《病歷書寫基本規范》考試試題及答案一、選擇題：（3分/題，共30分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由（）醫師書寫。A、經治醫師B、實習醫師C、試用期醫師D、以上均可(正確答案)2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3(正確答案)D、53、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。A、24B、48(正確答案)C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（）小時內據實補記，并加以注明。A、5B、6(正確答案)C、7D、85、新的《病歷書寫基本規范》自2010年（）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日(正確答案)6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自2010年（）起施行。A、7月1日(正確答案)B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1(正確答案)B、2C、3D、48、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘B、10分鐘(正確答案)C、15分鐘D、20分鐘9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續時間，一般不超過（）個字A、12B、20(正確答案)C、24D、2510、非手術病人入院當天后的（）小時內，經管醫師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、24B、48C、72(正確答案)D、12二、是非題：（5分/題，共50分）1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。對錯(正確答案)2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。對(正確答案)錯3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。對錯(正確答案)4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。對(正確答案)錯5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。對錯(正確答案)6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。對(正確答案)錯7、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。對(正確答案)錯8、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。對錯(正確答案)9、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。對(正確答案)錯10、病歷的原始性、真實性不能被質疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。對(正確答案)錯三、多選題：（5分/題，共20分）1、病歷書寫應當（）、（）、（）、及時、完整、規范。客觀(正確答案)真實(正確答案)準確(正確答案)無誤2、門診病歷必須在就診時完成，住院病歷在病人住院后__小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院__小時完成。24(正確答案)128(正確答案)483、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明____、______。該機構名稱(正確答案)檢查號(正確答案)檢查日期開單醫生4、會診記錄內容包括_