第三季度護理質量分析匯總護理部2011年10月

無錫建國醫院護理部質量監控小組雙擊添加標題文字組

長：院長（兼）張錫東

副組長：護理部方梅琴

成

員：陳玲莉、黃燕、李蓓、謝萍萍吳克維

特、Ⅰ級護理：吳克維基礎護理：

吳克維急救藥械管理：李蓓消毒隔離管理：謝萍萍護理文件管理：吳克維

手術室管理：陳玲莉供應室管理：黃燕護士長管理、護理安全管理：方梅琴住院部組長：吳克維

成員：彭文文輸液室組長：謝萍萍成員：黃梅治療區組長：黃燕

成員：張素紅激光室組長：李蓓

成員：張俊蘭手術室組長：陳玲莉成員：張秋菊供應室組長：黃燕

護理部質量監控小組院護理質量監控小組小組成員分工各科室護理質量監控小組護理部質量監控小組職責

護理部質量監控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、護士長組成，其職責是：教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業作風，改善服務態度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。根據《江蘇省二級醫院評審標準》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規程等。按照目標和標準對護理實施過程進行監督、檢查和評價。加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向院長提交討論與處理結果。護理質量控制檢查的項目基礎護理質量考核（一）特、一級護理質量考核表（二）護理書寫質量考核表（三）護理技術操作考核表（四）急救藥品、急救器材管理質量考核表（五）消毒隔離、常規器械消毒滅菌質量考核表（六）護理單元基礎管理考核表（七）醫院供應室考核表手術室質量檢查表圍手術期質量安全檢查表2011年護理工作目標

護理技術操作合格率≥90服務患者的滿意率達96%急救藥品、器械、設備合格率100%護理三基合格率95%基礎護理合格率95%文件書寫合格率95%院內感染發生率≤10%護理一類差錯發生率≤0.5%護理事故0起通過市衛生局院感檢查第三季度護理質量分析2011年的護理質控工作以《江蘇省醫院評價標準與細則》為指南，根據指南護理部制定切實可行的《護理質量管理方案》并制定出相應的檢查項目指標，加強了護理質控工作，質控小組每月活動一次，將檢查的問題匯總進行整改。通過不斷的檢查考核不斷改進，第三季度各項護理工作均達到護理質量控制標準，護理質量控制良好。四、基礎管理：各科室環境能做到整齊，清潔、安靜、物品放置有序，對藥品的管理能落實檢查制度，無出現過期、變質藥物，搶救器械處于備用狀態。完好率達100%，臺賬管理規范，按要求記錄全面。五、護理服務：重視改善護理服務，學習落實“六心”“八聲”服務要求，六心即：診斷上求細心、治療上求精心、溝通上求耐心、服務上求熱心、生活上求關心、環境上求舒心。八聲：病人來有迎聲、見面有問候聲、操作前有稱呼聲、操作失誤有道歉聲、操作中有交流聲、操作結束有囑咐聲、每逢節日有祝福聲、康復出院有送行聲。根據江蘇省衛生部要求開展“三好一滿意”活動。2011年三季度護理各科質控合格率科室項目治療室住院部輸液室手術室激光室供應室基礎護理98、3%文件書寫99、1%急救藥械99、3%99%99、6%99、3%100%護理操作96、5%95%97%98、3%97%消毒隔離98%99%100%98、3%98.3%98%基礎管理97、397、89797、998、398出院病人滿意度100%三基理論考試9798、294、694100科室平均分97、6298、397、6497、598、7298內容存在問題原因分析整改措施落實時間

護理安全全1、治療區護理人員不熟悉搶救藥物

2、住院部護士對急救藥品的序號和藥理作用不熟悉；3、急救車內發現了兩張剛過期的手術刀片4、、中午吃飯時間一位77歲的老人獨自丟在手術室，而且在輸液中5、治療區病人做短波，手機拿在手里玩，疑似護士宣教不夠

6、治療區更換液體巡視卡無記錄1、平時用的較少，加上不夠重視2、部分護理人員學習風氣不夠濃厚，未強化記憶急救藥品的序號及藥理作用3、分管護士夏嫣檢查急救物品有效期時不仔細4、因這個病人的診室醫生不做手術，開始找的一位醫生因自己科室來了新病人要處理無法幫忙手術，后來又找了兩位醫生都去吃飯了，中途護士看一直沒醫生來就自己到五樓把飯拿下來了，就將病人獨自丟在了手術室5、之前經營部和門診男科主任就短波使用手機的相關事宜有過規定，對患者宣教不要求關閉手機，接電話的話盡量在頭部，不要靠近治療范圍，故對護士的培訓也沒有提到絕對不得使用手機6、導臺護士工作疏忽，更換液體后患者進入房間治療，未及時跟進補齊記錄1、在本月業務學習納入搶救藥物，重新進行學習和考核2、召開科室護理人員會議，強調學習氛圍和學習方法；護士長組織一次科內急救藥品藥理作用的理論講課，盡快提高護理人員的業務素質4、、召開科室護理人員會議，要求分管護士加強責任心，仔細檢查急救物品有效期4、從即日起開始吃飯時間除手術室無手術病人可以到五樓吃飯，其它情況一律不得離開手術室，要導醫幫忙帶飯下來5、早會統一宣教口徑：手機盡量不要拿在手里，有電話可接下，但要盡量遠離治療部位6、早會提出此事，對當事人進行批評教育，其他人員引以為戒，強調醫療文書書寫的嚴肅性1、通過學習有好轉2、即刻召開科室護理人員會議；下周二組織急救藥品理論講課3、當面指出，立即整改；4、立即整改5、立即整改6、立即整改內容存在問題原因分析整改措施落實時間護理安全5、、呂曉泉的標本送化驗室后，檢驗科醫生未簽名。6、治療區儀器無責任人7、輸液室磨口瓶指示膠帶上的日期寫的靠近斜杠，難以辨認5、工作不夠認真。查對不仔細。6、工作做的不夠到位。7、工作不規范5、在今后的工作中一定認真檢查，仔細核對發現問題及時解決。6、已經將每臺儀器標識了相關責任人

7、已經明確寫法。5、立即改正6、已標示責任人7、即刻整改8、手術包內包布太小，包內器械有缺。9、搶救車內藥品50％葡萄糖用后未及時補。10、住院部個別護士對急救車內個別藥品的含量不夠熟悉；11、工作時間護士聊天8、因器械不常用，有的包里就沒備9、接班時沒有打開盒認真核對，只是隨手登記一下。10、努力學習的程度不夠11、護士長對護士督促不嚴格8、小包布更換大一規格的，不常用的器械撤出，與其它同種手術的手術包器械相同9、在今后的工作中一定認真核對，用后的藥品及盒子放在搶救車上來提醒每一個人，減少遺忘。降低差錯的發生10、召開科室護理人員會議，再次強調學習重點和方法；11、加強教育，提高護士認識，真正從思想上來重視護士崗位職責的重要性。8、已整改9、馬上改正10、即刻召開科室護理人員會議，強化記憶，反復抽背；11、即刻改正，護士長加強督查，再發生類似情況，績效扣分。內容存在問題原因分析整改措施落實時間健康宣教1、病人對儀器相關原理作用部分掌握2、護士的宣教過于機械化3、對住院病人的健康教育不到位4、對住院病人的飲食關心不夠5、輸液滴速過快1、工作主動學習的精神不夠2、不能按照個人的具體情況，靈活掌握，知識面太窄。3、對術后病人的正常現象未解釋清楚

4、對住院病人的生活護理不到位5、1巡視力度不夠2.接待班沒有接待到位3.患者自行調節時沒有宣教到位1、目前健康宣教儀器原理部分正在門診2位主任的修改當中，后期制作完成會進行培訓，再投入使用2、目前正著手制作健康宣教單（包括護士介紹、治療項目、時間、作用、飲食、作息、衛生和治療安全）和所有儀器的原理宣教的模板，后期會投入使用3、召開科室護理人員會議，強調健康教育的內容及效5、1將輸液大廳的控制滴速警示牌做大2.加強巡視，穿刺班控制好滴速，接待班對治療下來的患者要及時調節滴速3.對自行滴速的病人給予宣教，告知輸液過快的危險，如不聽勸及時通知醫生，逐級上報1、已完成宣教模板，并投入使用2、同上3、即刻召開護理人員會議，由責任護士重新對患者進行宣教，護士長及時檢查宣教效果4、即刻召開護理人員會議，由責任護士根據患者病情，確定飲食種類，并聯系食堂阿姨，按時送飯5、即時執行內容存在問題原因分析整改措施落實時間病例書寫1、護理記錄單、護理交班本未記錄輸液結束時間

2、禁食、禁水執行后未記錄執行時間3、體溫和脈搏相遇應藍點紅圈，但畫的是藍圈紅點。4、術晨測體溫，脈搏沒測。5、護士執行醫囑時，時間不正確，提前執行。6、呂曉泉的標本送化驗室后，檢驗科醫生未簽名。1、對護理記錄內容掌握不全面2做辦公班不夠認真，細致

3、工作不夠認真，細致，對病歷書寫規范要求學習不夠。4、工作不認真，沒有責任性。5、工作態度不夠嚴謹。6、工作不夠認真。查對不仔細。1、加強新護士在病歷書寫方面的帶教，學習四版病歷書寫。2、加強執行醫囑的核對。護士長加強醫囑查對。

3、加強病歷書寫學習。護士長加強督查。4、在今后的工作中一定做到認真二字，嚴格遵守操作規程。5、加強工作責任性。6、在今后的工作中一定認真檢查，仔細核對發現問題及時解決。1、即刻改正2、即刻改正3、即刻改正。4、5、立即改正6、立即改正禮儀1、2位護士頭花因損壞沒有及時更換2、有一位護理人員在病區說話時，聲音較大1、不注意個人儀表2、由于平時說話的聲音偏大，在工作中沒注意控制音量。1、已經請領，并注意加強其他護理人員的儀表，規范考核的力度2、召開科室護理人員會議，強調在工作中要做到四輕（說話、走路、操作、關門）1、已領新的頭花2、立即整改內容存在問題原因分析整改措施落實時間基礎護理1、房間內溫度較低，個別房間開空調開窗，個別房間開空調開窗。2、術晨測體溫，脈搏沒測。3、床簾太短，護士為病人遮擋了空調，了遮擋空調，未注意隱私保護4、服務不到位，病人來后，沒有及時倒水1、對節約用電不關心2、工作不認真，沒有責任性。3、平時未注意細節管理4、服務理念未改變，被動服1、規定每個房間開診后半小時以后溫度不得低于25度，且開診10分鐘開窗通風以后要將窗戶關上。2、在今后的工作一定做到認真二字，嚴格遵守操作規程。3、已聯系總務重新訂做2塊窗簾，因為該問題已經是多次明確的問題，對該護士進行批評教育和績效處罰。4、改變服務理念，以病人為中心，加強巡視，不要讓病人開口在護士之前。1、即刻整改2、立即改正3、已換新的床簾4、即刻改正，護士長加強督查。消毒隔離1、、器械質量清洗記錄不全面2、、器械質量清洗記錄不全面3、安爾碘、棉簽開封后，未及時寫開封日期和時4、對住院病人的健康教育不到位5、手術包內包布太小，器械不齊全1、不注重細節管理2、不注重細節管理3、剛到新單位，對新單位的要求不夠熟悉4、對術后病人的正常現象未解釋清楚5、因器械不常用，有的包里就沒備1、將現有的登記本改為表格式分類記錄，按正規化登記。

2、將現有的登記本改為表格式分類記錄，按正規化登3、盡快熟悉新環境和新標準4、召開科室護理人員會議，強調健康教育的內容及效果。5、小包布更換大一規格的，不常用的器械撤出，與其它同種手術的手術包器械相同1、立即整改2、立即整改

3、立即整改；4、即刻召開護理人員會議，由責任護士根據患者病情，確定飲食種類，并聯系食堂阿姨，按時送飯5、立即整改

第四季度護理質控重點和安排：1、按照《護理檢查方案》和醫院相關制度進行檢查2、檢查科室質控開展情況3、檢查各科室對操作知識培訓情況。4、檢查2011年第三季度質控反饋各科室存在問題整改情況。5、考核護士對現場的急救意識、護患溝通、消毒隔離、器械清洗質量、等知識6、繼續學習臨床護理實踐指南。7、考核和督查圍手術期安全護理流程。8、護理質控重點：附《2011年第三季度護理質控檢查要求》檢查要求：1、嚴格按照《醫院質控考評細則》執行。2、重點關注病區的基礎護理、手術病人護理（重點檢查）、術前術后護理及交接病區的安全管理以及各項護理管理要求（各種登記本、業務學習、護理

業務查房記錄等）的落實情況、各項