教案膽囊結(jié)石

教案：膽囊結(jié)石一、教學(xué)目的與要求目的：1.了解膽道的解剖生理，膽道蛔蟲的臨床表現(xiàn)。2.掌握膽石癥的診斷、鑒別診斷、治療原則，膽道感染的診斷和治療方法，以及重癥膽管炎的搶救和治療原則。3.熟悉膽道疾病檢查方法，了解膽管癌的臨床表現(xiàn)。要求：1.理解梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。2.掌握膽石癥的診斷、鑒別診斷、治療原則。3.熟悉急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。二、教學(xué)內(nèi)容膽道系統(tǒng)的解剖膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽道兩部分。1.肝內(nèi)膽道解剖：毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內(nèi)左、右膽管。2.肝外膽道解剖：左、右肝管和肝總管。肝總管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長2-4cm，直徑0.4-0.6cm，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。膽囊呈梨形，為囊性器官，壁薄，位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，標(biāo)志著肝正中裂的位置，既左右半肝的分界線。長8-12cm，直徑3-5cm，容積40-60ml，分為膽囊底、膽囊體和膽囊頸三部分。頸部與膽囊管處呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋。此處易結(jié)石嵌頓引起梗阻和急性膽囊炎。膽囊管由膽囊頸部延伸而成，長約2-3cm，直徑0.3cm，粘膜成螺旋狀皺襞，稱為Heister瓣。膽囊三角由膽囊管、肝總管和肝下緣所構(gòu)成，內(nèi)有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和副右肝管通過，手術(shù)易損傷。膽總管由膽囊管和肝總管匯合而成，長約7-9cm，直徑0.6-0.8cm。分為四段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段。膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的生成、分泌和代謝。膽汁的分泌、成分和功能：每日約800ml，其中97%為水，有機(jī)成分為膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂等。主要生理功能：①中和部分胃酸②乳化脂肪③抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成④刺激腸蠕動(dòng)。膽汁分泌的調(diào)節(jié)：受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。膽汁的代謝主要包括膽固醇、膽汁酸、膽色素和磷脂酰膽堿。這些成分的代謝和含量變化對(duì)于膽石的形成具有重要意義。膽固醇溶解在膽汁酸和卵磷脂的微膠粒中，它們的最高溶解度可用等邊三角形表示。在ABC曲線內(nèi)，它們處于溶解狀態(tài)；而在ABC曲線以外，則處于過飽和狀態(tài)并會(huì)析出結(jié)晶，形成致石性膽汁。膽管的生理功能是排出膽汁，而膽囊則主要起到濃縮和儲(chǔ)備膽汁的作用。膽囊可以將600-800ml的膽汁濃縮5-10倍后儲(chǔ)存。當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時(shí)，膽囊平滑肌會(huì)收縮，Oddi擴(kuò)約肌則會(huì)松弛，從而使膽汁進(jìn)入十二指腸。這個(gè)過程還受交感神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)。此外，膽囊每天還會(huì)分泌20ml的黏液物質(zhì)。B超是一種無創(chuàng)、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，是膽道疾病的首選檢查方法。它能夠準(zhǔn)確診斷2mm以上的膽囊結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上；對(duì)于肝外膽管結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%。此外，B超還可以在90%以上的準(zhǔn)確率下定位和定性梗阻性黃疸。放射學(xué)檢查包括腹部平片、口服膽囊造影、靜脈膽道造影、PTC、PTCD、ERCP、CT、MRI和MRCP等方法。其中，MRCP可以清晰地顯示胰膽管的形態(tài)，準(zhǔn)確判斷梗阻性黃疸的病變部位和范圍，優(yōu)于PTC和ERCP。膽石病是指膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石的疾病。它是膽道系統(tǒng)的常見病，發(fā)病率逐年增高，尤其是隨著年齡的增長而逐年增高。膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高，比例已經(jīng)從20年前的1.5：1上升至7.36：1.膽固醇結(jié)石的發(fā)病率高于膽色素結(jié)石。膽石的分類包括膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。其中，膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，占全部結(jié)石的50%。膽管結(jié)石則多為膽色素結(jié)石，占全部結(jié)石的75%。混合性結(jié)石則包括膽紅素、膽固醇和鈣鹽，其中60%在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。肝外膽管結(jié)石通常是由膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石組成，其中一部分是自膽囊降至膽管內(nèi)的膽固醇結(jié)石。這種結(jié)石占全部結(jié)石的20％－30％。肝內(nèi)膽管結(jié)石也多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石，占全部結(jié)石的20％－30％。膽囊結(jié)石的發(fā)病情況主要是40—50歲高發(fā)，多見女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多發(fā)。高膽固醇飲食地區(qū)的人也容易患上這種病。病因尚不明確，但多種綜合因素的作用導(dǎo)致了這種疾病，與脂類代謝、膽汁成核時(shí)間、膽囊收縮功能和細(xì)菌感染等有關(guān)。約30%的人終身都沒有癥狀，只是在體檢時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)。膽囊結(jié)石的癥狀包括胃腸道癥狀，如右上腹或上腹部不適、飽脹、噯氣、呃逆等“胃炎癥狀”；膽絞痛，即進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹或上腹劍下絞痛，呈陣發(fā)性加劇，并向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。有時(shí)會(huì)在夜間發(fā)作。Mirizzi綜合征是由于膽囊管或膽囊頸部較大的結(jié)石持續(xù)嵌鈍和壓迫導(dǎo)致肝總管狹窄、膽囊膽管瘺、反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。而Murphy征是急性膽囊炎的特殊體征。除此之外，還可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻、膽囊癌、膽囊積液“白膽汁”等癥狀。診斷膽囊結(jié)石的方法是通過典型的臨床表現(xiàn)和B超檢查來進(jìn)行治療。膽石容易引起膽囊炎癥甚至癌變，結(jié)石嵌頓可繼發(fā)感染，因此膽囊結(jié)石的治療非常重要。急性膽囊炎是一種膽囊急性化學(xué)性炎癥，病人常常會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)或背部的叩擊痛。我們應(yīng)該注意觀察病人的臨床表現(xiàn)，并及時(shí)向主治醫(yī)生反饋。急性膽囊炎的治療方案包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。對(duì)于癥狀較輕的單純性膽囊炎或病程較久病情無加重者，可以先采用非手術(shù)治療，包括解痙鎮(zhèn)痛、抗生素應(yīng)用、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡及全身支持治療。在非手術(shù)治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如果癥狀和體征加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)首選膽囊切除術(shù)，但對(duì)于病程較久、膽囊周圍水腫粘連嚴(yán)重或病人全身情況差、難以耐受膽囊切除術(shù)的情況，可以選擇膽囊造瘺術(shù)。對(duì)于急性膽囊炎診斷明確者，原則上應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療，尤其是膽囊腫大、張力較高、壓痛明顯有壞疽、穿孔可能者或膽囊已穿孔伴彌漫性腹膜炎者。此外，對(duì)于有慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石病史、曾有急性發(fā)作者、經(jīng)非手術(shù)治療無效、病情加重引起膽管炎或胰腺炎者，也應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。因此，我們應(yīng)該注意自己的飲食慣，適度鍛煉，保持健康的生活方式，以預(yù)防急性膽囊炎的發(fā)生。人們應(yīng)該在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。在我去年夏天實(shí)的時(shí)候，我在外科部門看到了一個(gè)老奶奶，她患有膽囊炎，每次我去換她的液體時(shí)，她總是感到疼痛，醫(yī)生不讓她吃東西，但她總是嘴饞。我告訴她，醫(yī)生的建議必須遵守，以便治愈疾病。當(dāng)時(shí)我對(duì)膽囊炎并不太了解，但我知道我們科室住院的患者有很多都是因?yàn)檫@個(gè)病。現(xiàn)在，讓我們來看看急性膽囊炎的診斷檢查。1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增多，可能會(huì)有輕度血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高及血清膽紅素上升。2.B超檢查是輔助診斷的首選，可以發(fā)現(xiàn)膽囊脹大，膽囊壁增厚，膽汁透聲差，密度不均勻，常常可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，膽囊周圍可能有滲液出現(xiàn)。3.在急性膽囊炎時(shí)，少數(shù)產(chǎn)氣桿菌感染者在腹部X線片上可能會(huì)看到膽囊壁和膽囊腔內(nèi)有氣體存在。不應(yīng)該進(jìn)行口服膽囊造影，以免發(fā)生意外。現(xiàn)在，讓我們看一下護(hù)理診斷。這是護(hù)士的基本技能之一，需要我們