產科血栓性疾病的預防診斷和治療產科血栓性疾病和預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）是妊娠期嚴重并發癥之一，肺栓塞常在幾分鐘內致死。圍產期比非妊娠期期婦女動脈和靜脈血栓的風險增加，妊娠期晚期高于早中期，產后靜脈血栓風險更高，特別產后1周。措施：鼓勵長期臥床保胎孕婦適當活動，術中、術后止血藥物控制使用。產科醫師目標：預防發生，迅速識別、正確處理急性血栓栓塞產科血栓性疾病的預防診斷和治療具有以下特征的孕婦建議篩查易栓癥有兩次以上流產，沒有或僅有一個活嬰。無明原因的中或孕晚期的胎死宮內。孕34周前發生的重度子癇前期。在中孕晚期或晚孕早期發生的無法解釋的嚴重的胎兒生長受限非創傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性缺血發作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發性嚴重血栓栓塞史一級親屬患有ATⅢ(血漿抗凝血酶)關聯妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血傾向，影響凝血功能，可進一步研究？無法解釋的自身免疫性血小板減少一般情況下，易栓癥檢查陽性婦女，如果沒有不良孕產史、血栓形成史或無早發的嚴重血栓家族史，則無需治療，且妊娠結局良好。產科血栓性疾病的預防診斷和治療圍產期VTE高危因素

年齡＞35歲入院加測凝血五項及D-二聚體，高于參考值？產次＞4次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內科病腎病綜合征心臟病妊娠或產褥期手術，剖宮產、產后絕育術妊娠劇吐脫水卵巢過度刺激綜合征（多發生上肢或頸部）嚴重感染腎盂腎炎制動（臥床＞4天）臥床休息的早產及胎膜早破患者、宮頸環扎子癇前期產科血栓性疾病的預防診斷和治療圍產期VTE高危因素

年齡＞35歲入院加測凝血五項及D-二聚體，高于參考值？產次＞4次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內科病腎病綜合征心臟病妊娠或產褥期手術，剖宮產、產后絕育術妊娠劇吐脫水卵巢過度刺激綜合征（多發生上肢或頸部）嚴重感染腎盂腎炎制動（臥床＞4天）臥床休息的早產及胎膜早破患者、宮頸環扎子癇前期產科血栓性疾病的預防診斷和治療圍產期VTE高危因素產后失血、輸血、產后雌激素退奶、產后應用止血藥物產后活動少長途旅行，長時間乘坐飛機或汽車產程延長、手術器械助產肥胖孕前或早孕BMI＞30輔助生殖技術（雌激素腹水進入胸導管活化凝血系統，降低血栓調節素活性，影響內皮細胞的抗血栓能力）產科血栓性疾病的預防診斷和治療深靜脈血栓（DVT）的臨床表現肢端疼痛或腫脹出現在80%的妊娠相關的深靜脈血栓，輕者僅感局部沉重，站立、行走時加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39℃，可有輕度心動過速或疲倦不適等癥狀。但半數以上患者無明顯癥狀、體征（隱匿性，提高對該病認識）壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，下肢應查小腿肌肉、腘窩、內收肌管肌腹股溝下方股靜脈腓腸肌牽拉試驗（Homans征）將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。淺靜脈充盈、怒張產科血栓性疾病的預防診斷和治療DVT體征腫脹

單純肉眼觀察是不可靠的。下肢周徑測量將雙下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處周長（髕骨上下緣為定點），測量數值健側和患側對照。相差2cm。壓痛-靜脈血栓部位常有壓痛。下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。腓腸肌牽拉實驗（Homans征）——將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛——淺靜脈充盈怒張產科血栓性疾病的預防診斷和治療DVT實驗室檢查血常規無菌性炎癥凝血功能肝腎功能血脂、動脈血氣分析D-二聚體（＜500μg/L可排除診斷）

與纖溶有關產科血栓性疾病的預防診斷和治療加壓超聲成像和彩色多普勒血管超聲最常用的方法，高敏感性和高特異性的方法，最初檢查是近端靜脈的壓迫超聲。當檢查陰性且不懷疑髂靜脈血栓時，壓迫超聲可在三天重復當檢查結果陽性或模棱兩可且懷疑髂靜脈血栓形成時，應行磁共振X線靜脈造影、CT靜脈造影、MR靜脈造影注意：淺表靜脈血栓可能B超是陰性，臨床癥狀更加重要，觸痛、紅斑、淺表靜脈先慣性堅硬條索。不建議預防性抗凝治療。

位于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處的血栓患者，因累計深靜脈和造成血栓風險應進行治療。產科血栓性疾病的預防診斷和治療臥床休息和抬高患肢1.急性深靜脈血栓患者需臥床休息1~2周，使血栓僅粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。2.患肢抬高需高于心臟水平，離床20~30cm，膝關節安置于稍屈曲位。3.如抬高適宜，就不需彈力繃帶或穿彈力襪。避免用力排便，以防血栓脫落致肺栓塞開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發展。抗凝治療祛聚治療（低分子右旋糖酐、復方丹參、阿司匹林、潘生丁）溶栓療法

安全有限介入治療手術治療（放置濾網）DVT的治療產科血栓性疾病的預防診斷和治療藥物治療DVT肝素防止血栓進行性增加，APTT時間是正常的2~3倍，可以減少凝血因子耗竭。華法林孕前停用（防止引起流產、致畸），肝素替代。可皮下注射低分子肝素鈉q4h，可重復使用4次孕婦出現DIC、羊水栓塞等凝血功能障礙時，也可使用低分子肝素鈉產科血栓性疾病的預防診斷和治療肺栓塞的臨床表現70-95%肺栓塞的栓子來自下肢深靜脈血栓近40%的有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞來自盆腔深靜脈的婦女常無癥狀，直至肺栓塞癥狀的發生少數栓子來自右心或其他部位。產科血栓性疾病的預防診斷和治療肺栓塞臨床表現小的栓塞可無癥狀，血栓漸進增大，可出現漸進性呼吸困難，胸片可無異常。中等栓塞可發生胸部不適，氣短、呼吸困難、焦慮不安，查體可見呼吸增快，心率快，紫紺，胸片可以是正常的。大的肺栓塞突然呼吸困難，煩躁不安、暈厥、急性右心衰癥狀，心臟有心動過速，心電圖提示電軸右偏，右束支傳導阻滯，血氣分析：Pao2及Paco2均低，胸片提示有充血性肺不張或肺梗阻，多在栓塞12-36小時出現，僅有20%可見胸片的改變。產科血栓性疾病的預防診斷和治療肺栓塞的臨床表現呼吸過快89%氣短81%胸痛72%不安59%咳嗽54%心動過速43%咳血34%典型肺栓塞不多，提高肺栓塞的認識，要想到，心電圖和肺部X線改變一過性的。僅有一兩個癥狀提示，突發原因不明顯的氣短，特別勞力性呼吸困難，當一側肢體腫脹、疼痛更需考慮肺栓塞的可能。不能解釋的休克，早期識別，一般處理相對滯后。產科血栓性疾病的預防診斷和治療輔助檢查血氣分析：重要篩選辦法。心電圖：心動過速，不完全或完全性右束支傳導阻滯。肺通氣-灌注掃描，有效性高床邊心臟超聲：肺動脈高壓-右心增大D-二聚體：血清纖維蛋白降解產物，敏感性92-100%，特異性不高40-100%，有假陽性（外科手術、創傷、腎臟疾病、腫瘤、心梗、感染及其他激活凝血-纖溶系統疾病）陰性可除外活動性的血栓栓塞性疾病，＜500ng/L可排除。陰性意義較大。產科血栓性疾病的預防診斷和治療肺栓塞的對癥治療面罩給氧，氧濃度維持70-100mmHg為宜抗休克止痛嗎啡5-10皮下注射，或鹽酸哌替啶50-100mg肌肉注射。解痙：阿托品0.5-1mg，或654-210-20mg肌肉注射，必要時1-4h治療心力衰竭：西地蘭0.2mg加入50%Gs40ml靜脈注射，必要時4-6h重復用藥。治療支氣管痙攣：氨茶堿0.25g加入50%Gs40ml靜脈注射，必要時可用地塞米松10mg靜脈用藥。控制心律失常：快速室上性心律失常，可用利多卡因50-100mg靜脈注射，繼以1-2mg/min靜脈滴注，快速房性心律失常西地蘭0.2-0.4加入50%20-40ml靜脈注射。產科血栓性疾病的預防診斷和治療產科預防做好充分的術前準備：詳細了解有無上述高危因素，了解凝血功能、血脂、血糖、血壓，補充血容量糾正不利因素，減低發生可能性。術中注意：避免下肢受壓，手術操作準確仔細，盡量減輕組織損傷和對盆腔血管刺激，術后注意調整水電解質的平衡，及時糾正脫水，避免使用不必要的止血藥。術后注意：鼓勵患者翻身，屈伸膝、踝、趾關節，早下床活動，避免長時間半臥位，多飲水，按摩比目魚肌及腓腸肌，增加下肢血液回流，應用間歇性序貫充氣泵。產科血栓性疾病的預防診斷和治療重癥產婦——休克休克概念1.感染、創傷、燒傷、過敏等2.有效循環血容量減少3.組織灌注不足4.細胞代謝紊亂和功能受損注意：血壓下降不是診斷休克的必要條件，早期機體代償，血壓正常，是一個漸進過程，可根據皮膚溫度、尿量、心率、意識狀態、呼吸綜合判斷。結合脈壓差、動脈血乳酸測定（2.28mmol/L灌注不足，值越高預后越差）6h血乳酸清除率＞38.1%，生存率高。產科血栓性疾病的預防診斷和治療休克治療A緊急救治，去除休克原因B維持有效循環液體復蘇，注意輸注速度、出入量管理。

(乳酸林格氏液等平衡鹽溶液首選，白蛋白與平衡鹽溶液對預后無差異，羥乙基淀粉不降低病死率且增加急性腎損傷AKI發生)針對產科出血每30-60分鐘評估血常規、凝血功能、生化1.出血量小于1500m，血漿：紅細胞比例1:22.出血＞2000ml，血漿：紅細胞比例1:1一般4u紅細胞+4u血漿+一個治療量冷沉淀10u，準備血小板3.纖維蛋白原Fib＜1.5g/L補充冷沉淀/纖維蛋白原（Fib＜2g/L對產后出血陽性預測價值100%）4.維持血小板≥50*109/L，持續出血維持血小板≥100*109/L5.大量輸注含有枸櫞酸抗凝的血制品，消耗部分鈣離子，建議10mg/1000ml血制品產科血栓性疾病的預防診斷和治療休克的治療經液體復蘇，平均動脈壓小于65mmHg，出現威脅生命低血壓時，應用血管活性藥物，維持重要臟器的灌注。去甲腎上腺素：大血管應用，避免末端小血管壞死多巴胺：小劑量使用保護腎臟功能受到挑戰？難以優