病歷書寫標準2023年一、病歷書寫根本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、標準。2.按照規定的格式、內容在規定的時限內完成〔包括口頭醫囑的補記、搶救記錄的補記、上級醫師修改病歷等〕。3.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫囑用紅色墨水筆標“取消〞字樣，陽性結果用紅色墨水筆標注。4.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。5.病歷書寫應標準使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。7.病歷應當按照規定由相應的醫務人員書寫并簽名。各級醫務人員只能簽本人的名字，不得模仿或替代他人簽名。8.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘。9.病例中各種記錄單楣欄填寫齊全〔姓名、住院號等〕，標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2----頁，病程記錄第1、2----頁等。10.各種輔助檢查報告單要按規定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單〔檢驗報告〕、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。注：1.各種申請單、報告單需附在病例中的必須用藍黑墨水、碳素墨水填寫。電腦打印報告單者應手寫簽名，應有審核醫師簽名。2.各種檢查申請、報告單應按其所列工程逐項填寫完整、正確、無遺漏，字跡端正清楚‘不得涂改。3.需在床旁或急需檢查的患者，經治醫師應在申請單的左上角注明“床旁〞或“急〞字樣標記。凡注有〞急〞字的報告單應迅速及時做出報告。11.對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托授權人簽署同意書。二、住院病歷首頁〔一〕住院病歷首頁式樣見附表1。〔二〕病歷首頁的填寫說明1.職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農民等，但不能籠統填寫工人。〔2〕身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實填寫身份證號。3.工作單位及地址：按戶口所在地填寫。4.轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→〞將各科連接表示。5.實際住院天數：入院日與出院日只計算一天。6.入院時情況：〔1〕危：治病人生命體征不平穩，直接威脅病人的生命，須立即搶救的。〔2〕急：指急性病、慢性病急性發作、急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治療的。〔3〕一般：指除危、急情況以外的其他情況。7.門〔急〕診診斷：指病人在住院前，由門〔急〕診接診醫師在入院證上填寫的門〔急〕診診斷。8.入院診斷：指病人住院后由主治醫師首次查房所確定的診斷。9.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期，應與病程記錄中確實診日期相一致。10.出院診斷：指病人出院時醫師所做的最后診斷。〔1〕主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產科疾病的診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。〔2〕其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷。11.醫院感染名稱：指在醫院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染：但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。12.病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。13.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統填寫車禍、外傷等。14.治愈：指疾病經治療后，病癥消失，功能完全恢復。15.好轉：指疾病經治療后，疾病病癥減輕，功能有所恢復。16.未愈：指疾病經治療后未見好轉〔無變化〕或惡化。17.死亡：包括未辦理住院手續而實際上已收容入院的死亡者。18.其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而離院的病人。18.其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而離院的病人19.藥物過敏：需填寫具體的藥物通用名稱。20.診斷符合情況：〔1〕符合：指主要診斷完全相符或根本符合〔存在明顯的相符或相似之處〕。當所列主要診斷與所比較的前三個診斷其中之一相符時，計為符合.〔2〕不符合：指主要診斷與所比較的前三個診斷均不相符合。〔3〕不肯定：指疑診或以病癥、體征、檢查發現代替診斷，因而無法做出判別。〔4〕臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：①出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。②出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。③病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。④病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。21.搶救：指對具有生命危險〔生命體征不平穩〕病人的搶救，每一次搶救都要有搶救記錄。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，那么前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。22.簽名：〔1〕醫師簽名要能表達三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。〔2〕編碼員：指負責病案編目的分類人員。〔3〕質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。〔4〕質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。〔5〕日期：由質控醫師填寫。23.切口愈合等級如下：Ⅰ級切口：Ⅰ∕甲——無菌切口∕切口愈合良好Ⅰ∕乙——無菌切口∕切口愈合欠佳Ⅰ∕丙——無菌切口∕切口化膿Ⅱ級切口：Ⅱ∕甲——沾染切口∕切口愈合良好

Ⅱ

Ⅱ∕乙：沾染切口∕切口愈合欠佳Ⅱ∕丙：沾染切口∕切口化膿Ⅲ級切口:Ⅲ∕甲：感染切口∕切口愈合良好Ⅲ∕乙：感染切口∕切口愈合欠佳Ⅲ∕丙：感染切口∕切口化膿三、入院記錄的格式、內容及要求入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或屢次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或屢次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。〔一〕、入院記錄1.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。2.主訴是指促使患者就診的主要病癥〔體征〕及持續時間。3.現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況、應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。〔1〕發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅病癥、可能的原因和誘因。〔2〕要病癥特點及其開展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。〔3〕伴隨病癥：記錄伴隨病癥與主要病癥之間的相互關系。〔4〕發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號〔“〞〕以示區別。〔5〕發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。〔6〕與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史，手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個人史、婚育史、月經史、家族史：略6.體格檢查應當按照系統循序進行書寫。〔心臟叩診用“三橫兩豎表〞〕7.專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。8.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所做檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查時間。9.初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次清楚。對待查病歷應列出可能性較大的診斷。如為“XX待查〞，應在“XX待查〞下寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷。10.診斷書寫要求：疾病診斷構成的根本成分：病因+解剖部位+病理改變+臨床表現+分期和分型。舉例：例(1)結核性脊柱后凸{病因〔結核性〕+部位〔脊柱〕+臨床表現〔后凸〕}例(2)肺鱗狀細胞癌{部位〔肺〕+病理改變〔鱗狀細胞癌〕}例(3)右下肺炎{部位〔右下肺〕+臨床表現〔炎〕}其他診斷按以下順序書寫：(1)本科疾病在前，他科疾病在后;(2)原發疾病在前，繼發疾病在后;(3)損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后；(4)急性疾病在前，慢性疾病在后;(5)傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后；(6)后遺癥在前，原手術或疾病史在后；(7)危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；(8)花費醫療費用、精力多的、住院時間長的在前，少的、短的在后。診斷須寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷要有中文對照。11.對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據實填寫病案首頁上確實診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不再要求有“修正診斷〞、“補充診斷〞、“最后診斷〞等。12.書寫入院記錄的醫師簽名。〔二〕再次或屢次入院記錄再次或屢次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或屢次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查的書寫要求同入院記錄，不能省略，也不能簡寫“同第一次入院記錄〞。〔三)24小時內入出院記錄患者入院缺乏24小時出院的可以書寫“24小時內入出院記錄〞.內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。24小時內入出院記錄后應有首次病程記錄危重病人應有上級醫師查房記錄，進行搶救的患者應有搶救記錄。【書寫式樣如下】24小時入出院記錄姓名：職業：性別：入院時間：年齡：出院時間：主訴：入院情況;入院診斷：診療經過：包括患者入院后病情變化的記錄、醫務人員對患者采取各種診斷及治療措施的記錄、各項輔助檢查的記錄。出院情況：指患者出院時的病癥、體征、輔助檢查結果，重點記錄入院時的陽性體征變化情況，患者自動要求出院的，要詳細記錄出院時的病情、要求出院的理由，醫務人員向患者及家屬交代的出院后可能發生的情況及應承擔的責任，并要求患者或法定代理人簽字。出院診斷：出院醫囑：包括⑴繼續用藥治療，要具體寫出藥品的名稱、劑量、用法、療程。⑵復查時間。⑶功能鍛煉及本卷須知。⑷出院后休息及休息時間。⑸根據患者情況應該提出的其他建議事項。醫師簽名：〔四〕24小時內入院死亡記錄患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫“24小時內入院死亡記錄〞。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診治經過〔搶救經過〕、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

24小時內入院死亡記錄后應有首次病程記錄、上級醫師查房記錄、搶救記錄，并應有死亡病例討論記錄。【書寫式樣如下】

24小時內入院死亡記錄姓名：職業：性別：入院時間：年齡：死亡時間：主訴：入院情況：入院診斷：搶救經過：應詳細記錄搶救經過，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。搶救時間要具體到分鐘。死亡原因：死亡診斷：醫師簽名：

四、住院病歷中各種記錄的書寫內容、格式及要求〔一〕首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病理特點、擬診討論〔診斷依據及鑒別診斷〕、診療方案等。⒈病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。⒉擬診討論〔診斷依據及鑒別診斷〕根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。⒊診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。具體要求如下：⑴中間位置標明“首次病程記錄〞，另起一行頂格書寫時間，再起一行記錄具體內容。⑵診斷依據是指能夠支持疾病診斷的發病特點、典型病癥、主要體征及輔助檢查，應到達語言精練、重點突出、特點鮮明。⑶鑒別診斷不少于3種。診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經有明確的病理檢查結果也可以不寫鑒別診斷，不允許只寫“診斷明確，無需鑒別〞的字樣。⑷診療方案要有針對性，要寫具體內容，不能用套話，不得過于簡單。㈡日常病程記錄日常病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。具體要求如下：1.日常病程記錄由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但必須有經治醫師審核簽名。2.書寫日常病程記錄及其他記錄時首先頂格標明日期、時間，需要時標明標題〔如“腰椎穿刺記錄〞，“交班記錄〞，“結伴記錄〞,〞階段小結〞，“搶救記錄〞等〕另起一行記錄具體內容。3.對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次。4.患者入院后及手術后須連續記錄三天病程記錄〔不包括術后首次病程記錄〕，術后三天內要有術者或上級醫師查房記錄。5.患者出院當日或前一天應有上級醫師同意其出院的病程記錄，并有上級醫師簽名。6.輔助檢查結果均應在病程記錄中記載并分析其在診斷及治療上的意義。7.所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應在病程中詳細記錄更改的具體內容及理由。8.會診病例〔包括其他科會診、院內外大會診〕應在病程中記錄會診意見的執行情況，另頁填寫會診記錄單。9.各種診斷、治療性操作，必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者的一般情況，術后注意等〔包括腰椎穿刺、腹腔穿刺、型腔穿刺、骨髓穿刺、各種臟器活檢及各類插管等操作)。10.輸血或使用血液制品，當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血不良反響。11.交接班記錄，轉科記錄，階段小結等也是病程記錄的重要組成局部。12.對于確定診斷有困難或治療不順利的病例必須有科主任或主〔副主〕任醫師查房記錄，同時要有由科主任或主〔副主〕任醫師主持的疑難病例討論記錄。13.上級醫師查房應根據不同患者的病情進行重點分析，不能寫“同意目前診斷及治療〞代替查房意見。查房應表達教學意識，副高職稱以上的醫師查房應有本專業院內外新進展介紹。上級醫師查房記錄中，應詳細記錄上級醫師地的姓名及職稱。并列有標題，由記錄者簽名并有查房的上級醫師簽名確認。14.手術前要有術者查看患者的病程記錄，包括患者的一般情況和精神狀態，確認病變部位、手術方式和術前、術中的本卷須知及同意手術的記錄等。15.麻醉醫師在患者術前、術后進行訪視并須記錄。16.新開展的手術及大型手術在病歷中必須由科主任或授權的上級醫師簽名確認前方可實施。17.危重癥患者搶救記錄中須詳細記錄搶救經過，記錄搶救醫師姓名職稱及治療意見，因搶救危重癥患者未能及時書寫病程記錄的，應在搶救結束后6小時內如實補記，并加以注明。同時在臨時醫囑開出相應等級的醫囑，分為大、中、小搶救。18.死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。如患者家屬放棄搶救，應將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場的上級醫師意見詳細記錄，并必須要求患者家屬簽字確認。19.死亡病例經治醫師認為應進行尸檢，須向死者家屬告知并簽署〞尸檢意見書“。如家屬拒絕尸檢，醫師應在病程記錄中如實記錄，并要求死者家屬簽字。20.與病人或其家屬或其單位領導的談話，親屬的希望與要求，也應詳細記錄在當日的病程中，另頁書寫“醫患溝通記錄〞。〔三〕上級醫師查房記錄上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療方案等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的內容包括查房醫師的姓名、專業技師職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技師職務、對病情的分析和診療意見等。具體要求如下：1.對病情的分析和診療意見等方面應詳細記錄，應包括補充的病史及體征、診斷，診斷依據及鑒別診斷的分析，新的診療方案或更改診療方案的具體意見，切忌〞同意目前診治意見“、〞繼續觀察“等查房記錄。2.病危、病重患者入院當日必須有上級醫師〔主治醫師或副主任以上醫師〕查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房。3.科主任或具有副主任以上專業技術職務任職資格醫師每周至少查房一次。4.查房格式：頂格書寫時間，標題居中寫〞主治醫師查房記錄〞或〞主任〔副主任〕醫師查房記錄。另起一行書寫查房內容。當日住院醫師的病程記錄不得作為上級醫師查房記錄。5.上級醫師查房記錄，應有查房的上級醫師審核、修改并簽字確認。〔四〕疑難病例討論記錄疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。討論目的必須明確，具體內容包括：⑴對本病例的診斷、治療。⑵目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。⑶可能出現的意外情況、并發癥及預防措施、療效評估等。〔五〕交〔接〕班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交〔接〕班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫師簽名等。〔六〕轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成〔緊急情況除外〕；轉入記錄由轉入科室接診醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及本卷須知或轉入診療方案、醫師簽名等。轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。〔六〕階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫師簽名等。交〔接〕班記錄、轉科記錄可代替階段小結。〔八〕搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。具體要求如下：1.凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。2.凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數。3.按搶救次數，在臨時醫囑上要有相應的搶救醫囑。4.搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫務人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。5.搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，并在病程中會記錄：XX科XX職稱醫師參加搶救。6.凡為搶救患者，醫師在病程中必須按標準書寫搶救記錄。7.指導搶救的上級醫師應簽名。8.搶救成功次數的計算：⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩達24小時以上。⑵經過搶救，病情平穩24小時以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。⑶如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效而死亡，那么前幾次搶救記為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。〔九〕有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作〔如胸、腹腔穿刺等〕的記錄。應當在操作完成后有操作者即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術后本卷須知及是否向患者說明，操作醫師簽名。凡在麻醉下實施的有創操作，除上述內容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。〔十〕會診記錄會診記錄〔含會診意見〕指患者在住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。

會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間急會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執行情況。〔十一〕術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所做的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。具體要求如下：1.手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。2.術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的術前準備工作。如原發性甲狀腺機能亢進術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。3.本卷須知;⑴術前準備：包括常規化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些專科的手術局部準備；血型及備血數量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系親屬或委托人的談話內容記錄。⑵術中注意：術中依解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切術中應注意喉上神經、喉返神經的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的根本操作原那么。猶如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。⑶術后處理：術后可能出現的并發癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。〔十二〕術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所做的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指正、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄著的簽名等。具體要求如下：1.凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫務科備案。2.發言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的本卷須知及術中、術后合并癥的預防措施。3.主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現的困難和危險，如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及手術中出現意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現“同意上述意見〞等詞句。4.記錄著簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫師簽名。〔十三〕手術記錄是指術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者簽字確認。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般工程、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。具體要求如下：1.各種手術嚴格按照手術分級管理方法實施。手術分級管理方法各醫院醫務科備案。2.手術記錄是由術者在術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書，同時具有法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。3.手術經過：手術記錄內容根據術者的年資及手術例數，在書寫繁簡上有所不同。內容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖體位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀〔積血、膿、水/量等〕、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹〔胸、顱、盆〕腔前，清點紗布、器械數量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥〔抗生素使用等)、術中出現意外事件等，包括切除器官及搶救經過，病人是否要回病房、監護室或麻醉恢復室。4.手術結果：標本肉眼所見記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送病理科及標本件數。記錄麻醉效果是否滿意。5.手術醫師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。6.如改變原手術方案、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術范圍時，手術記錄中要說明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書前方可實施新的手術方案。7.術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。8.手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。〔十六〕手術平安核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方在麻醉實施、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：1.麻醉實施前：三方按《手術平安核查表》依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2.手術開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。3.患者離開手術室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4.三方確認后分別在《手術平安核查表》上簽名。5.手術平安核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。7.植入體內的人工材料〔包括內固定器材、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等〕的條形碼應粘貼在病歷中。(十七〕手術風險評估表在國際醫療質量指標體系中是按照美國“醫院感染監測手冊〞中的“手術風險分級標準〔NNIS〕〞將手術分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。II類手術切口〔相對清潔手術〕：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者III類手術切口〔清潔-污染手術〕：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施〔心內按摩除外〕的切口IV類手術切口〔污染手術〕：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管2.麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據患者的臨床病癥將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床病癥；P3：患者有明顯的系統臨床病癥；P4：患者有明顯的系統臨床病癥，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者3.手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組〞；“手術超過標準時間完成組〞。1.手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口〔清潔手術〕：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙.4.手術風險分級的計算手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級.〔十八〕術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。具體要求如下：1.術后首次病程記錄應由術者或第一助手書寫。2.頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄〞另起一行書寫應記錄的內容。3.術后應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現的并發癥的病癥和體征。特殊情況應注明。〔十九〕出院記錄出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。具體要求如下：1.入院和出院的診斷按主要疾病、并發癥、伴隨疾病順序書寫〔與首頁診斷一致〕。2.入院情況指患者入院時的主要病史、體征、有關的檢查及結果。3.診療經過指患者住院期間治療情況、藥物用法、特殊檢查、手術麻醉方式、有無并發癥及醫院感染、會診意見、病理結果及病情轉歸等。4.出院情況指患者出院時的病癥、體征或切口愈合情況；治療效果及出院時的主要檢查結果。5.出院醫囑包括出院后的建議，本卷須知〔休息時間〕、帶藥名稱、劑量、用法、某些特殊治療后的本卷須知、康復的本卷須知，復診的明確時間。復診時需要注意的特殊事項，如那些化驗檢查異常需要復查或做其他檢查；哪些藥物需調整劑量、用法或停藥等。6.出院記錄應另頁書寫。〔二十〕死亡記錄死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書〞。死亡記錄應另頁書寫。〔二十一〕死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。具體要求如下：1.死亡病例必須進行死亡病例討論。2.討論目的應明確，內容包括：⑴對死亡原因的判定。⑵評價診斷、治療及其他相關行為。⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。〔二十二〕手術同意書手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。要求經治醫師和術者雙簽字。〔二十三〕麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者根底疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。〔二十六)輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。輸血病例的書寫內容及要求：1.根據衛生部《臨床輸血技術標準》要求，患者輸血治療前要完善九項檢測，包括：乙型肝炎標志物檢測〔HBsAg;Anti-Hbs;HBeAg;Anti-Hbe;Anti-Hbc)、丙型肝炎抗體檢測〔Anti-HCV〕、丙氨酸氨基轉移酶〔ALT〕、艾滋病抗體〔Anti-HIV〕、梅毒抗體檢測〔Anti-TP〕。所檢查化驗報告單要求粘貼于病例中。2.主管醫師在實施輸血治療前，要向患者或授權人明確交代輸血治療的相關內容，同時認真填寫《輸血治療知情同意書》。如遇急、危、重癥患者需即刻輸血治療時，輸血前先行抽取“九項檢測〞，并在《輸血治療知情同意書》“注明〞欄中履行簽字，血樣標本送檢同時進行緊急輸血治療。待“九項檢測〞結果報回后，將其檢測結果補填在《輸血治療知情同意書》“輸血前檢測結果〞工程中，簽字并填寫補填日期。3.主管醫師擬定患者輸血治療或手術前備血，要認真填寫《臨床輸血申請單》，對“申請單〞中受血者的資料、申請血液成分種類、用量、申請時間、用血日期、簽字等認真填寫。輸血科工作人員要認真記錄各項相關檢測結果，并認真填寫《輸血記錄單》。4.輸血治療病程記錄中要詳細描述患者的輸血指征，包括：患者自覺病癥、生命體征、出血量、相關化驗指標等，針對患者的病情需要，記錄所選擇血液成分及輸血數量。如有不良反響，病程記錄中要詳細描述患者出現輸血不良反響時的自覺病癥、生命體征及處理措施。患者接受輸血治療后，對其病情變化、病情轉歸、各項相關化驗指標進行評估，并在病程記錄中詳細記錄。5.手術患者，麻醉醫師應在“麻醉記錄〞中，準確填寫患者術中出血量、輸血成分及輸血量。術者須在“手術記錄〞中，準確記錄患者術中出血量、輸血成分及輸血量。術者須在“術后首次病程記錄〞中準確記錄患者術中輸血指征、出血量、輸血成分及輸血量。6.每次輸血必須填寫《輸血不良反響回報單》，有輸血不良反響時，還應報輸血科。7.主管醫師必須對“臨時醫囑〞中、“輸血記錄單〞中以及“輸血治療病程〞中記錄的輸血成分及數量核實一致，并在“住院病案首頁〞中，準確填寫“血型、輸血反響、輸血品種及數量等。〔二十七)特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1.有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和治療。4.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。當患者需要做以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。〔二十八〕病危(重)通知書病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危