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第頁共頁工傷私了協議書范文工傷私了協議書甲方：（單位名稱）地址：（單位地址）法定代表人：（法定代表人姓名）電話：（聯系電話）乙方：（工傷工人姓名）身份證號碼：（身份證號碼）住址：（住址）鑒于甲、乙雙方就乙方在甲方工作期間因工傷事故所產生的一切民事糾紛及其賠償問題達成如下協議：第一條工傷事故的事實1.1乙方在（工作地點）工作期間發生工傷事故，事故發生時間為（具體時間）。1.2工傷事故的原因是（簡要描述事故原因）。1.3乙方因工傷事故受傷情況（描述乙方受傷部位及傷勢程度）。1.4經鑒定，乙方的工傷程度為（鑒定結果）。第二條賠償金額的確定2.1甲方同意按照國家有關法律法規及有關部門的規定，支付乙方的工傷賠償金。2.2工傷賠償金由以下部分組成：（1）一次性賠償金：人民幣（具體金額）元；（2）醫療費：人民幣（具體金額）元；（3）傷殘津貼：人民幣（具體金額）元；（4）傷害賠償金：人民幣（具體金額）元；（5）其他費用：人民幣（具體金額）元。第三條賠償方式和時間3.1甲方同意將工傷賠償金支付給乙方，支付方式為（具體支付方式）。3.2工傷賠償金應在本協議簽署后（具體時間）內支付完畢。第四條乙方的權利和義務4.1乙方在收到工傷賠償金后，應簽署相應的收款憑證，并確認收到全部賠償款項。4.2乙方保證其在本協議項下不再向甲方追償，且不再提起相關法律訴訟和仲裁。4.3乙方自愿放棄一切與工傷事故有關的賠償請求和權益，在接受工傷賠償后，將不再就此事發生過的一切或將來可能發生的損失、傷害要求或采取任何行動。4.4乙方同意保密本協議內容，不得擅自公開或向他人泄露。第五條甲方的權利和義務5.1甲方保證按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償金。5.2甲方保證提供乙方所需的相關證明材料和資料。第六條合同解除6.1本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協議一經簽署，即代表雙方同意并確認，雙方按照協議的約定已履行完畢該協議項下的全部義務，本協議自動解除。第七條爭議解決7.1本協議的效力、解釋、履行和爭議解決，均適用中華人民共和國的法律法規。7.2凡因本協議引起的或與本協議有關的爭議，雙方應通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權將爭議提交至當地人民法院訴訟解決。第八條協議生效8.1本協議正本共2份，各方各執1份，具有同等法律效力。8.2本

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