典型事故案例分析烷基化車間2017.06目錄一、安全生產形勢二、典型事故案例分析1二氧化硫中毒事故案例2.烷基化甲醇塔水冷器著火事故分析3.山東石大科技石化有限公司“7?16”著火爆炸事故4.山東濱源化學有限公司“8?31”重大爆炸事故

一、安全生產形勢

6月1日上午，全國“安全生產月”和“安全生產萬里行”活動啟動儀式在重慶市萬盛經開區舉行，按照國務院安委會辦公室安排部署，全國各地將以“全面落實企業安全生產主體責任”為主題，聚焦改革發展、監管執法、事故預防和安全法規知識等內容開展系列宣傳教育活動，推動企業落實安全生產主體責任，在全社會凝聚弘揚安全發展理念、支持安全生產工作的共識，推動防范遏制重特大事故，實現事故總量、死亡人數和重特大事故“三個繼續下降”。全國“安全生產月”活動于2017年6月在各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團、國務院安委會有關成員單位、有關中央企業同時開展。活動期間，全國將組織開展主題宣講進企業、“6?16”企業安全生產主體責任宣傳咨詢日、企業安全風險公告和隱患排查治理、生產安全事故警示教育、新聞發布和專家訪談等5類活動。安監、公安、交通、建設、教育、質檢、民航、煤監等負有安全生產監督管理職責的部門負責人要深入本行業領域、本地區重點企業對口宣講，有關中央企業、省屬企業負責人要面向企業職工深入交流研討

“安全生產萬里行”活動將于6月至11月在全國各地展開。負有安全生產監督管理職責的部門負責人、安全生產專家和媒體記者，深入基層單位和重點企業，開展事故隱患曝光行、試點城市專題行、科技強安專題行、監管監察執法專題行、應急演練專題行等活動。國務院安委會辦公室通知要求，各地區、各有關部門和單位要層層建立活動領導機制和工作協調機制，會同各級宣傳部門協商制定活動宣傳方案，把“安全生產月”和“安全生產萬里行”活動納入全年安全生產重點工作，與業務工作同謀劃、同部署、同檢查、同考核、同落實；同時，要將活動與防范遏制重特大事故、安全監管監察執法工作職責和安全生產領域改革發展結合起來，確保活動取得實效。

二、典型事故案例分析1.二氧化硫中毒事故案例1．事故經過1997年11月5日11時20分，江西某廠氯磺酸分廠硫酸工段在檢修硫酸干燥塔過程中，因指揮協調不當及違章作業，發生一起急性SO2中毒死亡事故。11月5日，因硫酸生產不正常，經分析認為系統有堵塞，討論決定停車檢修。上午8時，分廠副廠長在班前會上布置工作，由硫酸工段長蔡某負責組織干燥塔內分酸管堵漏工作（此前已于4日下午3時開始，對干燥塔用水進行不間斷噴淋沖洗）。會后，蔡某安排副工段長劉某帶操作工彭某做好各項準備工作，準備進干燥塔內堵漏。9時許，分廠安全員通知總廠安環科分管安全員和監測站人員到現場辦理“高處作業票”、“罐內安全作業票”等手續作取樣分析，約9時30分辦理好各種安全作業手續。10時，沖洗停止，蔡某、劉某、彭某拿著堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全帶和一具過濾式防毒面具（配7#濾毒罐），爬上干燥塔后，由劉某從人孔進入塔內堵漏，彭某在塔外平臺上協助并監護。工段長蔡某也在塔上監護。工作中，因安全帽前端帶子丟失，劉某不慎將安全帽掉落到塔內分酸管的下一層（離人孔高度約1.2m），徒手難于撿取。約10時30分左右，堵漏工作完畢，劉某出塔休息。此時，因焙燒爐溫已降至560℃以下，焙燒爐工把蔡某叫到焙燒崗位，要求空燒升溫。蔡叫爐工做了準備，并問劉某、彭某二人（空間對話）搞好了嗎？劉答：“搞好了”。11時45分左右，蔡某指揮爐工啟動風機，空燒升溫。11時左右，仍在干燥平臺上休息的劉某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬進人孔，彭某用小鋼筋彎了一個小鉤遞給劉某勾取安全帽。彭某抓住人孔內壁，感到氣味很重，嗆了一口，立即意識到情況不對，趕緊呼叫“劉某”，沒有聽回聲，向時隱約聽到一聲倒地的聲音，彭某試圖沖進塔內救人，但因SO2氣味很重，無法呼吸，只好向塔下其它人員呼救。待氧氣呼吸器送到，分廠安全員配戴好后進塔將劉某背出，立即在現場對劉某開展“口對口人工呼吸”和“胸外心臟擠壓”搶救，并使用強心和呼吸興奮劑等。但終因毒物濃度過高，中毒時間長，搶救無效死亡。

2．事故原因（1）違章指揮，違章操作。焙燒爐空燒時，大量SO2有毒氣體進入干燥塔內，使原作業環境完全改變。指揮者在人員尚未撤離檢修現場、有害氣體不能嚴密隔絕的情況下，同意并指揮空燒；操作者也在明知已開始空燒的情況下，未重新辦理任何手續，再次進入干燥塔內勾取安全帽，冒險交叉作業，導致急性SO2中毒窒息。嚴重違反了《化工安全生產禁令》、《進入容器、設備的八個必須》，是造成死亡事故發生的直接原因。（2）組織不嚴密，安全管理不到位。分廠領導把此次檢修只看成一般日常小項目檢修來處理，除在晨會上布置工作外，無詳細的全面計劃，未指定項目檢修總指揮和安全負責人，入塔檢修與空燒交叉進行。安全意識淡薄，組織協調不力，是造成事故發生的主要原因。（3）隔離不嚴密。檢修前由于未按規定加裝盲板與焙燒爐安全隔絕，而只是用插板隔離。致SO2氣體從縫隙泄漏入干燥塔內，也是造成事故的主要原因之一。（4）防護不當。據事故發生后采樣分析，干燥塔內SO2含量達13000mg/m3，遠遠超出了過濾式防毒面具的適用范圍，起不到安全防護作用；同時，安全帽平時保管不善，前繩帶丟失，造成工作中安全帽掉落，為事故的發生留下了隱患。3．防范措施SO2屬成酸氧化物，是具有強烈的特殊臭味的刺激性氣體，人若嗅之避之不及。故在硫酸生產、檢修過程中，發生急性SO2中毒死亡事故在國內報道中尚屬罕見。本文所述案例較為典型，教訓極為深刻。筆者認為有以下幾點值得引以為戒：（1）安全意識淡薄。習慣性違章指揮、違章作業。從事故分析中可以看出，本次干燥塔檢修屬違章作業。在焙燒爐未熄爐（壓火保溫）的情況下，未使用盲板進行安全隔絕、僅以插板代替；指揮者在檢修人員未撤離現場，違章指揮交叉作業，致SO2氣體從縫隙中泄漏入干燥塔內。而操作者在明知已開始空燒、塔內作業環境改變的情況下，未按規定要求重新進行安全分析，僅憑經驗和麻痹心理冒險蠻干（據彭某事后證實，他們當時認為勾取安全帽僅需1～2分鐘），但事實上是再次進入干燥塔內勾取安全帽，導致了事故的發生。我們應從本次事故中吸取教訓，從嚴強化安全監督檢查工作，對化工檢修應開展“危險預測”活動。通過識危險物質、危險能量、危險環境、危險作為等在工作中容易發生意外的因素，提前采取有效對策，使預防工作從“出發型”向“發現型”轉變，真正做到防患于未然。（2）安全衛生防護知識匱乏，防護器材使用不當。據事故發生后采樣分析：干燥塔內SO2含量高達13000mg/m3，超過車間空氣中SO2的最高容許濃度（15mg/m3的886倍；超過男性吸入量低中毒濃度（TCLO）4ppm/1分鐘的1137倍；超過人吸入最低致死濃度（LCLO）1000ppm/10分鐘的4.5倍。在如此高濃度的環境中，過濾式防毒面具已根本無法起到防護作用。故劉某第二次進塔后，立即發生閃電性猝死。說明應加強職工安全衛生防護知識和勞動防護器材的選擇、使用方法等方面的專業教育，避免防護不當造成的事故。平時還應加強勞動保護用品、器材的檢查，杜絕安全器材中的不安全因素（3）加大安全投入，配備必要的安全防護器材。為認真吸取血的教訓，應配置氧氣呼吸器和長管式呼吸器。同時，還應加強《化學事故應急援預案》的演練，以備一旦發生事故時能迅速按“預案”開展救援工作。2.烷基化甲醇塔水冷器著火事故分析

1.事故經過烷基化裝置在停車檢修過程中，清理甲醇塔水冷器管束，在封頭拆除及管束沖洗過程中，未出現異常；在進行封頭安裝時，封頭處著火，現場監火人員用滅火器降火撲滅，這次著火事故未造成設備及人員傷害。2、事故原因（1）甲醇塔殼程存在可燃物的情況下未與所連接設備完全隔離并吹掃干凈。（2）施工過程中對設備松動造成的泄漏未及時察覺，采取的預防措施不夠。（3）施工過程中用電動風炮，緊螺栓碰出的火花造成事故的發生。

3、防范措施（1）甲醇塔殼程出入口加盲板與所連接設備完全隔離并吹掃干凈。（2）施工前必須進行氣體分析，合格后方可施工。（3）必須設置專人監護施工作業。（4）在特殊條件下施工，要申請消防車監護。3.山東石大科技石化有限公司“7?16”著火爆炸事故

2015年7月16日7時39分，山東石大科技石化有限公司（以下簡稱“石大科技公司”）液化烴球罐在倒罐作業時發生泄漏著火，引起爆炸，在事故救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經濟損失2812萬元。石大科技公司位于日照市嵐山區虎山鎮西潘村北側沿海路西側，成立于2009年12月18日，為中國石油大學（華東）的校辦企業，是山東石大科技集團公司收購日照源豐瀝青化工有限公司51%的股權之后發起成立的。主要產品有：汽油、柴油、液化石油氣、液化氣、石油焦、道路瀝青、石腦油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。事故現場圖片爆炸現場受損嚴重（一）事故經過石大科技公司申請山東省特檢院日照分院對液化烴球罐區12個球罐進行壓力容器定期檢驗，事故發生前已完成7#罐和9#罐之外的其它10個球罐檢驗。為對7#罐進行檢測，采取經7#球罐底部注水線向罐內注水加壓，同時滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時消防水帶向罐區排水井排水，7#罐內液化石油氣通過罐頂低壓瓦斯放空線導入6#罐的方法，將7#罐內的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業前，311罐區在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關閉狀態，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業過程中，當班人員每小時進行巡檢，最后一次巡檢時間為16日上午7時27分。倒罐作業的同時，兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業。7月16日7時37分38秒，連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發生液化石油氣泄漏，消防水帶在地面上浮起，且越來越高；7時38分24秒，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動；7時39分20秒，發生爆燃；9時16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區域發生爆炸；9時27分15秒，8#罐發生罐體撕裂并爆炸；9時37分56秒，6#罐發生爆炸飛出，現場形成蘑菇云爆炸，并導致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐著火，多罐及罐區上下管線、管廊支架等設備設施不同程度損壞。第一次爆炸發生后，救援指揮部組織人員撤離到安全區域，并制定維持穩定燃燒的救援方案。7月17日7點24分左右，現場救援人員關閉最后一處著火點7#罐頂部磁翻板液面計的母管閥門后，罐區明火全部熄燃。

（二）事故原因1.直接原因。石大科技公司在進行倒罐作業過程中，違規采取注水倒罐置換的方法，且在切水過程中無人現場值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產生的靜電放電或消防水帶劇烈舞動金屬接口及捆綁鐵絲與設備或管道撞擊產生火花引起爆燃。違規倒罐、無人監守是導致本次事故發生的直接原因。由于廠區沒有儀表風，氣動閥臨時改為手動操作并關閉了6#罐的根部手閥，事故發生后儲罐周邊火勢較大，不能進入現場打開根部手閥、緊急切斷閥和注水線氣動閥，無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續排出；罐頂安全閥前后手動閥關閉，瓦斯放空線總管在液化烴罐區界區處加盲板隔離，無法通過火炬系統對液化石油氣進行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用，是導致本次事故后果擴大的主要原因。2.管理原因。

（1）石大科技公司安全生產主體責任不落實。一是嚴重違反石油石化企業“人工切水操作不得離人”的明確規定，切水作業無實時監護，泄漏時未能第一時間發現和處置。二是企業違規將罐區在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。三是沒有制定倒罐操作規程，未對作業過程進行預先危險性分析，沒有安全作業方案，沒有進行風險辨識。四是未按照規定對重大危險源進行管控，球罐區自動化控制設施不完善；緊急切斷閥因工廠停儀表風改為手動失去安全功效。五是100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目，2014年10月取得試生產（使用）方案備案告知書前屬非法生產。六是操作人員無證上崗。七是安全培訓不到位，專業素質低，崗位技能不足。（2）中國石油大學（華東）安全生產責任制落實不力。（3）負有安全生產監管職責的部門履行安全生產監管職責不到位。一是日照市嵐山區安監局貫徹國家安全生產法律法規和上級安排部署不到位。二是日照市嵐山區質監局對企業特種設備的日常監管，特別是對企業停產期間特種設備安全使用及運行情況監管不力。三是日照市嵐山區經信局“管行業必管安全”意識不夠強，履行行業監管責任不力。四是日照市嵐山區化工辦貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必管安全”的要求不到位，履行化工企業安全生產監管責任不力。（視頻）（三）國家層面的應對措施1.國務院安委辦對該起事故掛牌督辦（2）國務院安委辦開展專項安全大檢查（3）下發油氣罐區防火防爆十條規定4.山東濱源化學有限公司“8?31”重大爆炸事故

2015年8月31日23時18分，山東濱源化學有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產2萬噸改性型膠粘新材料聯產項目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經濟損失4326萬元。濱源公司位于山東省東營市利津縣刁口鄉，企業員工210人。公司下設銷售部、生產一部、生產二部、行管部等七個部門和三個直屬辦公室。其中，生產二部下設二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調度辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。（一）事故經過。8月28日，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化機控溫系統不好、冷卻水控制不穩定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運行不穩定停車。8月31日16時38分左右進行第三次投料。投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調大了循環冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，再次進行停車處理，并決定當晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，溫度趨于平穩。為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。