老年癡呆患者腦梗死致妄40例臨床分析

癲癇和傲慢通常出現在老年人身上。很難區分。當老年人受到靈活的虐待時，很難區分，臨床上容易忽視。Inouye認為,譫妄與癡呆具有高度相關性,但人們尚未很好地檢驗其相互關系的本質,雖然兩者因果關系不明確,但對其交互性的研究可使人們產生重要見解。現對40例老年癡呆患者新發生腦梗死所致譫妄進行臨床特征分析,以期在此種模型下對癡呆和譫妄進行探討,提高對這兩種認知功能障礙的診斷、認識水平。1對象和方法1.1精神障礙診斷標準2004年1月～2006年6月順德伍仲珮紀念醫院老年科住院患者,入選標準:①年齡≥60歲癡呆患者;②性別不限;③有或無神經系統陽性體征,但頭顱CT或MRI均證實新發腦梗死;④符合美國精神障礙診斷和統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)及中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)中譫妄診斷標準;⑤臨床療效總評量表(clinicalglobalimpression,CGI)中病情嚴重程度(CGI-S)總分≥4分。排除標準:其他原因或系統疾病引起的譫妄(例如感染、手術等)。入組患者共40例,其中阿爾茨海默病14例,血管性癡呆21例,混合性癡呆5例;男性24例,女性16例;年齡64～94歲,平均(81±7)歲;受教育程度:文盲14例,小學17例,中學9例;新發腦梗死9例,多發腔隙性腦梗死31例;CGI-S為4分(中度)8例,5分(偏重)17例,6分(重度)15例,其中21例完全不能配合MMSE檢查;譫妄持續1～18d,平均(6.0±4.6)d。1.2研究對象及構建能力在譫妄發生及譫妄消失時,利用譫妄量表(DSS)評定譫妄嚴重程度和特征;中文版簡易智能精神狀態檢查表(MMSE)評定智力狀態及認知缺損程度;CGI-S評定病情嚴重程度。DSS內容包括13項:即行為變化出現的速度;病情24小時的波動情況;睡眠-覺醒障礙;幻覺;不適宜的行為;意識水平;精神運動性興奮水平;思維松散、破裂;注意力;語言的清晰度;對環境的錯覺;定向力;構建能力;鐘表繪畫。每項評定值為0～3分,0分表示譫妄的程度最重,3分代表正常。總分值為0～39分。本研究中,由于老年人視力、活動能力受限,刪除構建能力,鐘表繪畫兩項,實際分值為0～33。MMSE評分標準:總分范圍0～30分,時間、地點定向各5分;記憶力3分;注意力和計算力5分;回憶能力3分;命名能力2分;復述能力1分;三步命令3分。本研究中,由于老年人文盲較多,加之視力、活動能力受限,故刪去閱讀能力、書寫能力、結構能力3分,實際分值為0～27分。1.3統計處理spss10.0統計軟件進行一般統計學描述,用(xˉ±s)(xˉ±s)表示各量表評分值。2狂狀況恢復情況譫妄發生時,DSS主要癥狀依次為睡眠-覺醒周期紊亂、行為變化出現的速度、思維障礙、定向力障礙、對環境的錯覺等。譫妄消失時,睡眠-覺醒周期紊亂、行為變化出現的速度兩項恢復最好;定向力障礙、對環境的錯覺兩項恢復最差。見表1。譫妄發生時,MMSE各項目評分得分較低的依次為注意力和計算力、回憶能力、時間定向、三步命令。譫妄消失時以語言能力恢復最好,其中以三步命令改善幅度最大;回憶能力恢復最差,其次為注意力、計算力以及時間定向能力。見表2。3狂與癡狂是狂與自我中心的行為譫妄和癡呆臨床表現有許多重疊,比如注意力、計算力、定向能力、語言功能等,包括一些精神行為癥狀也基本相似。但本組資料結果提示,若癡呆老年人突然出現明顯行為情緒改變,特別是睡眠-覺醒周期紊亂,不能配合進行MMSE測試,或者不能完成三步命令,應高度懷疑譫妄發生。臨床敏銳動態觀察是重要的,若意識障礙消失,仍有環境錯覺,定向力障礙,記憶力、計算力障礙有利于做作出癡呆判定,或者回顧性作出譫妄診斷。幻覺、思維障礙、精神運動性障礙、睡眠-覺醒周期紊亂均在CCMD-3的譫妄診斷癥狀中,但在DSM-Ⅳ中未提及。從本組資料看,在譫妄和癡呆中都可出現,它們是譫妄時的重要內容,但不是特有內容。DSM-Ⅳ對譫妄和癡呆的定義及說明:譫妄是在意識不清條件下的認知改變,這種改變“不能用原先存在的或正在進展的癡呆來解釋”,強調了認知改變的突發性和波動性特點;癡呆有多種認知缺陷,其“認知缺陷不僅發生于譫妄的病程之中”。換言之,譫妄消失認知缺陷亦消失則不是癡呆的特點。顯然,按照DSM-Ⅳ定義有利于譫妄和癡呆重疊時的鑒別。意識障礙是譫妄的基本癥狀,注意力障礙雖然嚴重,應視為伴隨癥狀,因為癡呆也有明顯注意障礙存在。1987年,DSM-Ⅲ-R曾把譫妄的核心癥狀由意識障礙換成了注意力及思維不集中,但1990年代出版的DSM-Ⅳ及ICD-10仍然強調意識障礙的診斷意義。對意識障礙的描述,DSM-Ⅳ是對環境認識清晰度降低,ICD-10和CCMD-3則包括意識障礙的任何類型。本組資料顯示,譫妄消失時仍有輕度環境錯覺存在,與癡呆患者地點定向障礙有關。所以在譫妄合并癡呆的情況下,不能以環境認識清晰度為判斷意識障礙的標準。另外,意識障礙在精神科范疇似乎有一個較細而明確的概念,但與神經科、外科等的描述不盡相同,造成各科