圍手術期抗栓治療1整理ppt流行病學西方國家：急性肺栓塞是圍手術期和產褥期患者的首位死因，也是院內非預期死亡的最常見原因之一〔約10％〕。美國：VTE年發病例數約63萬，其中DVT占70％，PTE〔伴或不伴DVT〕占30％；PTE為心血管病第三位死因，病死率僅次于冠心病和卒中。歐洲：每年VTE病例約150萬，其中PTE為43萬。2整理ppt90%PTE患者血栓來自下肢靜脈80%PTE患者起病時無臨床病癥2/3PTE患者死亡在2小時內發生寂靜的“殺手〞肺栓塞3整理ppt血栓形成的本質維護脈管系統結構的完整4整理ppt血栓形成的主要參與者5整理ppt正常內皮細胞有強烈抑血栓作用6整理ppt內皮損傷是血栓形成的根底內皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集7整理ppt動脈血栓形成高壓力、高流速，高度依賴血小板動脈

TMPGI2預防和治療動脈系統血栓抗血小板+抗凝治療8整理ppt靜脈血栓形成

低壓力、低流速對血小板依賴程度很低靜脈

TMPGI2預防和治療靜脈系統血栓抗凝治療為主9整理ppt

血栓的類型動脈系統血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內附壁血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間高危患者抗凝治療為主，低危患者抗血小板治療靜脈系統血栓形成對血小板依賴較低抗凝治療為主10整理ppt血管壁損傷高凝狀態VIRCHOW三角血流淤滯靜脈血栓形成

〔19世紀德國病理學家VIRCHOW提出血栓形成三大原因〕

11整理ppt深靜脈血栓形成常見原因與VIRCHOW三角有關的臨床因素臥床產后妊娠期肥胖手術后血流淤滯感染創傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術后階段高凝狀態遺傳性抗凝血蛋白缺陷酸中毒敗血癥外科手術燒傷創傷血管壁損傷嚴重缺氧糖尿病血液疾病12整理ppt血液高凝因素遺傳性的高凝狀態抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血酶基因突變〔2021A〕纖維蛋白溶酶原缺乏血纖維蛋白原異常獲得性高凝狀態的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質機能亢進病炎性腸病13整理ppt血管壁損傷血流淤滯高凝狀態髖關節置換術等外科手術同時影響Virchow三角的三個方面14整理ppt未采取預防措施情況下，外科及內科患者中深靜脈血栓〔DVT〕的發生率患者組別研究數患者人數DVT發生率%95%CI卒中擇期髖關節置換術多發性創傷全膝關節置換術髖骨骨折脊髓損傷恥骨后前列腺根治術經尿道前列腺根治術ICU患者普外科神經外科婦科手術惡性腫瘤心梗腹部血管外科外周血管重建單發下肢損傷婦科手術良性疾病擇期脊髓手術普通內科燒傷科老年科膝關節鏡檢查9174715983354544636428317395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851%~61%48%~54%39%~47%42%~51%40%~47%31%~39%27%~37%5%~15%19%~32%24%~26%17%~27%17%~26%16%~28%15%~25%9%~23%15%~20%11%~17%10%~22%10%~14%8.6%~16%5%~15%6%~10%15整理ppt靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內的緩慢湍流誘導血液淤滯、促進凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。3.16整理ppt下肢深靜脈血栓臨床表現患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有病癥DVT17整理ppt上肢DVT臨床表現疼痛：范圍與受累血管有關。

腋靜脈：患側上肢前臂和手；腋-鎖骨下靜脈:患側上肢、肩和前胸壁。腫脹：發紺：伴患肢淺靜脈擴張。18整理ppt下腔靜脈或上腔靜脈血栓形成下腔靜脈血栓形成

對稱性水腫和軀干淺靜脈擴張。上腔靜脈血栓形成

雙上肢靜脈回流障礙表現＋頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴張。19整理ppt靜脈血栓形成最嚴重臨床后果：血栓脫落深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞(PE)靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.20整理ppt肺栓塞〔PTE)的發生?2003IconLearningSystems21整理ppt靜脈血栓栓塞癥(VTE)

靜脈血栓栓塞癥=肺血栓栓塞癥+深靜脈血栓形成(VTE)(PTE)(DVT)——同一疾病,不同發病部位,不同階段的不同表現

——欲防PTE，必防DVT

22整理pptPTE臨床表現表現多樣(病癥輕重不一)，無特異性呼吸困難〔88.6%〕：最常見，活動后明顯。胸痛：胸膜炎性胸痛〔45.2%〕心絞痛樣疼痛〔30%〕咳嗽〔56.2％〕咯血〔26％〕：提示肺梗死〔和充血性肺不張〕心悸〔32.9％〕暈厥〔13%〕：常見于急性大面積PTE和次大面積PTE煩躁不安、驚恐、瀕死感〔15.3％〕※傳統“三聯征〞〔呼吸困難、胸痛、咯血〕缺乏20％。注：516例國人急性PTE分析23整理pptPTE臨床表現體征：呼吸急促〔70％〕心動過速〔30%～40％〕血壓變化，重者可出現血壓下降、休克頸靜脈充盈或異常搏動〔12～20.3%〕細濕羅音〔18%～51%〕、哮鳴音〔5～8.5%〕、呼吸音減低紫紺(34.5%)三尖瓣區收縮期雜音〔41.9%〕發熱〔43％〕：如高熱，應警惕感染或血栓性靜脈炎。胸腔積液的相應體征〔24%～30%〕注：516例國人急性PTE分析24整理ppt急性PTE的臨床類型大面積PTE〔massivePTE〕發生率5％，臨床以休克和低血壓〔SBP＜90mmHg或較患者血壓根底值下降≥40mmHg，持續時間＞15min〕為主，或表現心跳呼吸驟停。住院病死率30％。次大面積PTE〔submassivePTE〕發生率30％，不符合大面積肺栓塞的診斷標準，但超聲心動圖有右心室功能障礙表現〔右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6〕或右室橫徑/左室橫徑＞1.0；或臨床出現右心功能不全表現。住院病死率5％-10％非大面積PTE〔non-massivePTE〕發生率65％，不符合以上情況者為非大面積肺栓塞。住院病死率<4％

25整理ppt何種情況應警惕PTE當患者出現突發原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、低血壓/休克、心臟驟停時，如同時存在以下一種情況應考慮急性PTE可能：〔1〕雙側下肢不對稱性腫脹；〔2〕患者有發生VTE的危險因素；〔3〕病癥與心肺體征不相稱或難以用心肺根底疾病解釋；〔4〕在創傷、圍手術期或較長期制動后下地活動時發生；〔5〕突創造顯的呼吸困難，但患者可平臥；〔6〕急性右心室負荷增加的臨床表現；〔7〕心電圖提示明顯右心室負荷過重表現，既往無慢性肺部疾病史；〔8〕超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負荷增加表現26整理pptDVT特異性檢查1.深靜脈多普勒超聲〔DVUS)：初篩2.下肢深靜脈核素顯像〔RDV)3.CT靜脈造影〔CTV〕4.磁共振靜脈造影〔MRV)5.肢體阻抗容積圖〔IPG)6.X線靜脈造影〔CV)“金標準〞，適用于無創檢查不能明確診斷者27整理pptPTE特異性檢查1.螺旋CT肺動脈造影〔CTPA〕2.核素肺通氣/灌注顯像〔V/Q)3.磁共振肺動脈造影〔MRPA)4.肺動脈造影〔PAA)28整理pptPTE輔助檢查一.血漿D-二聚體(D-Dimer〕二.動脈血氣分析(ABG)三.心電圖〔ECG)四.胸片〔CXR)五.超聲心動圖〔UCG)29整理ppt國內VTE的實際情況高發病率高病死率:及時診治與否結局根本不同“多發而少見〞:高漏診率,高誤診率使然漏誤診率幾達九成首診漏診或誤診后,屢次復診仍誤診不標準診治現象依然存在:抗凝缺乏,溶栓過濫雖然較前已有明顯改觀未能積極開展預防30整理ppt肺血栓栓塞癥

——已經構成醫生執業中的重大風險猝死的重要原因猝死患者，假設經尸檢鑒定為肺栓塞過去：“呼氣〔舒氣〕〞——偶發，難以防止現在：“吸氣〔倒吸涼氣〕〞——漏診誤診，誤人性命越來越成為醫療糾紛的重要原因——防治VTE具有主動與被動〔救人與防身〕雙重意義31整理ppt對每位患者應進行VTE危險因素評價高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內膜損傷臥床,旅行,手術,心力衰竭等手術,腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創傷,手術,既往DVT等32整理ppt2分年齡60-74歲大手術（＞60min）關節鏡手術；腹腔鏡手術；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術〔持續2-3h〕既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導的血小板減少癥5分擇期下肢大關節成形術；髖部、骨盆或下肢骨折〔<1月〕中風〔<1月〕多處創傷〔<1月〕急性脊髓損傷〔癱瘓〕〔<1月〕大手術〔持續3h以上〕注：在手術類型中〔黃色〕僅選其中一種。1分年齡41-59歲小手術既往大手術史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖〔BMI＞30kg/m2〕急性心肌梗死〔<1月〕充血性心力衰竭〔<1月〕膿毒血癥重癥肺炎〔<1月〕肺功能異常〔COPD〕內科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史〔<1月〕口服避孕藥或激素替代懷孕或產后〔<1月〕病理產科〔死胎、反復自發性流產、早產、妊高癥、胎兒發育緩慢〕VTE危險因素評估33整理pptVTE風險預警評估評分

風險分級

DVT發生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率34整理ppt

藥物治療抗凝治療溶拴治療物理治療間歇氣泵壓迫IPC梯度壓力襪GEC主要防治措施35整理ppt常用抗凝藥物抗凝特性靜脈藥物普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：抗Xa大于IIa活性戊糖：只有抗Xa活性水蛭素類：只有抗IIa活性口服藥物華發林

抑制IIVIIIXX因子生成利伐沙班

只有抗Xa活性達比加群只有抗IIa活性36整理ppt對于近端DVT，特別是出血危險性低的股靜脈血栓患者，應該考慮采用導管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠端DVT發生血栓后綜合征的危險性更高(B級),應該防止采用全身溶栓治療.對于大面積PE和血壓過低的患者，應該采用經外周靜脈插管的靜脈內溶栓治療.對于無論是否存在血流動力學損害的PE患者來說，一旦超聲檢查證實存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法(FDAtPA100mg/2h)(B級).溶栓治療37整理ppt機械性預防(GEC&IPC)間歇充氣壓力泵(IPC)DVT減少69%梯度壓力襪(GEC)DVT減少50-60%38整理ppt物理預防措施適應證：高出血風險患者預防血栓；藥物抗凝根底上的輔助預防措施。禁忌證：充血性心衰、肺水腫或下肢嚴重水腫；急性下肢近端DVT、血栓性靜脈炎或PTE。39整理pptVTE的其他治療方式-靜脈取栓術40整理ppt手術取栓的適應癥

一般情況良好，預期壽命長，對運動能力期望高的患者嚴重腫脹，甚至出現股青腫和股白腫得患者，如果不積