分15分，可獨立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人9.平地行走分15分，可獨立在平地上行走45米10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人10.上下樓梯分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人活動總分分上述10個項目得分之和日常生活活動分級級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分≤40分精神狀態(tài)評估表1.認知功能測驗“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗(1)畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答：、、（不必按順序）評分分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆2.攻擊行為分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為3.抑郁癥狀分1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為4.精神狀態(tài)總分分上述3個項目得分之和精神狀態(tài)分級級0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分感知覺與溝通評估表1.意識水平分0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）2.視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴上下評估分0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動3.聽力：若平時戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見4.溝通交流:包括非語言溝通分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話5.感知覺與溝通分級級0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0分或1分，溝通評為0分1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2分，或溝通評為1分2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3分，或溝通評為2分；或嗜睡，且視力或聽力評為0~3分，溝通評為0～2分3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4分，或溝通評為3分；或昏睡/昏迷社會參與評估表1.生活能力分0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便能料理家務（如做飯、洗衣）或當家管理事務1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理2分，個人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務，但質(zhì)量不好3分，個人基本生活家務能自理（如飲食、二便在督促下可洗漱4分，個人基本生活家務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助2.工作能力分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅定向分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚，可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天，可單獨來往于附近街道，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年，只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午，只能在左鄰右舍串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念，不能單獨外出4.人物定向分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義，可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人或生人4分，只認識保護人，不辯熟人和生人5.社會交往能力分0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當1分，能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞語，容易上當受騙3分，勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當4分，難以與人接觸6.社會參與總分分上述5個項目得分之和7.社會參與分級級0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分老年人能力等級綜合評估表1.一級指標分級精神狀態(tài)：□級感知覺與溝通：□級社會參與：□級2.老年人能力初步等級0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能3.等級變更條款1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級；2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級;；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；4若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對最終等級的影響，等級不再提高□4.老年人能力最終等級0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能信息提供者簽名日期年月日老年人能力評估初步等級劃分0能力完好