肺脹

Lung-distention目的和要求1、了解肺脹定義及歷史沿革2、熟悉肺脹的病因病機3、熟悉肺脹的類證鑒別4、熟悉和掌握肺脹的辨證論治5、了解肺脹的演變、預后及預防、調護。重點和難點1、肺脹的定義及主要特征2、肺脹的分期及辨證論治概念☆肺脹是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。☆臨床以喘息（gasp）氣促、咳嗽、咯痰（expectoration）胸部脹滿(thoracicfullness)憋悶如塞，或以唇甲紫暗(darkpurple),心悸(palpitation),浮腫(dropsy)等為主要表現☆病程纏綿，時輕時重，經久難愈；嚴重時可出現昏迷(coma)、痙厥(convulsions)、出血、喘脫(respiratoryfailure)等危證。歷史沿革肺脹源于《內經》，發揮于漢代張仲景，成熟于歷代醫家。《靈樞·脹論》說“肺脹者，虛滿而咳喘”《靈樞·經脈》亦云“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈并治》支飲“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸侯·咳逆短氣候》對肺脹發病機理的闡述“肺虛為微寒所傷，則咳嗽、嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”清代李用粹《證治匯補·咳嗽》認為肺脹“氣散而脹，一補肺，氣逆而脹者，一降氣，當參虛實而施治”現代醫學范圍主要見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、矽肺、肺結核、肺間質纖維化等合并肺氣腫、慢性肺心病、肺性腦病2012年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病。我國對7個地區20245名成年人進行調查，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8．2％。世界銀行，世界衛生組織的資料表明，到2020年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5位，全球死亡原因的第3位。慢阻肺患者每年約發生0．5～3．5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素．也是慢阻肺患者醫療費用居高不下的主要原因。例如，2006年美國AECOPD住院病死率為4．3％，每人每年平均住院費用高達9545美元。國內研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。AECOPD對患者的生活質量、肺功能、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響。因此，AECOPD預防、早期發現和科學治療是臨床上的一項重大和艱巨的任務。證候特征肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉歸而成，喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等，是肺脹的證候特征。病久可見唇甲紫暗、心悸、浮腫等兼感外邪，或調治不當，可見昏迷、抽搐以致喘脫等變證危象。肺脹患者有長期的慢性咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀和肺氣腫體征。病因病機本病的發生特點：多與久病肺虛，痰瘀內留，每因屢感外邪誘使病情發作或加劇。一、病因1、久病肺虛2、屢感外邪3、痰挾血瘀4、過度吸煙、酗酒、縱欲、勞極、憂傷5、年邁體弱、稟賦不足病機示意圖

慢性肺系疾病

肺脾腎三臟虛損屢感外邪吸煙、酗酒、年邁、體虛勞欲過度肺氣壅滯、胸膺脹滿肺氣不能斂降、痰飲內停心脈淤滯、痰瘀內結

咳、痰、喘、脹悸、腫唇甲紫暗昏迷、喘脫

痰濁蒙蔽心竅、陰陽兩虛二、病機1、久病肺虛：久咳、久喘、久哮、肺癆等慢性肺系疾患，遷延失治，痰濁潴留，伏著于肺，肺氣壅塞不暢，肺氣脹滿不能斂降，而成肺脹。2、感受外邪：肺虛衛外不固，六淫之邪每易反復乘虛而襲，誘使本病發作，病情日益加重。3、痰挾血瘀：病久肺氣肺體本臟損傷，內有郁結之痰，復感外邪，肺氣郁閉，血行無力，積而為瘀，致使痰瘀相結于肺，滯留于心脈而成肺脹。4、過度吸煙、酗酒、縱欲、勞極、憂傷：損及肺脾腎心，加之反復感冒而誘發肺脹。5、年邁體弱、稟賦不足也是導致肺脹的病機之一。歸納：1、本病多由慢性肺系疾患反復不愈，復感外邪而成。2、肺脹病理因素為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見同病。3、病位：肺脾腎心，亦可波及腦與肝4、病性：本虛標實，虛實錯雜為本病特點多以標實為急；感邪則偏實，平時偏于本虛。本虛：肺脾腎心俱虛（氣虛、氣陰兩虛，氣虛及陽、陰陽兩虛、無單純陰虛）標實：外邪、痰飲水停，氣滯血瘀5、病理演變（1）本病失治誤治，極易發生變端，如痰蒙神竅，則發生煩躁，嗜睡、昏迷。（2）痰熱內郁，熱動肝風，可見肉瞤、震顫，甚至抽搐。（3）因氣不攝血或熱盛動血，可導致咳吐泡沫血痰，或吐血、便血。（4）血郁于肝，瘀結邪下，可致癥積（5）累及心腎之陽，可致喘脫，甚則陰竭陽亡之候：神昧、汗出、肢冷、脈微欲絕等。6、病機轉化（1）季節性加重寒溫失控或情志因素導致急性發作，出現寒飲束肺，或痰熱壅肺，或心脾腎陽虛；如果治療不當或誤治，再受誘因刺激，輕則在三證間轉化，重則出現痰濁內閉，喘脫危證。（2）季節性緩解或治療及時得力，諸證由重轉輕，由危轉安，由發作轉緩解期轉歸及預后：病程纏綿，難于根治；邪實正虛易生變端診斷1、典型臨床表現：喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部脹滿、憋悶如塞等，以喘、咳、痰、脹為特征。2、病程纏綿，時輕時重，病久可見面色晦暗、唇甲紫紺、脘腹脹滿，肢體浮腫，心悸、甚或喘脫等危象；病重可見昏迷、抽搐或出血等癥。3、有慢性肺系疾患病史及反復發作史。常因外感、過勞、郁怒而誘發。4、臨床體檢可見桶狀胸、肺部哮鳴音或痰鳴音或濕啰音，且心音遙遠，胸部叩診為過清音。5、胸部X線、肺功能、心電圖、超聲心動圖、血氣分析等有助診斷。鑒別診斷

肺脹哮病喘證相同點：咳、痰、喘不同點：哮病：是一種發作性痰鳴氣喘的獨立疾患，常突然發作，迅速緩解，且以夜間發作多見。肺脹為慢性肺系疾患反復發作、遷延不愈發展而來，以喘、咳、痰、脹特征有明顯不同。喘證：是某些急慢性疾病過程中的一個癥狀，經治療可以緩解。肺脹是慢性肺系疾患反復發作而來，喘咳上氣僅是肺脹的一個癥狀之一。喘證日久也可發展為肺脹。聯系：肺脹可以隸屬于喘證范疇，哮與喘病久不愈又可發展成為肺脹。辨證論治一、辨證要點1、辨標本虛實：發作期多標實，緩解期多本虛。標實：痰濁、水飲、氣滯、血瘀錯雜為患早期痰濁為主、反復發作痰瘀并重，后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛標實并重。2、辨臟腑陰陽早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎。后期氣虛及陽，以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。二、治療原則——急則治其標，緩則治其本

根據感邪時偏于標實，平時偏于正虛的不同，分別選用祛邪與扶正的不同治則。標實：外邪、痰濁、水飲、瘀血祛邪宣肺（辛溫、辛涼）降氣化痰（溫化、清化）溫陽利水（通陽、淡滲）活血化瘀甚或開竅、息風、止血等

本虛：（補肺、脾、腎、心氣、陰陽）

1、補養心肺、益腎健脾為主

2、或氣陰兼調、或陰陽兼顧。

3、正氣欲脫時則扶正固脫，救陰回陽。虛實夾雜則扶正祛邪共施三、分證論治1、外寒里飲2、痰濁阻肺3、痰熱郁肺4、痰蒙神竅5、肺腎氣虛6、陽虛水飲分證論治1、外寒里飲癥狀：舌脈治法方藥咳逆喘滿不得臥，舌質黯淡，溫肺散寒、小青龍湯氣短氣急苔白滑，化飲降逆麻黃、桂枝、咯痰白稀量多，脈浮緊、干姜、細辛呈泡沫狀，半夏、甘草胸部脹滿，五味子、白芍口干不欲飲，周身酸楚，惡寒、頭痛、無汗。方解：麻黃、桂枝、干姜、細辛溫肺散寒化飲，半夏、甘草化痰降逆，五味子、白芍散中有收加減：1、咳而上氣，喉中水雞聲，表寒不明顯時可用射干麻黃湯；2、飲欲化熱、煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯解表化飲，兼清郁熱。3、表寒已解，痰濁壅盛明顯可用三子養親湯合葶藶大棗瀉肺湯化痰降氣，瀉肺除壅。4、面色青黯，唇甲青紫，舌質紫暗加桃仁、紅花、丹參、當歸、地龍等活血化瘀藥。2、痰濁阻肺

癥狀舌脈治法方藥胸滿、咳嗽痰多舌質淡胖燥濕化痰三子養親湯痰白泡沫狀、苔薄膩降逆平喘合蘇子降氣湯氣喘怕風易汗、或濁逆蘇子、白芥子、脘腹痞脹、脈細滑萊菔子、前胡、納少、泛惡、便溏半夏、陳皮、倦怠乏力厚樸、當歸、面色紫暗肉桂、甘草、唇甲青紫白術、茯苓方解蘇子、白芥子、萊菔子、前胡化痰降氣平喘；半夏、厚樸、陳皮燥濕化痰、茯苓、甘草健脾益氣；肉桂溫補下元，納氣平喘；當歸既治咳逆上氣，又養血補肝與肉桂共溫補下虛之元，達納氣平喘之功。加減：可加葶藶子滌痰平喘，瘀血明顯加丹參、紅花、地龍、水蛭（桂枝茯苓丸）。痰壅氣喘減輕、倦怠乏力、納差、便溏加黨參、黃芪、砂仁、木香等健脾益氣。怕風多汗合玉屏風散補肺固表。3、痰熱郁肺癥狀舌脈治法方藥咳逆喘息胸滿舌質紅清肺化痰越婢加半夏湯咯痰黃或白舌苔黃膩降逆平喘麻黃、石膏粘稠難咯脈滑數半夏、甘草身熱煩躁、或浮數常加：浙貝母、黃芩目睛脹突、杏仁、蘆根、尿黃、便干、口渴欲飲魚腥草、桑白皮發熱微惡寒天花粉、射干咽癢疼痛，葶藶子身體酸楚、汗出方解：麻黃宣肺平喘；石膏、黃芩、魚腥草、桑白皮、蘆根清泄肺熱；半夏、杏仁、浙貝母化痰降逆；喘息不能平臥加射干、葶藶子瀉肺平喘；腑氣不通、腹滿便秘加大黃、芒硝通腑泄熱。降肺氣；天花粉、麥冬、蘆根生津潤肺。臨床還可用1、桑白皮湯（桑白皮、黃芩、黃連、梔子）2、千金葦莖湯（葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁）。3、葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。四、痰蒙神竅

癥狀舌脈治法方藥咳逆喘促日重，舌質暗紅滌痰開竅滌痰湯合絡痰不爽、粘稠或淡紫，息風安宮牛黃丸。表情淡漠，嗜睡，或紫絳或至寶丹神志恍惚，苔白膩半夏、茯苓、甚或昏迷或黃膩竹茹、膽南星、譫妄、煩躁不安脈細滑數橘紅、枳實、撮空理線，石菖蒲、人參或肢體困動，甘草、抽搐，方解：半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹芳香辟穢、清心開竅。加減：1、伴肝風內動、抽搐可用紫雪丹加鉤藤、全蝎、羚羊角；2、若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰3、熱結大腸，腑氣不通者，加大黃、風化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。4、熱傷血絡，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；五、肺腎氣虛

癥狀舌脈治法方藥呼吸淺短難續舌淡或黯紫補肺納腎補虛湯合參蛤散。胸滿短氣苔白潤降氣平喘黃芪、茯苓、甚則張口抬肩脈沉細無力五味子、甘草倚息不能平臥干姜、半夏咳嗽，痰如白沫厚樸、陳皮咯吐不利，心慌人參、蛤蚧形寒汗出、面色晦暗腰膝酸軟、小便清長咳則尿出方解：

人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。加減：1、可加桃仁、丹參、當歸、水蛭、地龍活血化瘀。2、喘逆甚加靈磁石、紫石英、龍齒納氣歸元。3、怕冷，舌質淡加桂枝、細辛、制附子溫陽散寒。4、心悸、脈結代可合用炙甘草湯補心氣，溫陽復脈；5、面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。另參附、生脈注射液也可酌情選用。六、陽虛水泛

癥狀舌脈治法方藥喘咳不能平臥，舌胖質黯，溫腎健脾真武湯合五苓散咯痰清稀苔白滑，化飲利水附子、桂枝、白術胸滿氣憋脈沉虛數茯苓、豬苓、澤瀉面浮，下肢腫，或結代。生姜、白芍甚或一身悉腫，或腹滿有水，尿少，心悸，怕冷，面唇青紫，方解：附子、桂枝、生姜溫腎通陽，化氣行水；白術、茯苓、豬苓、澤瀉