臨床合理用藥大會TDM精準(zhǔn)藥學(xué)替加環(huán)素、美羅培南、替考拉寧、亞胺培南、比阿培南、磺胺甲噁唑甲氧芐啶、萬古霉素伏立康唑卡馬西平、丙戊酸鈉、奧氮平百草枯茶堿兒茶酚胺、普萘洛爾、地高辛、羥氯喹維生素復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院TDM精準(zhǔn)藥學(xué)哪些藥物有檢測需求？有效血藥濃度范圍窄：毒性、療效不佳非線性藥代動力學(xué)：易累積藥效和毒性難以區(qū)分肝腎功能不全藥物相互作用參考指南參照發(fā)達(dá)國家參考文獻(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)問題復(fù)方磺胺甲噁唑-呼吸科臨床藥師發(fā)現(xiàn)問題SMZCo是治療肺孢子菌肺炎（PCP）的一線藥物SMZCo說明書中推薦進(jìn)行TDM目前尚無治療PCP的有效濃度范圍TDM藥師建立檢測方法建立測定SMZCo中磺胺甲噁唑和甲氧芐啶方法制定個體化給藥方案基于磺胺甲噁唑和甲氧芐啶群體藥代動力學(xué)參數(shù)建立SMZCo個體化給藥公式計算個體化動態(tài)給藥量成效-增強(qiáng)與臨床科研的合作多種抗菌藥物PK/PD研究正在進(jìn)行ICU現(xiàn)已常規(guī)進(jìn)行抗菌藥物個體化給藥抗菌藥物-個體化群體藥動學(xué)預(yù)測美羅培南亞胺培南比阿培南替加環(huán)素頭孢哌酮個體差異大疾病情況復(fù)雜有效性安全性濃度范圍不確定所有亞洲人使用卡馬西平前進(jìn)行HLA-B*1502基因測試，HLA-B*1502陽性攜帶者不宜使用卡馬西平基因測試藥物藥物名稱基因他汀類藥物SLCO1B1三環(huán)類抗抑郁藥、抗心律失常藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)吐藥、麻醉藥、選擇性5-HT再攝取藥CYP2D6氯吡格雷CYP2C19華法林CYP2C9、VKOC1別嘌醇HLA-B*5801卡馬西平、苯妥英鈉HLA-B*1502硝酸甘油ALDH2*2伊立替康UGT1A1去甲替林-CYP2D6UM＊常規(guī)劑量：血藥濃度非常低＊服用300-500mg/d或更大劑量PM＊75mg/d：血藥濃度1300nmol/L；疲勞、頭暈、視物模糊＊減量至10-20mg/dEM＊75-150mg/d：血藥濃度200-600nmol/L達(dá)到同樣治療效果基于PDCA的處方點(diǎn)評浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院前期調(diào)研制定標(biāo)準(zhǔn)開展點(diǎn)評臨床溝通結(jié)果公示總結(jié)改進(jìn)下次點(diǎn)評PPI注射劑特殊使用級抗菌藥物介入手術(shù)抗菌藥物Ⅰ類切口抗菌藥物營養(yǎng)制劑醫(yī)保用藥專項點(diǎn)評項目介入手術(shù)抗菌藥物專項點(diǎn)評＊項目啟動背景＊不合理現(xiàn)象調(diào)研及主題確定＊點(diǎn)評小組建立PLAN＊預(yù)防用藥指征＊預(yù)防用藥時機(jī)＊預(yù)防用藥選擇＊預(yù)防使用療程＊人均抗菌藥物費(fèi)用＊人均抗菌藥物消耗量CHECK＊臨床宣教＊建立更多介入手術(shù)點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)ACTION＊點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)建立＊點(diǎn)評規(guī)則及表格制定＊抽查并點(diǎn)評相關(guān)病例＊根據(jù)點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評＊不合理病例與醫(yī)生溝通并院內(nèi)網(wǎng)公示DO點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)初步擬定專家咨詢建立評價標(biāo)準(zhǔn)參考藥品說明書、國內(nèi)外權(quán)威指南、系統(tǒng)評價、RCT研究及專家共識結(jié)果邀請臨床相關(guān)科室專家對標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)性及可行性進(jìn)行修訂藥事服務(wù)1.不合理、不規(guī)范處方、病歷用藥分析；2.危重疑難病用藥方案分析-參與病歷討論、會診；3.藥物質(zhì)量控制-儲存、運(yùn)輸、使用的管理；4.老藥新用-超說明書用藥，規(guī)范、專家共識；5.上市后新藥臨床評價-安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便藥學(xué)特點(diǎn)突出、臨床需要1.治療藥物監(jiān)測、基因