臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn)1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了血培養(yǎng)標(biāo)本臨床微生物檢驗(yàn)的技術(shù)要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于開展血培養(yǎng)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室。2術(shù)語(yǔ)一套血培養(yǎng)：從同一穿刺點(diǎn)同時(shí)采集的血液標(biāo)本，分別注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶；靜脈輸液缸：一種植入皮下，可長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置；HACEK菌群：嗜沫嗜血桿菌、人心桿菌、嚙蝕艾肯菌和金氏金菌；血培養(yǎng)污染率：一般由凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽(yáng)性棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌和微球菌等污染引起的陽(yáng)性瓶占總送檢瓶數(shù)的比例。3導(dǎo)言人體血液中有很多物質(zhì)，包括溶菌酶、白細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體等，可在幾分鐘內(nèi)將入侵血流的微生物清除。當(dāng)微生物感染超出人體免疫系統(tǒng)的防御能力時(shí)，人體將不能將微生物局限于原始感染的部位，或在治療中不能通過切除、引流等措施清除感染源，那這些微生物將侵入血液迅速繁殖形成菌血癥或真菌血癥。一過性菌血癥常發(fā)生于對(duì)感染病灶的外科處理、黏膜的創(chuàng)傷操作和易污染的外科手術(shù)，亦可發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎等血管內(nèi)膜感染以及傷寒和波浪熱的最初幾周。菌血癥是臨床急癥，應(yīng)盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)。血培養(yǎng)是對(duì)入住急診科、ICU患者、移植患者以及靜脈插管患者的敗血癥進(jìn)行早期診斷的一種方法，并根據(jù)陽(yáng)性血培養(yǎng)病原菌的藥物敏感性試驗(yàn)，可為臨床醫(yī)生提供最佳的抗菌藥物治療方案，對(duì)降低病死率有很大的幫助，血培養(yǎng)對(duì)于臨床診斷和預(yù)后評(píng)估也有重要的意義。4血樣采集和培養(yǎng)瓶接種4.1采血指征可疑感染患者出現(xiàn)以下一種或幾種特征時(shí)，可考慮采集血培養(yǎng)：發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）寒戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（計(jì)數(shù)>10.0×109/L，特別有“核左移”時(shí)）或減少（計(jì)數(shù)<3.0×109/L）,皮膚黏膜出血，昏迷，多器官衰竭，血壓降低，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）、1，3－β－D－葡萄糖（G試驗(yàn)）升高及突然發(fā)生的急性呼吸、體溫和生命體征改變。4.2采血時(shí)間及套數(shù)4.2.1采血時(shí)間推薦在寒戰(zhàn)或高熱高峰前后采集，用抗菌藥物之前采集。4.2.2血培養(yǎng)套數(shù)應(yīng)同時(shí)采集2~3套培養(yǎng)瓶，2~5天內(nèi)無(wú)需重復(fù)采集血培養(yǎng)。只有在懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）時(shí)，才能必要間隔多次采集血培養(yǎng)。對(duì)于新生兒，采集一瓶?jī)和柩跗浚ㄗh同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)。4.3采血量成人每瓶采血量8~10ml，兒童1~15ml，但不應(yīng)超過患兒總血量的1％。血液和肉湯之比為1：5~1：10。新生兒0.5ml。4.4需氧瓶和厭氧瓶間的血液分配4.4.1采血量充足的患者推薦配套采集需氧瓶和厭氧瓶，將血液先注入?yún)捬跗浚笞⑷胄柩跗俊?.4.2采血量不足的患者應(yīng)將足量血標(biāo)本先注入需氧瓶，再將剩余血液注入?yún)捬跗俊Ｓ欣诜蛛x出真菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。4.5血培養(yǎng)采集程序4.5.1采集血培養(yǎng)標(biāo)本之前首先做好手衛(wèi)生。靜脈穿刺點(diǎn)選定后，去除血培養(yǎng)的朔料瓶帽，切勿打開金屬封口環(huán)和膠塞，使用70％異丙醇或75％乙醇消毒，自然干燥60s；4.5.2在穿刺前或穿刺期間，防止靜脈滑動(dòng)，可戴無(wú)菌乳膠手套固定靜脈；4.5.3穿刺點(diǎn)皮膚消毒；4.5.3.1三步法1）75％酒精擦拭靜脈穿刺部位，待干30s以上；2）1％~2％碘酊作用30s或10％碘伏60s，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；3）75％酒精脫碘：對(duì)碘過敏的患者，用75％酒精消毒60s,待酒精揮發(fā)干燥后采血。穿刺點(diǎn)消毒后不可再接觸。4.5.3.2一步法：0.5％葡萄糖酸洗必泰作用30s（不適用于2個(gè)月以內(nèi)的新生兒），或70％異丙醇消毒后自然干燥。4.5.4用注射器無(wú)菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，換針頭），直接注入血培養(yǎng)瓶，不可將抗凝血注入商品化培養(yǎng)瓶。4.5.5血液接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。4.5.6完成工作后洗手。5血培養(yǎng)瓶運(yùn)送血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室孵育或上機(jī)，如果運(yùn)送延遲，應(yīng)在血液接種后盡快35~37℃孵育，切勿冷藏或冷凍。如果病房沒有孵箱，血培養(yǎng)瓶應(yīng)置于室溫，而非冷藏或冷凍。6血培養(yǎng)標(biāo)本的接受收與拒收標(biāo)準(zhǔn)6.1實(shí)驗(yàn)室工作人員在收到標(biāo)本之后應(yīng)觀察血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)指示信號(hào)，如果指示有細(xì)菌生長(zhǎng)，則應(yīng)進(jìn)行涂片鏡檢。6.2血培養(yǎng)瓶一般不予拒收，如發(fā)現(xiàn)以下情況：血培養(yǎng)瓶標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤或沒有標(biāo)識(shí)，破碎，損壞，滲漏，凝血等情況，應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。7實(shí)驗(yàn)室操作方法及流程7.1影響檢出率的關(guān)鍵因素7.1.1培養(yǎng)基胰酶消化的大豆肉湯（TSB）是應(yīng)用最廣泛的基礎(chǔ)培養(yǎng)基，腦心浸液、哥倫比亞布魯氏、硫醇基乙酸鹽和添加蛋白胨肉湯也是較常見的用于需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)基。Middlebrook肉湯可增強(qiáng)分枝桿菌的復(fù)蘇能力。7.1.2添加劑抗凝劑茴香腦磺酸鈉（SPS），能中和溶菌酶，抑制吞噬作用，使部分氨基糖苷類失活，抑制部分補(bǔ)體串聯(lián)。濃度為0.025~0.05％，有些濃度低到0.006％。SPS會(huì)抑制部分細(xì)菌生長(zhǎng)，包括奈瑟菌屬、厭氧消化鏈球菌、卡他莫拉菌和陰道加德納菌。除了營(yíng)養(yǎng)肉湯可稀釋血液以及SPS可降低血中抗生素對(duì)細(xì)菌的抑制作用外，某些血培養(yǎng)瓶中加入了抗生素中和或吸附劑，如樹脂。抗凝劑肝素、EDTA和檸檬酸鹽對(duì)微生物有毒性，不能用于培養(yǎng)瓶中。7.1.3孵育條件7.1.3.1溫度：35~37℃孵育。7.1.3.2氣體：出廠的血培養(yǎng)瓶中的氣壓低于大氣壓以保證能注入足量血液。有些手動(dòng)系統(tǒng)，培養(yǎng)瓶必須用針制造一個(gè)需氧的氣體環(huán)境。厭氧瓶頂端的氣體中含有二氧化碳和氮?dú)狻?.1.3.3自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)每間隔一定時(shí)間檢測(cè)需氧和厭氧瓶中微生物生長(zhǎng)信號(hào)。當(dāng)有陽(yáng)性信號(hào)時(shí)進(jìn)行處理（詳見9：血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果處理和報(bào)告程序）。對(duì)于已經(jīng)培養(yǎng)5d的陰性瓶不需要常規(guī)盲傳或終點(diǎn)轉(zhuǎn)種。7.2血培養(yǎng)方法7.2.1手工血培養(yǎng)7.2.1.1傳統(tǒng)肉湯培養(yǎng)需氧培養(yǎng)基：腦心浸液肉湯、哥倫比亞肉湯或胰酶消化大豆肉湯；微需氧或厭氧培養(yǎng)基：硫醇或硫基乙酸鹽。苛氧菌培養(yǎng)需添加溶血素、維生素k1，L型半胱氨酸。抗凝劑采用0.025~0.05％的SPS。推薦添加樹脂中和抗菌藥物。肉湯的體積為18~100ml。7.2.1.2雙相培養(yǎng)基同時(shí)含有瓊脂和肉湯的血培養(yǎng)瓶，可用于成人或兒童患者的需氧菌、厭氧菌和分枝桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)瓶需要垂直孵育，同時(shí)觀察肉湯和瓊脂表面有無(wú)微生物生長(zhǎng)。7.2.1.3溶血離心法溶血離心法是將微生物從溶解的血液中釋放出來(lái)后，通過離心將其與血液成分分離，因濃度不同而聚集在收集管底層的一種血培養(yǎng)方法。從溶血離心管底層沉淀物轉(zhuǎn)移至固體培養(yǎng)基進(jìn)行孵育。7.2.1.4孵育時(shí)間：手工法推薦35～37℃孵育7d，一些緩慢生長(zhǎng)的苛氧病原菌（巴爾通體、李斯特菌屬、布氏桿菌屬和奴卡氏菌屬）和雙相真菌可能需要更長(zhǎng)的孵育時(shí)間。手工法需要每天觀察培養(yǎng)狀態(tài)，如無(wú)生長(zhǎng)跡象后搖動(dòng)再孵育。7.2.1.5檢測(cè)的頻率和轉(zhuǎn)種：手工法需每天或更頻繁的觀察微生物肉眼可見的生長(zhǎng)，應(yīng)特別注意孵育48h內(nèi)的生長(zhǎng)跡象。檢測(cè)培養(yǎng)時(shí)需明亮的熒光燈或白熾燈，觀察濁度、溶血、產(chǎn)氣、表面菌落形成和血液顏色的改變，發(fā)現(xiàn)有微生物生長(zhǎng)跡象進(jìn)行涂片革蘭染色和轉(zhuǎn)種，根據(jù)涂片染色結(jié)果選擇培養(yǎng)基類型。7.2.2自動(dòng)化培養(yǎng)原理：通過電子感應(yīng)器檢測(cè)微生物生長(zhǎng)代謝的CO2濃度、監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)。孵育時(shí)間：35～37℃孵育5d，包括布魯菌屬、嗜血桿菌屬、放線菌屬、心桿菌屬、埃肯菌屬、金氏桿菌屬和營(yíng)養(yǎng)變異性鏈球菌（乏氧菌屬和顆粒鏈球菌屬）也可檢測(cè)出來(lái)。某些緩慢生長(zhǎng)的苛氧菌（巴爾通體、李斯特菌屬和奴卡菌屬）和和雙相真菌可能需要更長(zhǎng)的孵育時(shí)間。血培養(yǎng)儀陽(yáng)性報(bào)警后，立即進(jìn)行涂片革蘭染色和轉(zhuǎn)種，根據(jù)鏡檢結(jié)果決定轉(zhuǎn)種的培養(yǎng)基類型。對(duì)于已使用抗菌藥物治療的患者，建議采用含樹脂等中和物質(zhì)的培養(yǎng)瓶，可提高細(xì)菌的檢出率、縮短檢出時(shí)間。7.2.3真菌血液培養(yǎng)7.2.3.1危險(xiǎn)人群真菌血癥與創(chuàng)傷性或消化道粘膜潰瘍、廣譜抗細(xì)菌藥物的應(yīng)用、靜脈營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈插管和免疫抑制劑使用有關(guān)。血培養(yǎng)中最常分離的酵母菌，包括白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和新型隱球菌，其它念珠菌（如克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌和季爾蒙念珠菌）、糠秕馬拉色菌、紅酵母屬和毛孢子菌屬分離率較低。馬內(nèi)菲青霉素是最常見的雙相真菌。莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、鐮刀菌、賽多孢菌、外瓶菌、喙枝孢霉菌少見，多在AIDS、血液惡性腫瘤、骨髓及器官移植和其它嚴(yán)重的免疫缺陷疫病的患者中分離出。7.2.3.2培養(yǎng)條件酵母菌在需氧瓶中易生長(zhǎng)。搖動(dòng)肉湯培養(yǎng)可提高酵母菌的檢出率，對(duì)于全自動(dòng)商品化血培養(yǎng)系統(tǒng)或手工培養(yǎng)系統(tǒng)孵育最初24h的機(jī)械搖動(dòng)都可實(shí)現(xiàn)。多數(shù)酵母菌孵育2～5d可檢測(cè)出，某些酵母菌（如光滑念珠菌和新型隱球菌）可能需要延長(zhǎng)孵育時(shí)間。糠秕馬拉色菌需要在培養(yǎng)基中添加樹脂（如橄欖油）。如果懷疑雙相真菌或絲狀真菌感染，孵育時(shí)間可能需要延長(zhǎng)至2～4周。7.2.3.3方法—手工檢測(cè)法真菌血癥檢測(cè)的手工培養(yǎng)瓶包括：1）營(yíng)養(yǎng)肉湯培養(yǎng)瓶，2）雙相培養(yǎng)瓶，3）溶血離心培養(yǎng)瓶。酵母菌應(yīng)用這三種培養(yǎng)瓶都可檢測(cè)出，但是雙相真菌和絲狀真菌只能用雙相培養(yǎng)瓶和溶血離心培養(yǎng)瓶可靠檢測(cè)。雙相培養(yǎng)瓶在酵母菌、雙相真菌和絲狀真菌的培養(yǎng)中可以應(yīng)用，其中雙相真菌需孵育4周時(shí)間。雙相培養(yǎng)瓶在孵育的最初24h內(nèi)，應(yīng)輕輕搖動(dòng)。雙相真菌和絲狀真菌在溶血離心培養(yǎng)基中的檢測(cè)時(shí)間要早于其它手工血培養(yǎng)系統(tǒng)，離心濃縮的血液沉淀物應(yīng)接種到多種瓊脂培養(yǎng)基，27～30℃和35～37℃同時(shí)孵育。7.2.3.4方法—自動(dòng)化檢測(cè)法建議采用專用真菌血培養(yǎng)瓶，可提高酵母菌的檢出率、縮短檢出時(shí)間。7.2.4分枝桿菌血培養(yǎng)7.2.4.1危險(xiǎn)人群分枝桿菌血癥易發(fā)生在免疫抑制患者中，如AIDS、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和其它惡性腫瘤、接受高劑量類固醇激素或細(xì)胞毒性化療和長(zhǎng)期的血管置管的患者。最常分離的是結(jié)核分枝桿菌和鳥分支桿菌復(fù)合體。其他緩慢生長(zhǎng)分枝桿菌，包括堪薩斯分支桿菌、猿分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌和日內(nèi)瓦分枝桿菌也已分離到。快生長(zhǎng)分枝桿菌引起的菌血癥（如偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌）與長(zhǎng)時(shí)間的置留中心靜脈導(dǎo)管和人工植入物感染相關(guān)。7.2.4.2培養(yǎng)條件分枝桿菌不是專性苛氧菌，如果孵育時(shí)間延長(zhǎng)，也能夠在普通血培養(yǎng)肉湯中生長(zhǎng)。血培養(yǎng)中分枝桿菌的最佳培養(yǎng)方式是在肉湯中添加脂肪酸（如不飽和脂肪酸）、白蛋白和CO2。分枝桿菌有些種（日內(nèi)瓦分枝桿菌和嗜血分枝桿菌）生長(zhǎng)時(shí)需要添加劑（分枝桿菌生長(zhǎng)素、溶血素、血紅蛋白或檸檬酸鐵胺）。由于分枝桿菌繁殖緩慢，所有培養(yǎng)應(yīng)至少孵育4～6周。7.2.4.3方法—手工檢測(cè)法血標(biāo)本在接種前，必須通過溶血素釋放細(xì)胞內(nèi)的菌體。應(yīng)使用含有抗凝劑的無(wú)菌管(如SPS、肝素和檸檬酸鹽，但不能使用EDTA)或者溶血離心管收集。全血不能直接接種于不含溶血素的固體培養(yǎng)基或肉湯。用溶血離心管收集的血標(biāo)本可接種在各種固體、肉湯或雙相培養(yǎng)基上；但固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)效果不如肉湯和雙相系統(tǒng)。陽(yáng)性標(biāo)本在雙相培養(yǎng)系統(tǒng)中生長(zhǎng)速度慢于自動(dòng)化培養(yǎng)系統(tǒng)。7.2.4.4方法—自動(dòng)化檢測(cè)法自動(dòng)化系統(tǒng)的培養(yǎng)基中添加了各種生長(zhǎng)因子和抑制雜菌生長(zhǎng)的抗菌藥物。不同系統(tǒng)在檢測(cè)時(shí)間上有差別。建議采用分枝桿菌專用血培養(yǎng)瓶，以提高陽(yáng)性率。8血培養(yǎng)安全防護(hù)對(duì)所有標(biāo)本操作都應(yīng)采取生物安全防護(hù)措施，血培養(yǎng)中的病原菌可能通過呼吸道或直接接觸污染實(shí)驗(yàn)室工作人員的皮膚、眼或者粘膜引起感染。另外，工作人員間接暴露于污染的物體表面或分離到的病原菌，有實(shí)驗(yàn)室獲得感染風(fēng)險(xiǎn)，需要個(gè)人防護(hù)用品及微生物安全柜等設(shè)備。8.1實(shí)驗(yàn)室獲得感染途徑針刺傷病毒感染、包括乙肝病毒、丙肝病毒和HIV；皮膚粘膜暴露是肝炎病毒和逆轉(zhuǎn)錄病毒感染的主要途徑，而其它的主要途徑是氣溶膠或微滴。8.2防護(hù)措施8.2.1洗手洗手是預(yù)防實(shí)驗(yàn)室獲得感染的關(guān)鍵要素。在戴手套前、摘手套后、工作結(jié)束后、離開實(shí)驗(yàn)室和進(jìn)入清潔區(qū)時(shí)，都必須洗手。如直接接觸血液或任何潛在的感染性物質(zhì)后必須立即清洗暴露部位。8.2.2防護(hù)屏障采集血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)戴手套，采集下一患者時(shí)必須換手套。血液污染手套、有破損跡象或失去防護(hù)作用時(shí)，必須及時(shí)更換。在接收和處理標(biāo)本時(shí)，需要戴手套。可能發(fā)生血液或其它感染性物質(zhì)噴濺的情況下，需要面部防護(hù)。在沒有安全柜的情況下，血培養(yǎng)操作和檢驗(yàn)時(shí)需要穿防水、長(zhǎng)袖、前面封閉的隔離服。存在任何可見污染時(shí)立即脫去。污染的隔離服必須作為生物危險(xiǎn)垃圾丟棄或嚴(yán)格按流程清洗。離開實(shí)驗(yàn)室或去實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的清潔區(qū)時(shí)要脫去隔離服。8.2.3生物安全柜在處理陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶時(shí)，須在Ⅱ級(jí)生物安全柜中進(jìn)行。8.2.4滅菌、消毒和去污染采集和處理血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)可能會(huì)污染儀器設(shè)備及環(huán)境表面，實(shí)驗(yàn)室操作程序中必須包括如何防止和控制感染性物質(zhì)溢灑。運(yùn)送標(biāo)本的人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，運(yùn)送容器必須能夠防止感染性物質(zhì)溢灑和血培養(yǎng)瓶破損。若溢灑的感染性物質(zhì)可經(jīng)呼吸道傳播，溢灑處的房間必須關(guān)閉至少30分鐘以上使微滴沉降。在清理溢灑時(shí)必須穿戴合適的個(gè)人防護(hù)裝備，包括防護(hù)服、手套和面罩。清理溢灑物中有破碎玻璃或銳器時(shí)，須戴防刺傷的手套。氣溶膠已經(jīng)形成或呼吸道傳播危險(xiǎn)性高（如結(jié)核分枝桿菌）時(shí)，必須戴N95口罩。地面大面積溢灑時(shí)必須穿防水鞋。根據(jù)溢灑物的量、類型、可能含有的傳染性物質(zhì)及其濃度和污染表面的類型，來(lái)制訂實(shí)驗(yàn)室具體處理措施。一般需要包括以下要素：●容器及吸收物質(zhì)●用水溶性清潔劑去除殘留的溢灑物●用快速醫(yī)用消毒劑如自制漂白劑稀釋液沖洗表面污染。濃度和作用時(shí)間取決于污染表面的類型。●擦去消毒劑并用水擦洗●表面干燥防止滑倒●去污染用的材料、所有被污染且不能有效去污染的物質(zhì)都必須處理8.2.5標(biāo)準(zhǔn)防范措施所有實(shí)驗(yàn)室員工必須接受基本原理及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施的操作培訓(xùn)。相關(guān)的安全防護(hù)措施包括以下內(nèi)容：●盡可能減少注射器及銳器的使用●必須使用注射器時(shí)，應(yīng)避免回套針帽●若用注射器采集血液，將血液直接注入血培養(yǎng)瓶，無(wú)需更換針頭。注射器使用完畢后，應(yīng)將針頭放入銳器桶，不可重復(fù)使用。●使用后的注射器或其他銳器如需轉(zhuǎn)運(yùn)，必須裝入銳器桶內(nèi)8.2.6實(shí)驗(yàn)室意外事故控制在污染區(qū)域采取能使實(shí)驗(yàn)室人員暴露風(fēng)險(xiǎn)最小化的控制程序：禁止在污染區(qū)用嘴吹吸移液管、咬指甲、抽煙、飲食、摘戴隱形眼鏡、手或其他環(huán)境表面與眼、鼻、嘴接觸等。可能發(fā)生溢灑噴濺的操作，必須在生物安全柜中進(jìn)行。離心機(jī)推薦使用帶有生物安全罩的轉(zhuǎn)子或離心桶。盡可能采用螺口密封的塑料離心管，使用前仔細(xì)檢查塑料離心管有無(wú)損壞的跡象。轉(zhuǎn)子或離心桶及離心的樣本應(yīng)在生物安全柜中打開，因樣本中可能含有經(jīng)空氣傳播的病原體。在打開轉(zhuǎn)子或離心桶前，檢查內(nèi)部離心管有無(wú)損壞。8.2.7呼吸防護(hù)實(shí)驗(yàn)室人員暴露于經(jīng)空氣傳播的高危險(xiǎn)性物質(zhì)中時(shí)必須進(jìn)行呼吸防護(hù)，特別接觸患感染性疾病的患者及其標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室菌株（如分枝桿菌）。個(gè)人防護(hù)面罩應(yīng)有效過濾小至1μm的微粒，應(yīng)該有不同尺寸的面罩。8.2.8設(shè)備與耗材接觸患者標(biāo)本或感染性物質(zhì)的任何設(shè)備，在日常維護(hù)、丟棄或修理前，應(yīng)定期去污染。干燥的血跡應(yīng)視為與液體血跡傳染性相同。未污染的耗材和試劑必須與患者標(biāo)本及培養(yǎng)物分開存放。血培養(yǎng)物或菌株必須規(guī)范保存。8.2.9安全培訓(xùn)對(duì)實(shí)驗(yàn)室員工進(jìn)行最初的安全培訓(xùn)及后續(xù)的能力評(píng)估，需要有效涵蓋所有實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系的核心內(nèi)容應(yīng)包括培訓(xùn)、檢測(cè)、事故報(bào)告、安全相關(guān)文件。8.3血培養(yǎng)相關(guān)特殊注意事項(xiàng)8.3.1標(biāo)本的采集檢查血培養(yǎng)瓶在使用前是否完好無(wú)損、是否過期。8.3.2標(biāo)本運(yùn)送和保存采用密封的塑料袋和硬質(zhì)防漏的容器運(yùn)送標(biāo)本；若必須運(yùn)送到參考實(shí)驗(yàn)室，需使用符合生物安全規(guī)定的包裝。8.3.3標(biāo)本處理所有標(biāo)本必須在生物安全Ⅱ級(jí)防護(hù)下處理。疑為高致病性病原體如結(jié)核分枝桿菌、布魯菌屬、弗朗西斯菌屬、鼠疫耶爾森菌、類鼻祖博克霍爾德菌陽(yáng)性的血培養(yǎng)瓶進(jìn)行傳代培養(yǎng)時(shí)，處理操作需按生物安全Ⅲ級(jí)防護(hù)進(jìn)行。疑為腦膜炎奈瑟菌的菌株必須在生物安全柜中處理。9血培養(yǎng)結(jié)果的處理及報(bào)告程序9.1血培養(yǎng)陽(yáng)性處理及報(bào)告程序血培養(yǎng)陽(yáng)性（包括手工培養(yǎng)法和自動(dòng)化檢測(cè)法）應(yīng)作為實(shí)驗(yàn)室危急值進(jìn)行報(bào)告。陽(yáng)性結(jié)果要及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，并采取三級(jí)報(bào)告形式。9.1.1一級(jí)報(bào)告對(duì)于陽(yáng)性血培養(yǎng)，要立即進(jìn)行圖片和革蘭染色，并報(bào)告給臨床醫(yī)師，包括：患者姓名、陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶類型、瓶數(shù)、報(bào)警時(shí)間、涂片革蘭染色特性及形態(tài)，詢問患者目前感染情況和抗菌藥物使用情況并記錄，可以向醫(yī)師提出治療建議。此外，還應(yīng)記錄報(bào)告時(shí)間、接收?qǐng)?bào)告者信息和報(bào)告者信息。同時(shí)將陽(yáng)性血培養(yǎng)液傳種適當(dāng)培養(yǎng)基。各單位可以根據(jù)自身醫(yī)療需求，決定是否基于涂片結(jié)果用培養(yǎng)液進(jìn)行直接藥敏試驗(yàn)。9.1.2二級(jí)報(bào)告（補(bǔ)充報(bào)告）：第二天將初步鑒定結(jié)果回報(bào)醫(yī)師。如進(jìn)行直接藥敏試驗(yàn)，應(yīng)回報(bào)藥敏結(jié)果。9.1.3三級(jí)報(bào)告（終報(bào)告）：包括菌種名稱、血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間(以小時(shí)計(jì)算)和標(biāo)準(zhǔn)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。9.2血培養(yǎng)陰性報(bào)告程序9.2.1報(bào)告內(nèi)容：血培養(yǎng)經(jīng)過XX天培養(yǎng)陰性，自動(dòng)化儀器細(xì)菌培養(yǎng)一般設(shè)定周期為5d、真菌14d、分枝桿菌42d；手工法細(xì)菌培養(yǎng)一般周期為7d、真菌14d、分枝桿菌60d。9.2.2可以在72h培養(yǎng)陰性后，進(jìn)行初步報(bào)告，但應(yīng)說明“培養(yǎng)3d陰性，標(biāo)本將延長(zhǎng)培養(yǎng)XX天，如為陰性不重復(fù)報(bào)告”。如果72h后陽(yáng)性，應(yīng)按血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告程序處理，與臨床溝通并補(bǔ)發(fā)陽(yáng)性報(bào)告。9.2.3建議手工法血培養(yǎng)在報(bào)告培養(yǎng)陰性前，應(yīng)將血培養(yǎng)液盲傳至血瓊脂平板和巧克力平板，于CO2培養(yǎng)箱內(nèi)孵育24h，培養(yǎng)陰性后方可報(bào)告。10血培養(yǎng)質(zhì)量控制10.1檢驗(yàn)前指控10.1.1患者評(píng)估：是否符合采血指征。10.1.2血培養(yǎng)申請(qǐng)：申請(qǐng)單位應(yīng)明確標(biāo)識(shí)患者基本信息、申請(qǐng)醫(yī)師信息、標(biāo)本類型、申請(qǐng)項(xiàng)目、臨床診斷、采血時(shí)間，并盡可能提供其它治療相關(guān)信息，如抗菌藥物。10.1.3標(biāo)本采集嚴(yán)格執(zhí)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集程序。推薦采集靜脈血，除評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性血流感染外，不推薦采集導(dǎo)管血。進(jìn)行血培養(yǎng)時(shí)推薦單獨(dú)采血，如果與其它檢測(cè)項(xiàng)目同時(shí)采血，應(yīng)首先接種血培養(yǎng)瓶，以避免污染。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期對(duì)血培養(yǎng)污染率進(jìn)行評(píng)估，污染瓶數(shù)應(yīng)控制在5%以下。如超過此標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)與臨床進(jìn)行溝通，并采取相應(yīng)控制改進(jìn)措施。10.1.4標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)建議血培養(yǎng)在采集后盡快送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)，特殊情況下，延遲上機(jī)間隔不應(yīng)超過12h，延遲上機(jī)會(huì)影響血培養(yǎng)檢出率及陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間。標(biāo)本運(yùn)送條件應(yīng)符合生物安全要求，室溫運(yùn)送，不可冷藏或冷凍。10.1.5標(biāo)本接收和處理實(shí)驗(yàn)室收到血培養(yǎng)瓶后，需盡快接收并評(píng)估標(biāo)本質(zhì)量（采集時(shí)間、培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)血標(biāo)本量、瓶數(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和條件、申請(qǐng)單信息和標(biāo)識(shí)）并記錄，立即孵育。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有緊急預(yù)案，如在常規(guī)培養(yǎng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題時(shí)，如何對(duì)標(biāo)本處理和孵育。實(shí)驗(yàn)室接收到不合格的血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，需盡快告知申請(qǐng)醫(yī)師或病房。以下情況的血培養(yǎng)標(biāo)本，可以接收但是需要告知醫(yī)師：●采血量不足；●血培養(yǎng)套數(shù)或瓶數(shù)不夠；●僅接種需氧或厭氧瓶。10.2檢測(cè)中質(zhì)控培養(yǎng)系統(tǒng)的性能驗(yàn)證，自制培養(yǎng)瓶的室內(nèi)質(zhì)控，革蘭染色、鑒定試劑、儀器、培養(yǎng)基質(zhì)控和藥敏試劑質(zhì)控，結(jié)果審核和報(bào)告解釋。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)每個(gè)項(xiàng)目的質(zhì)量控制，制訂詳細(xì)的SOP。10.3檢測(cè)后質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)陽(yáng)性血培養(yǎng)涂片口頭報(bào)告。應(yīng)建立初步藥敏報(bào)告和最終報(bào)告審核制度，并進(jìn)行定期匯總分析，對(duì)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）需進(jìn)行傳輸和性能驗(yàn)證。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)以上項(xiàng)目制訂SOP。11兒童血培養(yǎng)一般情況下只采集需氧瓶。有以下高危因素時(shí)應(yīng)該也考慮使用厭氧瓶：其母親產(chǎn)褥期患腹膜炎的新生兒，慢性口腔炎或鼻竇炎，蜂窩組織炎，有腹腔感染的癥狀和體癥，咬傷，接受類固醇治療的粒缺患者。兒童的皮膚消毒：2個(gè)月以下的患兒使用70%異丙醇。2個(gè)月以上的兒童可使用洗必泰或參考成人血培養(yǎng)皮膚消毒程序。兒童采血量少是由于：1.兒童總血容量少；2.采血困難；3.發(fā)生菌血癥的兒童其血液中細(xì)菌濃度較高。對(duì)于嬰幼兒，用于血培養(yǎng)的血量不應(yīng)超過患者總血量的1%。評(píng)估兒童導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)同時(shí)采集外周血和導(dǎo)管血。12導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）主要的危險(xiǎn)因素包括：導(dǎo)管的類型、導(dǎo)管放置時(shí)間和插管部位。用于診斷CRBSI的方法包括：導(dǎo)管片段半定量和定量培養(yǎng)；比較外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)；外周血與導(dǎo)管血的定量培養(yǎng)；外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)不同陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間。12.1對(duì)于短期外周導(dǎo)管的建議采集2套外周靜脈血培養(yǎng)。無(wú)菌操作拔出導(dǎo)管，采用Maki半定量法進(jìn)行培養(yǎng)，導(dǎo)管尖片段長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到5cm(通常導(dǎo)管的外表面有細(xì)菌定植，可以引起感染)。培養(yǎng)結(jié)果解釋如下：如果1套或1套以上血培養(yǎng)陽(yáng)性，并且導(dǎo)管片段培養(yǎng)陽(yáng)性（半定量，≥15個(gè)菌落），血培養(yǎng)與導(dǎo)管培養(yǎng)菌種相同，提示為CRBSI。如果1套或1套以上血培養(yǎng)陽(yáng)性，并且導(dǎo)管片段培養(yǎng)陰性，無(wú)法判斷；但是如果血培養(yǎng)分離株為金黃色葡萄球菌或白色念珠菌，并且沒有其它明確的感染源，仍然提示為CRBSI。如果2套血培養(yǎng)陰性，但導(dǎo)管片段培養(yǎng)陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管定植。如果2套血培養(yǎng)和導(dǎo)管片段培養(yǎng)均為陰性，不可能是CRBSI。12.2對(duì)于非隧道式和隧道式中心靜脈導(dǎo)管及靜脈輸液港（VAP）的建議至少采集1套靜脈外周血培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)盡快采集等量的1套導(dǎo)管血培養(yǎng)。12.2.1對(duì)于保留導(dǎo)管的患者，血培養(yǎng)結(jié)果解釋如下：如果2套血培養(yǎng)得到的菌株其鑒定結(jié)果和藥敏譜均相同，并且沒有其它明確感染源，提示CRBSI。如果2套血培養(yǎng)均陽(yáng)性并且分離的菌株相同，導(dǎo)管血陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間比外周血陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間早≥120min，又沒有其它明確感染源，則提示為CRBSI。（如果導(dǎo)管血陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間比外周血陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間早＜120min，2套血培養(yǎng)獲得鑒定與藥敏譜相同的分離株，仍有可能為CRBSI）。如果2套血培養(yǎng)陽(yáng)性，導(dǎo)管血中菌量為外周血中菌量的5倍以上，并且沒有其它明確感染源，提示為CRBSI。這種方法要求采用手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如裂解離心法。如果僅僅是導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性，不能判斷為CRBSI，提示導(dǎo)管有細(xì)菌定植或采血過程有污染。如果僅僅是外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，不能確定為CRBSI。但是如果分離到得菌株為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并且沒有其它明確的感染源，也可能為CRBSI。要確定是否為CRBSI需要進(jìn)行導(dǎo)管片段半定量或定量培養(yǎng)，分離到相同菌株，或者另外導(dǎo)管血或外周血分離到相同的菌種，并且沒有其它明確的感染源。如果2套血培養(yǎng)均為陰性，不太可能為CRBSI。如果已經(jīng)決定拔出患者導(dǎo)管，應(yīng)通過2次獨(dú)立的外周靜脈穿刺，采集2套血培養(yǎng)。拔出可疑導(dǎo)管，無(wú)菌操作剪下導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行Maki半定量法培養(yǎng)。12.2.2對(duì)于決定拔出可疑導(dǎo)管的患者，血培養(yǎng)結(jié)果解釋如下：如果1套以上血培養(yǎng)和導(dǎo)管片段培養(yǎng)陽(yáng)性，并且菌種鑒定與藥敏譜相同，則可能為CRBSI。如果1套以上血培養(yǎng)陽(yáng)性且導(dǎo)管片段培養(yǎng)陰性，若血培養(yǎng)陽(yáng)性株為金黃色葡萄球菌或念珠菌，則有可能為CRBSI。如果需要進(jìn)行確認(rèn)，要求進(jìn)一步采集其它外周血培養(yǎng)，獲得陽(yáng)性且為同一菌種，沒有明確的感染源，即為CRBSI。如果血培養(yǎng)陰性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)陽(yáng)性，提示定植，不是CRBSI。如果外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管片段培養(yǎng)均為陰性，不太可能為CRBSI。13感染性心內(nèi)膜炎大多數(shù)的感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)菌血癥，均為持續(xù)性菌血癥。對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行血培養(yǎng)規(guī)范操作建議包括以下幾點(diǎn)：13.1采集血培養(yǎng)時(shí)機(jī)及數(shù)量13.1.1急性心內(nèi)膜炎：應(yīng)立即采集血培養(yǎng)以避免延誤治療。建議在經(jīng)驗(yàn)用藥前30min內(nèi)做2～3套血培養(yǎng)。13.1.2亞急性心內(nèi)膜炎：建議每隔30min至1h采集1套血培養(yǎng)，進(jìn)行3套血培養(yǎng)。如果24h內(nèi)3套均為陰性，建議加做1套血培養(yǎng)。13.2皮膚消毒對(duì)于可疑感染性心內(nèi)膜炎患者，皮膚的徹底消毒尤為重要。對(duì)于亞急性心內(nèi)膜炎并伴有瓣膜贅生物的患者，主要病原菌為皮膚寄生菌群，如凝固酶陰性葡萄球菌。建議：充分消毒皮膚后，從不同的外周靜脈穿刺點(diǎn)采血，不要從留置導(dǎo)管處做血培養(yǎng)。13.3假陰性引起感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陰性最常見的原因是患者在采血時(shí)使用了抗菌藥物，為了消除藥物的抑制作用，建議使用中和抗菌藥物的血培養(yǎng)瓶。另一個(gè)原因是營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌，如毗鄰顆粒鏈菌、乏氧菌其生長(zhǎng)需要維生素B6或半胱氨酸。如果血培養(yǎng)陽(yáng)性肉湯涂片可見成鏈的革蘭陽(yáng)性球菌，但在胰大豆基礎(chǔ)血平板上不生長(zhǎng)，則提示可能為營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌。13.4孵育時(shí)間目前使用高質(zhì)量的血培養(yǎng)系統(tǒng)，HACEK菌群均可在5d內(nèi)培養(yǎng)陽(yáng)性。建議：如果所有的培養(yǎng)瓶在5d內(nèi)培養(yǎng)均為陰性，而臨床診斷仍然懷疑感染性心內(nèi)膜炎，則應(yīng)該將所有的培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種至不含抗菌藥物的巧克力平皿，5%CO2培養(yǎng)。真菌性感染性心內(nèi)膜炎可以由酵母菌和絲狀真菌引起，推薦使用專用的真菌培養(yǎng)瓶。14血培養(yǎng)不常見病原體的特殊處理流程非苛養(yǎng)菌陽(yáng)性的血培養(yǎng)多數(shù)在孵育24～36h陽(yáng)性，而苛養(yǎng)菌引起的菌血癥一般需要5d以上顯示陽(yáng)性。有些微生物更適合用免疫學(xué)或分子技術(shù)檢測(cè)，例如軍團(tuán)菌、巴爾通體和支原體。有些微生物常規(guī)不能培養(yǎng)出來(lái)，如考克斯體、立克次體和衣原體等。血培養(yǎng)陽(yáng)性但涂片革蘭染色不能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，常常是由于形態(tài)不典型或太小（如營(yíng)養(yǎng)缺陷細(xì)菌形態(tài)不典型，弗朗西斯菌的菌體很小），支原體不能用革蘭染色識(shí)別，吖啶橙染色可以發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌。營(yíng)養(yǎng)缺陷細(xì)菌和顆粒鏈菌：自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)孵育2d可以檢出。次代培養(yǎng)時(shí)，要求培養(yǎng)基中補(bǔ)充吡哆醛或半胱氨酸，或者同時(shí)接種葡萄球菌使得苛養(yǎng)菌可在葡萄球菌周圍呈衛(wèi)星狀生長(zhǎng)，或采用營(yíng)養(yǎng)豐富的巧克力培養(yǎng)基和厭氧血瓊脂。在大豆胰蛋白胨瓊脂平板上不生長(zhǎng)。巴爾通體：可以通過血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，但是陽(yáng)性率低。巴爾通體菌血癥具有持續(xù)性和復(fù)發(fā)性，血清學(xué)診斷價(jià)值較高。PCR可以直接檢測(cè)標(biāo)