柴松巖三論思想在婦科疾病中的運用

北京中醫院柴松燕教授從事婦科臨床工作60年，在實踐的過程中，他逐漸形成了自己獨特的學術思想，如“四腎最重要”和“二陽病”。其中柴老師的“三論”思想體現在婦科諸多疾病的診治過程,現以習慣性流產的辨治為例介紹如下。1水體與土地“水庫論”中,血海猶如“水庫”,水庫水的多少象征著陰血充足的程度,陰血充足與否取決于五臟六腑的氣血是否旺盛。正如《景岳全書·婦人規》所言:“經本陰血,何臟無之?惟臟腑之血,皆歸沖脈,而沖為五臟六腑之血海?！敝挥信K腑功能正常,經血化生有源,才能“月事以時下”,才能保證經量、經期的正常。子宮及內膜的孕育功能用“土地”來比喻,因二者共有的“蘊育”功能,而子宮或內膜存在的病理狀態,柴老師或比作土地的板結、貧瘠,或喻為雜草叢生、亂石堆積,此時必先“耪地”,后施肥,松軟、肥沃的土地才有利于種子的生根發芽?！胺N子”在婦科指卵泡。肥沃的土地必須有良種才能期獲豐收,種子有良莠之分,卵泡也一樣?？傊?種子需要有肥沃的土地才能生根、發芽、成長,而肥沃的土地源于水庫充足的滋養,三者缺一不可。體現在臨床上,“三論”不是相互獨立的,而是一有機的總體,只是臨證時各有所偏重。2“水庫無水”又遇“鹽堿地”習慣性流產,屬中醫“滑胎”范疇,指墮胎或小產連續發生3次或以上者,其原因主要有兩個方面:一是母體諸多不足,如腎虛、脾腎不足、氣血虛弱等致沖任受損,胎元不固;二是父母先天精氣不足致胎元不健。此類患者,多有病程長、多次宮腔手術史、情緒緊張、焦慮、精神壓力大等特點,腎虛、陰血耗傷雖為其本,但上述因素所致的氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化,更進一步加重胞宮及沖任損傷。習慣性流產常見臨床表現為月經量少、脈弦細或細滑無力,女性激素檢查提示卵巢功能欠佳,B超檢查提示內膜薄或血流欠佳。柴老師形象地將此種病理狀況喻為:“水庫無水”又遇“鹽堿地”。柴老師臨證常分三步:耪地、蓄水、種子。所謂“耪地”,即治療先以疏肝活血化瘀、或理氣化痰除濕,或清熱解毒通絡為主,輔以益腎養血之品;待肝木漸舒、瘀血漸化、濕邪漸消時,再以阿膠(珠)、熟地黃、何首烏、龍眼肉、女貞子、菟絲子等健脾益腎、養血固沖為主以治本,即“蓄水”之意。柴老師臨床常用柴胡、郁金、川楝子、合歡皮、香附、麥芽、枳殼、白梅花等疏肝理氣;茜草、益母草、(炒)蒲黃、月季花、玫瑰花、川芎、桃仁、澤蘭、丹參等活血化瘀;冬瓜皮、浙貝母、車前子、薏苡仁等清熱祛濕。通過“耪地”,有助于盆腔血液的流動、經絡的疏通,從而改善“土質”;“蓄水”的過程即陰血養復過程,柴老師常通過脈象的變化來判斷陰血恢復的程度,如脈見沉細無滑象,為血海受損嚴重,處方以阿膠珠、何首烏、當歸、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、石斛等滋陰養血藥為主進行隨證加減。經過治療,若脈象由沉細逐漸見滑象,為血海漸復,此時可根據患者月經周期的具體情況,酌加活血藥,如桃仁、益母草、丹參、蘇木、茜草等,以期因勢利導,所謂“水滿則溢”?；颊呓浿委?相關理化檢查顯示子宮內膜的厚度改善、血流改善,內分泌檢查女性激素的水平改善等等,從另一角度說明“種子”(卵泡)賴以生長的內外環境得到改善,有助于提高“種子”質量。所有這些,為胚胎的正常發育準備了良好的環境。3腎陰消形療藥趙某,女,33歲,2009年6月23日初診。主訴:不良孕史3次。既往月經規律,月經周期30天,行經期7天,量中等,痛經(±),弱D表型孕婦(G4P0)。2003年藥物流產1次,因流產不全清宮;2004年10月,孕80天,B超未見胎心,胎停育,清宮;2005年11月,孕44天,B超未見胎心,自然流產未清宮;2008年9月孕52天,B超未見胎心,自然流產未清宮。刻下癥:現無明顯不適主訴,末次月經2009年6月22日;末次前月經日期2009年5月25日。舌淡暗,脈弦細滑。輔助檢查:促黃體生成素(LH)3.89U/L;卵泡刺激素(FSH)7.0U/L;雌二醇(E2)0.14nmol/L;催乳素(PRL)17.68ng/ml;雄激素(T)、1.52nmol/L;2009年在北京某醫院查流產相關檢查未見明顯異常;2009年4月15日查凝血酶原活動度117%;活化部分凝血活酶時間(APTT)38.8s;活化部分凝血活酶時間比值(APTT-R)1.41。西醫診斷:習慣性流產;中醫診斷:滑胎,證屬腎虛肝郁。治以補腎疏肝為法。處方:(制)何首烏10g,當歸10g,女貞子15g,月季花6g,車前子10g,金銀花10g,天冬10g,山藥15g,合歡皮10g,菟絲子20g,杜仲10g,白芍10g,川芎5g,月經第5天始服20劑。2009年7月14日二診:前基礎體溫(BBT)不典型雙相,現BBT上升,余無不適主訴,二便調,舌暗,脈細滑。處方:阿膠(珠)12g,女貞子20g,熟地黃10g,龍眼肉12g,地骨皮10g,合歡皮10g,當歸10g,遠志5g,茜草(炭)12g,澤蘭10g,茵陳10g,浮小麥12g,月經第5天始服20劑。2009年11月17日三診:末次月經2009年11月11日;前BBT典型雙相,舌暗淡、苔白,脈細滑有力。處方:枸杞子12g,續斷15g,當歸10g,薏苡仁12g,阿膠(珠)12g,合歡皮10g,百合12g,桃仁10g,三棱10g,車前子10g,月經第5天始服20劑。2010年2月23日四診:停經40天,末次月經2010年1月13日,BBT上升平穩,舌胖暗,脈沉滑。處方:覆盆子15g,蓮須12g,百合12g,枸杞子12g,黃芩(炭)10g,墨旱蓮12g,白術10g,菟絲子20g,山藥12g,苧麻根6g,地骨皮10g,7劑?；颊叩?診后,治療一直宗補腎健脾、清熱安胎,臨床隨證稍有加減,病情平穩,孕70天,BBT平穩,B超示:單活胎。2010年4月10日電話隨訪,已孕3個月余,無不適主訴,胎兒發育正常。2010年10月26日患者電話告知順產一男嬰,母子平安。按:患者有3次不良孕史,身心俱受創。腎主生殖,任主胞胎,屢孕屢墮,責之于腎虛沖任不固,血海不足;而兩次的清宮術,胞宮(子宮內膜)創傷難免;求子不得,心情抑郁,肝木不疏,氣血瘀滯;觀其既往基礎體溫,均無典型雙相。柴老師所謂水庫水源不足、土地貧瘠、種子質量欠佳,此種條件求子,難矣!故囑患者暫且避孕,先蓄水、耪地,通過改善“種子”賴以生長的內外環境,從而改善“種子”的質量。故治療以養血益腎固沖,兼以理氣解郁為法。心理疏導兼之以用藥后,患者脈之弦象已去,提示肝木漸疏,血海漸復,但脈仍細滑,故用阿膠(珠)、熟地黃、龍眼肉加強養血益腎,因陰血漸復,故配合澤蘭、茜草(炭)以養血活血而不留瘀。柴老師認為,水庫漸滿,抓住時機,當泄則泄,開閘放水。二診后繼服該方3個月經周期,BBT均為典型雙相,脈象提示氣血充盛,水庫、土地、種子三者皆備,故囑其試孕。三診時為月經周期第7天,以枸杞子、續斷、當歸、阿膠珠益腎養血,薏苡仁、車前子健脾祛濕且兼有