無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)模式圖空氣過濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放1第1頁，共38頁。有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機(jī)器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制2第2頁，共38頁。有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大流量(L/min)低高(40~60)3第3頁，共38頁。有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報(bào)警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有4第4頁，共38頁。無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)

1.

減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）3.

無需用鎮(zhèn)靜劑4.

正常吞咽、進(jìn)食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8.可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)5第5頁，共38頁。NPPV臨床應(yīng)用AECOPD心源性肺水腫免疫功能受損合并呼吸衰竭AECOPD等呼衰撤機(jī)（序貫、拔管后呼衰）支氣管哮喘ALI/ARDS肺炎外科手術(shù)后呼衰拒絕插管者睡眠呼吸暫停綜合征胸部外傷無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)《中華結(jié)核和呼吸雜志2009》6第6頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一)輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg7第7頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化8第8頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸9第9頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡10第10頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）嚴(yán)重的氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）嚴(yán)重肥胖不合作上氣道阻塞11第11頁，共38頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作原則循序漸進(jìn)床旁監(jiān)測(cè)充分交流12第12頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---準(zhǔn)備階段具備的條件:

↓患者的評(píng)估：選擇適應(yīng)癥.禁忌癥

↓

患者教育:必要性；可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的措施；強(qiáng)調(diào)盡可能長(zhǎng)時(shí)間戴呼吸機(jī)

↓

擺好體位:半臥位（30-45°）

↓

選擇合適的呼吸機(jī)、面罩，連接氧氣13第13頁，共38頁。不同的面罩類型14第14頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---連接階段開機(jī)設(shè)置呼吸機(jī)模式S，T,S/TS/T,CPAP等。

初次上機(jī)壓力必須從低水平開始。根據(jù)患者病情；如使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）模式，壓力可從5~8cmH2O開始，如使用壓力支持通氣加呼吸末正壓(S/T)模式，一般初始設(shè)定：吸氣相壓力為8-12cmH2O，呼氣相壓力為4cmH2O，然后根據(jù)患者癥狀和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，逐漸增加上述壓力到合適的治療水平，使患者逐漸接受及配合。↓適應(yīng)性連接（佩戴面罩啟動(dòng)呼吸機(jī)開始通氣利用固定帶固定面罩）15第15頁，共38頁。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機(jī)療效判定（1-4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓┎⒄{(diào)整參數(shù)(低到高，5-20min逐步增加到合適水平)↓制定療程及應(yīng)用時(shí)間:休息1-2小時(shí),主張夜間佩戴↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持↓關(guān)機(jī)（先調(diào)為待機(jī)模式）16第16頁，共38頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的模式CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持續(xù)氣道正壓：自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者BIPAP模式-----自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者T:SIMV模式17第17頁，共38頁。常見縮略語BiPAP雙水平正通氣。基本通氣模式為壓力支持+PEEP，即當(dāng)病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)同步地送出較高的吸氣相正壓（IPAP），幫助病人克服阻力，增大吸入氣量：當(dāng)病人呼氣時(shí)，呼吸機(jī)同步地將壓力降到較低的呼氣相正壓（EPAP），使病人較易呼氣。EPAP呼氣氣道正壓IPAP吸氣氣道正壓RR

呼吸頻率I：E吸呼比MVleak：分鐘漏氣量Trigger：觸發(fā)18第18頁，共38頁。S模式特點(diǎn)1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。19第19頁，共38頁。T模式時(shí)間控制模式，按時(shí)間切換的呼吸模式，是一種設(shè)定呼吸頻率后，呼吸機(jī)按照設(shè)定的壓力、呼吸頻率和吸呼比例（%IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。20第20頁，共38頁。S/T模式：觸發(fā)模式／時(shí)間模式

在此模式下，呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時(shí)將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時(shí)，醫(yī)生要確保一個(gè)最小的備用呼吸頻率時(shí)，采用此種模式。21第21頁，共38頁。CPAP模式

CPAP模式，持續(xù)正壓通氣模式，病人完全自發(fā)呼吸，呼吸機(jī)提供持續(xù)正壓。常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者。22第22頁，共38頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP 范圍:5~25cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹明顯PaCO2↓不適心率減慢心率加快23第23頁，共38頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP

作用:保持呼氣時(shí)肺泡開放,促進(jìn)氧合 范圍:4~25cmH2O初設(shè)4cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2↑

心輸出量降低PaCO2(-)不適感24第24頁，共38頁。療效判定---有效的指標(biāo)呼吸困難減輕呼吸頻率及心率減慢血壓穩(wěn)定輔助呼吸肌動(dòng)用消失或減少可見較明顯胸廓起伏、呼吸音清晰SPO2及血?dú)庵笜?biāo)改善呼氣相完整（波形）25第25頁，共38頁。療效判定---可能無效的指征行無創(chuàng)通氣2h患者呼吸困難癥狀無緩解，血?dú)庵笜?biāo)無改善嚴(yán)重嘔吐及嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖锒?排痰困難不合作低血壓嚴(yán)重心律失常等循環(huán)異常表現(xiàn)26第26頁，共38頁。常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩→調(diào)機(jī)→連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼勸;站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp27第27頁，共38頁。常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。28第28頁，共38頁。常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器29第29頁，共38頁。常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用水膠體敷料可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣30第30頁，共38頁。常見問題及解決方法(五):恐懼詳細(xì)的疾病及呼吸機(jī)相關(guān)健康宣教獲得患者的信任31第31頁，共38頁。常見問題及解決方法(六):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！32第32頁，共38頁。常見問題及解決方法(七):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣33第33頁，共38頁。常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰必要時(shí)采用霧化吸入扣背，指導(dǎo)有效咳嗽34第34頁，共38頁。常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致1.側(cè)臥位睡眠2.應(yīng)用較高的EPAP35第35頁，共38頁。無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù)一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動(dòng)度、輔助呼吸肌動(dòng)用、肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯簆H、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等36第36頁，共38頁